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从五氟利多看临床实践发表时间:2009-04-20 17:38 发表人: 相关疾病:精神分裂症 访问次数:2766次
五氟利多是一个老药, 不少医生认为它副作用太严重, 往往不予选用。连研制它的比利时杨森博士都不屑一顾地说:“我们早就把它丢掉了”。但是, 我却把它拣了回来, 而且用得很成功。有人问: 你根据什么理论? 我的回答是: 没有什么理论, 我不死扣书本, 我不盲目听信洋人, 我只相信实践, 只有反复实践才是检验真理的唯一标准。
话得从1984 年说起。我的一个老同学的外甥女患精神分裂症, 出院后就是不肯服药, 于是病情恶化, 再次住院。第2次出院后我就给她试用五氟利多, 每周20mg, 症状完全消失, 病情缓解得很好, 只是自知力没有恢复, 仍然拒绝服药, 而且处心积虑地防范母亲在饭菜中下药。为此, 她母亲只得把20mg五氟利多研成粉末, 加水调成糊状, 用针头吸入针管, 然后注入牛奶的塑料袋里, 使病人看不出破绽。就这样, 每周20mg五氟利多, 病情稳定, 正常工作, 太太平平地过了15年! 直到去年, 母亲患癌, 临终前才向女儿坦白说明, 之所以能够如此正常地生活工作, 就是靠在牛奶塑料袋里放了20mg五氟利多, 劝她今后能自己服药。然而患者并没有听话, 因此最近又旧病复发, 住进某区精防院。
从这个病例开始, 我通过10余年的反复实践, 发现国内外说明书上所写的剂量都不正确。实际上, 如果有效, 那么只需要每周20mg, 在用药1~2 周后就开始逐步见效。当然并不是个个病例都有效, 如果没效, 即使加量也无济于事, 徒然增加副反应。所以, 我自行规定: 五氟利多的治疗量是每周20mg,不准家属自行超量。我没有什么理论根据, 我没有引经据典, 不去查阅洋人的文献(实际上也根本没有这种文献, 这些年来有关五氟利多文献只有几十篇) , 这些是我自己的实践经验。到现在, 我已有几百例的实践。病例用多了, 使我对五氟利多这种药有了比较深刻的认识。
有一些病例出现丰富幻觉, 吵吵闹闹, 似乎非氯氮平才能解决, 而五氟利多这种长效药居然也能很快见效。有一些病例历用奋乃静、舒必利、氯丙嗪、氯氮平和利培酮, 均未见好转, 换用五氟利多, 居然幻听消失, 自知力恢复。有一个秽语抽动症患儿, 历经氟哌啶醇等种种药物治疗2 年, 仍然每天数十次至数百次地大声狂叫, 换用五氟利多后, 居然明显好转, 仅只偶尔叫一次, 已能上学念书。有一些患阿尔茨海默病的老人, 伴有幻觉和行为障碍, 用利培酮后副反应严重, 改用本药后幻觉消失, 行为恢复常态, 什么副反应也没有。
我认识到, 只要剂量合适, 五氟利多是价廉物美的好药。在后来的实践中, 我发现了一些问题。有的病人反映, 头1天晚上服药, 第2天上午有些心神不定、静坐不能; 而以后几天便逐渐减轻。看来这与五氟利多的药代动力学规律相符。五氟利多是一个吸收较慢、排泄更慢的药物, 半衰期约长达7天。我就考虑服药第2天上午的静坐不能, 可能正是药物血浓度暂时出现高峰, 超过了副反应阈值的结果。如果改成每周2 次, 每次10mg, 那就不会出现这个高峰, 理应减少副反应。是不是如此? 还得实践检验。不少病人反映, 这么一来, 什么副反应也没有了, 特别是不会嗜睡, 不会发胖, 精神也不像服氯丙嗪或氯氮平时那么感到压抑和迟钝。近百例的成功鼓舞了我, 能够找到一种价廉物美的药, 岂不是好事! 每月6 元药费, 就可以解决精神分裂症的治疗问题!
所以, 一批批病人前来求治。在实践中, 又发现了新问题。患者在病情缓解后, 原来没有副反应的, 此时会显得有些心神不定, 似乎药量又显得太大了一些, 实践告诉我, 可以把维持量减少到每周15mg, 也就是每周3 次, 每次5mg, 效果相当理想, 既能维持, 又没有副反应。能不能再减呢? 通过实践发现, 每周10mg 往往不足以维持疗效, 屡有病例因此复发。于是, 我认识到维持量不得小于每周15mg。有些家长给孩子按法服用五氟利多, 病情稳定, 十分满意。但是, 后来却又见复发了。什么道理呢? 原来, 患儿自以为病好了, 可以停药, 但又不敢因此与父母发生矛盾, 便偷偷地把小小的一片药藏在齿颊之间, 然后伺机吐弃, 而父母还以为发生了耐药现象。通过耐心的询问, 我证实了这种情况。于是, 告戒父母千万不可忽视, 必要时应该把药片研成粉末(此药不溶于水) , 以免藏药的可能。五氟利多的剂量必须仔细调整。如果做到了这一点, 往往能达到既没有明显副反应, 而疗效又好的地步。特别是没有氯氮平之类引致强迫症状的情况。如果没有做到这一点, 或者没有重视静坐不能副反应, 就有导致药源性抑郁的可能, 我在应用中遇到过几例。后来强调了这个可能, 便及时预防了抑郁的发生。
当然, 五氟利多并不是十分理想的抗精神病药, 但是如能应用得当, 可以说是价廉物美。从理论上来看, 它对5-HT2 受体基本上没有多少亲和力, 但却能很有效地缓解精神分裂症的症状; 这提示我们, 所谓DA 和5-HT2 双受体学说并不一定是真理。从应用五氟利多这么一个不屑一顾的小事, 使我体会到两点: 一是, 凡事应该首先考虑到病人的利益。用五氟利多这么价廉的药, 不会有药厂来赞助你出国, 不会有医药代表来给你送礼、请你吃饭。但是, 病人受益、病家拥护, 这对于一个医生来说, 是莫大的欣慰。另一点是, 作为一个临床医生, 就要像夏老所再三教导的, 不要脱离临床实践, 不要忽视临床实践。医生就应该会看病。能够用自己的知识和技术获得正确的诊断, 治好疑难杂症, 对病家是造福, 对自己是满足和欣慰。只会做研究, 而不会看病, 就不是医生。况且, 只有在临床实践中, 医生才能发现问题, 才能找到研究课题。我们不是为研究而研究, 临床研究是为了解决临床实践中的问题, 其目的不是为了提职称、加工资, 而是为了提高临床实践的质量, 多解决一些病人的问题。 |
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