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精神疾病的治疗(一)发表时间:2009-10-31 09:55 发表人:颜文伟 相关疾病:精神分裂症 抑郁症 躁狂抑郁症 强迫症 访问次数:2948次
神经细胞与神经细胞之间,靠神经递质传递信息、进行联系。从目前的科学水平看来,比较肯定的神经递质,主要有多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、5羟色胺(5HT)、乙酰胆碱(ACh)、和组胺(H)等等。不同的神经细胞系统、靠各种不同神经递质传递信息,运营着各种不同的功能。例如,多巴胺神经细胞,靠多巴胺神经递质传递信息;多巴胺的多少、可能与‘精神好坏’、‘清醒和睡眠’、‘饱食感’、‘动作协调’、‘生殖和性功能’有关。病态的多巴胺过多,可能与精神分裂症有关。又如,有的神经细胞靠去甲肾上腺素传递信息;去甲肾上腺素的多少,可能与‘情绪’、‘睡眠和梦’、‘自我控制能力’有关。病态的去甲肾上腺素过少,可能与抑郁症、焦虑症、多动症有关。再如,5羟色胺神经细胞释出的5羟色胺神经递质的多少,可能与‘情绪’、‘睡眠’、‘思考控制能力’有关。病态的5羟色胺过少,可能与抑郁症、焦虑症、强迫症有关。而乙酰胆碱神经细胞所释出的乙酰胆碱多少,可能与‘记忆能力’有关。病态的乙酰胆碱过少,可能与阿尔茨海默病(老年性痴呆)有关。至于组胺,则可能与过敏及嗜睡有关。每一种神经递质还有很多亚型,例如DA有D1、D2...,5HT有5HT1、5HT2...等;各有相应的受体,各司其职。所以,问题并不是前面所讲的那么简单,实际上很多问题、还远未阐明;我只是在这里用最简单的方式让大家知道一个大概。
我们可以把负责信息输出的前一个神经细胞的末梢、比作‘邮局’,由它派出‘邮递员’(神经递质),跨过细胞之间的间隙,把信息送到下一个神经细胞膜上的‘信箱’(受体)。信息就这样地从一个神经细胞到另一个神经细胞,不断地传递下去;神经系统就可以正常地从事各种精神功能和指挥躯体各个部门继续各种活动。
(1)先说精神分裂症:
我在有关精神分裂症的文章里说过,精神分裂症的病理关键、可能在于病态的多巴胺神经递质过多,就此送出了很多无中生有的信息,表现为幻觉和妄想。这是分裂症的病理基因造成的;我们目前还没有办法把过多的多巴胺神经递质减少,只能在它们将去投递信息的那些‘信箱’上面加个盖子,借此减少无中生有的信息、从而消灭幻觉和妄想。这些‘盖子’就是抗精神病药。有些抗精神病药的作用比较专一,对别的信箱没有影响,那么副作用就比较少。就说多巴胺信箱、也有很多种类,有的是有关精神活动的某个亚型的信箱,也有的是有关运动协调的另一种亚型的信箱。有的抗精神病药、对前一种信箱盖得比较好,治疗精神分裂症的效果就比较好。有的对后一种信箱盖得紧,结果锥外系副反应就比较严重。有的药还盖上了其它别的信箱,就引起了其他各种副反应。第三种亚型在下丘脑。这个部位的神经细胞、会释出多巴胺神经递质,指示‘脑下垂体-卵巢-子宫’整个系统、周期性地发生变化,从而出现月经周期。在服用抗精神病药后,把这个系统的多巴胺‘信箱’盖住了,‘脑下垂体-卵巢-子宫’系统就无人指挥,从而出现月经紊乱。有的药对这个亚型的影响比较大,例如利培酮和舒必利,月经紊乱就比较严重。其他药的影响就比较小,但也不是完全没有,然而都比较短暂。
有的抗精神病药(例如奥氮平)、在有关精神活动的信息传递方面、解决得比较好,症状就消失得彻底一些;有的药(例如利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮等等)就差一些,只能解决一部分。如果某种抗精神病药的作用范围比较广,影响的神经递质比较多,那就会出现较多副反应。如果它们把某个亚型的5羟色胺和去甲肾上腺素神经递质的‘信箱’也盖上了,就有可能出现药源性抑郁;有的品种(例如利培酮、齐拉西酮)显得比较严重,有的就比较轻、或者出现的机会比较少。如果它们把某个亚型的5羟色胺‘信箱’盖上了,就有可能出现强迫症。有的药品此类问题很严重,例如氯氮平。与此相反,对这个亚型的5羟色胺没有影响的五氟利多或氟哌啶醇,就不会招致强迫症。如果某些抗精神病药(例如奥氮平、氯氮平、喹硫平)对组胺H1‘信箱’有影响,就会产生比较明显的嗜睡作用,与体重增加也有关系;有些抗精神病药(例如氟哌啶醇、五氟利多)在这方面就不明显。如果有些抗精神病药对负责‘饱食感’的多巴胺受体亚型干扰比较大(例如奥氮平、氯氮平),患者就有可能不知饥饱、大量进食,从而增加了体重。市售的减肥药,之所以能够减肥,就是它们能够增加多巴胺,从而增加‘饱食感’、减少食量、减少体重。但是它们增加了多巴胺神经递质,就有很大可能促发或加重精神分裂症的病情,抵消了抗精神病药的作用。
在这些药物发挥作用的时候,机体就有机会来自行调整、进行修复;这段时间比较长,可能要一、二个月、甚或更长,这就是我们所谓的‘疗效巩固’时期。由于抗精神病药并没有彻底解决病理基因这个根本问题,所以‘吃几年后就可以停药’的说法,是完全没有根据的胡说八道。每个患者在症状消失后,必须服用维持量,也就是在应该盖上盖子的信箱上、必须加好盖子;如果盖子丢失了,必须及时补上。五氟利多就是一个可以充当这个角色的合适人才:它治病的本领不够大,但是可以‘修修补补’,保证会给丢失盖子的信箱、补上盖子,从而保证不再复发。
从目前的抗精神病药看来。一般的品种,能够比较彻底解决精神分裂症症状的机率,不超过40-50%。其余病例往往只达到幻听减少、妄想减轻的程度,就停止不前了。奥氮平和氯氮平的疗效比较好,可能达到70-80%。我们往往可以在同一个患者身上看到:先用利培酮,效果比较好、幻听明显减少,但是没能彻底解决问题,而且有不少副反应;换用喹硫平,副反应少了、但是幻听却多了;再换齐拉西酮,效果不见得好、副反应却明显增多;再换阿立哌唑,副反应没有了、幻听仍然很多。最后换用奥氮平,才解决了问题。奥氮平的另一个优点是副反应不太大,只有嗜睡,所以在应用时、可以‘一步到位’,不需要从5mg起、逐步加量。临床经验告诉我们:20%患者的治疗剂量是10mg,80%患者需要20-40mg。我主张在适应一二天后,就可以把剂量加到20mg。可以晚上一次服,也可以分次服。在嗜睡时,家属不必惊恐,没有什么关系,只要起床时慢一点,以防头昏。还有另一个可能出现的副反应是‘静坐不能’(患者主诉坐立不安,‘体内或双腿发痒’),加服苯海索或心得安,就可以好转。所以,我主张常规地服用苯海索,每天早晚2次,每次1片,可以预防副反应;因为最多服用几个月,没有任何坏处。至于体重增加的问题,奥氮平是多一些(其他药也增加体重),但是我只主张服用二、三月,胖不到哪里;一旦换用五氟利多,就马上会恢复苗条身材。
当然,还是有一部分病人的问题无法解决,那就是这余下的20-30%了。此时,只得求助于电休克疗法。目前用的是‘改良电休克疗法’,很安全,没有什么严重副反应。打个比方:吃了很多药,患者还在房间里‘转来转去’,就是不肯走出门;这个时候,就需要在他屁股上踢一脚,把他赶出门。改良电休克疗法,就是这一脚,在药物的基础上加一把油!如果能够奏效,就此可以逐步减少奥氮平,最后换用五氟利多维持了。当然也有仍然没有奏效的,那么,只能认了,只能用适当的药物来维持目前的状态了。
大部分患者(大概97%)在发病时都没有自知力,就是说,不承认自己的病态,否认疾病。但也有些患者(3%)从一开始就认识自己的幻听是病态。一般说,经过治疗,在幻听、妄想消失之后,就会恢复自知,恍然大悟地认识到‘原来自己精神失常了’。有的病例,甚至在幻听、妄想还没有完全消失时,自知力已经恢复。但是,有的病例却始终否认疾病,自知力不能恢复。对于自知力这个问题,还没有人很好地加以研究;看来并不是服用哪些药物能够解决的问题。自知力能够充分恢复的患者、可以称为‘临床痊愈’,他们就会主动积极地服用维持药物、以期预防疾病复发。至于原有症状消失后、自知力未能恢复的患者,只能说是‘病情缓解’,那就必须由家属督促服药了。
刚从奥氮平或其他药、换用五氟利多维持时,有的患者仍然多睡,因为他的体内还有很多残留的奥氮平。另外有些患者却睡不好,因为他们体内奥氮平残留的不多,而五氟利多却没有嗜睡作用,不能帮助他入睡。这就需要时间,机体会慢慢地自行调整过来的。有的患者在换用五氟利多后,仍然‘没有精神、什么事情都不想做’;这也需要时间,最后会逐渐正常的。五氟利多、治疗精神分裂症的本领并不大,但是它可以很好地起到维持的效果;如果按照我所介绍的服药方法,几乎没有一点点副反应,却完全可以起到预防复发的效用。 |
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