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双相障碍发表时间：2009-12-20 16:44 发表人：肖代齐 相关疾病：双相情感障碍 躁狂抑郁症 躁郁症 环性心境障碍 访问次数：266次
双相障碍
双相障碍（Bipolar Disorder，BPD）为心境障碍的一种临床亚型，是指既有躁狂发作，也有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作时，表现为心境高涨，思维奔逸，语言行动增多。病情轻者社会功能无损，或轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。抑郁发作以心境低落，思维缓慢,活动减少等症状为主。严重时也可出现精神病性症状。双相障碍一般呈躁狂和抑郁反复、交替发作病程，也可以混合方式存在。双相障碍可分为双相Ⅰ型和双相Ⅱ型：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作或混合发作属于双相Ⅰ型；有反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但无躁狂发作属于双相Ⅱ型。反复出现躁狂或抑郁发作而无相反相位发作者，称为单相障碍（unipolar disorder,UPD）。
西方国家20世纪70~80年代的双相障碍调查资料显示终生患病率为3.0%~3.4%，而90年代为5.5%~7.8%。美国ECA研究认为双相障碍的终生患病率为0.6%~1.1%（男性0.8%~1.1%，女性0.5%~1.3%)，社区样本估计为0.4%~1.6%。1982年国内12地区流行病学调查资料为0.042%，台湾地区为0.7%~1.6%(1982~1987年)，香港特区为1.5%~1.6%(1993年)。港台地区与大陆资料相差约35倍，主要原因可能是方法学和诊断标准的差异有关。
双相障碍相当于中医的“癫狂病”。其中躁狂发作相当于中医的“狂病”，抑郁发作时，相当于“郁病”、“癫病”。癫狂病以情感高涨与低落，躁狂与抑郁交替出现为主要表现的脑神疾病。远在两千多年前《内经》就有癫狂专篇，论述该病的病因，《素问·至真要大论》指出：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解》曰：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故癫狂疾也”。《素问·阳明脉解》指出：“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”为躁狂发作的基本特征和表现。创制生铁落饮和针灸治疗本病，首创“与背胞以手按之立快”点穴法治疗。此后《难经》对癫与狂病的不同表现加以鉴别。金代张从正、朱丹溪首次提出该病“痰迷心窍”的病因病机学说。清代王清任首创“气血凝滞”说，且创制癫狂梦醒汤用以治疗本病，并沿用至今。
【病因病理】
一 西医病因病理
（一） 遗传因素
家系研究表明本病呈家族聚集性，与遗传因素关系密切。大样本流行病学调查揭示：心境障碍先证者亲属患病的概率远高于一般人群的10～30倍，血缘关系愈近，患病概率越高。双生子调查发现单、双相心境障碍双生子同病率显著不同，单相障碍的单卵双生子同病率为40%，双卵双生子为11%；双相障碍的单卵双生子同病率为72%，而双卵双生子为14%，同病率显著高于单相。寄养子研究发现其生身父母患本病数明显高于寄养父母。以上三个方面的资料，均提示本病与遗传因素有关。
近年来，包括限制性片段长度多态性技术（RFLPs）在内的分子遗传学研究提示，心境障碍（特别是双相障碍）可能与第4、第11（11p15.5）、第18号常染色体或X性染色体上基因异常有关。
（二）神经生物学因素
1．神经生物化学因素 去甲肾上腺素（NE）和5－羟色胺（5-HT）能神经递质系统紊乱与双向障碍关系密切，一般认为NE异常是心境障碍的状态标记，NE 减少出现抑郁症状，NE增加则表现躁狂症状；而5-HT缺乏可能是抑郁和躁狂症状的共同生化基础。乙酰胆碱（Ach）、g-氨基丁酸（GABA）等也与双向障碍有关；躁狂发作患者存在鸟苷酸结合蛋白亚型Gp蛋白活性的增强，情绪稳定剂调节Gp蛋白，因而起到治疗作用。
2．神经内分泌因素 约30%的重性抑郁症患者有甲状腺素释放迟缓，约10%的患者体内可检测到甲状腺抗体。这些异常在双相障碍病人表现较为突出。有人推测，甲状腺素机能减退与临床上抑郁和躁狂快速转换有关。
（三）其他因素
脑血流图（CBF）和正电子发射扫描（PET）研究双相障碍病人，两侧前额叶皮质不对称，额叶功能低下和全皮质葡萄糖代谢低下，治疗后前额叶不对称消失，但额叶功能低下和全皮质代谢低下持续存在。近年来单光子发射电子计算机扫描（SPECT）研究提示抑郁发作时存在某些脑区的血流灌注下降，以及双侧脑功能区局部的血流不对称性。
二 中医病因病机
中医理论认为本病的病因与七情内伤、饮食不节和先天遗传有关，病位在脑、心、肝、脾，而病人瘀血、痰结闭塞心窍，阴阳失调，形神失控是其病机所在。
（一）情志所伤
卒受惊恐，情志过激，勃然大怒，引动肝火上升，冲心犯脑，神明失其主宰。或突遭惊恐，触动心火，上扰清灵，神明无由自主，神志逆乱，躁扰不宁而发为狂病；或思虑太过，所愿不遂，心脾受伤，思则气结，心气受抑，脾气不发，则痰气郁结，上扰清窍，以致蒙蔽心神，神志逆乱而成癫病、郁病；日久则心血内耗，脾失化源，心脾两虚，血不荣心，或药物所伤，中州受损，中阳虚衰，神明失养而成癫狂之虚证。
（二）饮食不节
过食肥甘，膏粱炙煿之品，酿成痰浊，复因心火暴张，痰随火升，蒙蔽心窍，神明无由出入发为狂证；或贪杯好饮，里湿素盛，聚湿成痰，发为癫病。
（三）先天遗传
母腹中受惊而致神机紊乱，或禀赋不足和家族遗传，出生后突受刺激则阴阳失调，神机逆乱而引发颠狂病。
【临床表现】
躁狂状态的基本特征是心境高涨、思维奔逸、活动增多。称之为“三高”症状。夲病多数为急性起病。部分病人可表现为轻躁狂，或躁狂发作后转为抑郁，或躁狂与抑郁混合发作。
1．情感高涨 病人表现为愉快、轻松、乐观、热情，体验到周围的一切都很美好，自我感觉良好，精力充沛。情感高涨生动鲜明，与内心体验及周围环境相协调，有一定的感染力，常引起周围人的共鸣，这是躁狂症的一个特征性症状。有时情绪反应不稳定，具有明显的易激惹性，常因一些小事或要求未予满足或遭批评而大发脾气，甚至出现伤人毁物等行为。
2．思维奔逸 病人联想过程明显加速，话多、声高、滔滔不绝，自觉“脑子非常灵活”，言语跟不上思维活动的速度。注意力不集中，话题常随境转移，可出现意念飘忽、音联意联。在情感高涨的背景上，自我评价过高，高傲自大，自命不凡。有些病人则态度傲慢，颐指气使，常以长官或权威自居，动则教训和呵斥别人。也可出现关系妄想和被害妄想，一般历时短暂。
3．精神运动性兴奋 病人社交活动增多，喜欢热闹场面，对人热情，与素不相识的人一见如故。好开玩笑，爱管闲事，整天忙忙碌碌，但办事缺乏深思熟虑，虎头蛇尾。经济上表现慷慨大方，滥买物品，造成浪费。性欲增强，睡眠需要减少，但面无倦容，精力充沛。有时易激惹，行为轻率，好接近异性，自知力早期丧失。躁狂发作时，病人活动增多与睡眠减少形成鲜明对比，体力与精力都显得特别旺盛。
4．混合发作 通常在躁狂与抑郁快速转换相时发生，病人既有躁狂的表现，又有抑郁的表现，如一个活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，同时又严重的消极抑郁的想法；又如有抑郁心境的病人可由言语和动作的增多。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂发作或抑郁发作。
【诊断与鉴别诊断】
一 诊断要点
（一）西医诊断要点
1．诊断标准
中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版（CCMD－3）关于躁狂发作、双相障碍和环性心境障碍的诊断标准：
（1）躁狂发作的诊断标准：①症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，且至少有下列症状中的3项（若仅为易激惹，至少需4项）。a、注意力不集中或随意境转移；b、语量增多；c、思维奔逸（语速增快，言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；d、自我评价过高或夸大；e、精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静或不断改变计划和活动；f、鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；g、睡眠需要减少；h、性欲亢进。②严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。③病程标准:a、符合症状标准和严重标准，并至少已持续1周；b、可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，待分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。④排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂。
(2)双相障碍诊断标准:目前发作符合躁狂或抑郁症标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。双相障碍的临床类型分为双相Ⅰ型障碍，双相Ⅱ型障碍，环性心境障碍，为其他未标明的双相障碍。
（3）环性心境障碍诊断标准：①症状标准：反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。②严重标准 社会功能受损较轻。③病程标准符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可由数月心境正常间歇期。④排除标准 a、心境变化并非躯体病或神经活性物质的直接后果，也非分裂征及其他精神病性障碍的附加症状。b、排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准及诊断为其他类型情感障碍。
（二）中医诊断要点
1．辨癫狂 狂证属阳，多实证，动而多怒，见于躁狂发作期；癫证属阴，多虚证，静而多喜，情绪抑郁，见于抑郁发作，两者相互转化，故又虚实夹杂。
2．辨新久虚实 本病早期或初病多以狂暴无知、情绪高涨为主要表现，临床多属心肝火炽、痰火或腑实内扰证，病性以实为主；治不得法或迁延，邪热伤阴，瘀血阻络，可致阴虚火旺或瘀血阻窍兼气阴两虚等证，病性以虚或虚中夹实为主。
3．辨病性 情绪抑郁，哭笑无常，多喜太息，胸胁胀闷，此属气滞；神情呆滞，沉默痴呆，胸闷痞满，此属痰阻；情感忧虑，昏昏愦愦，气短无力，此属气虚；沉默少动，善悲欲哭，肢体困乏，此属脾虚；神思恍惚，多疑善忘，心悸易惊，此属血虚。
三 鉴别诊断
（一）精神分裂症
精神分裂症的精神运动性兴奋症状与环境格格不入，与病人自身的性格和思维也不协调，病人并无轻松愉快感，言语内容零乱，行为多具冲动性，无法让他人产生共鸣，呈慢性进行性病程；而躁狂症主要特征是起病急剧，情绪高涨，具有感染性，加之家族史、既往发作史及间歇期精神状态正常，可资鉴别。
（二）分裂情感性精神病
分裂情感性精神病指分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出，而且一般恢复良好。而双相障碍以躁狂发作或抑郁发作的情感症状为主要临床表现，不伴有或偶尔出现分裂症样症状，不具备精神分裂症的诊断。因此详细了解病史和观察病程可以鉴别。
（三）脑器质性精神障碍
如麻痹性痴呆、阿尔茨海默病，脑肿瘤、脑血管病等所致精神障碍，脑炎后综合征等，都可出现类躁狂症状，但伴有不同程度的智能障碍，欣快症状突出，而情感并非高涨。详细询问病史、躯体和神经系统检查、CT检查、其他实验室检查，对鉴别诊断可提供重要依据。
（四）躯体疾病所致精神障碍
许多躯体疾病可引起躁狂状态，但不是真正高涨。如甲亢，除焦虑、易激惹外，躯体主诉多。同时，发现原发躯体疾病症状和体征、体格检查和实验室检查有助于诊断。
（五）中毒性精神障碍
精神活性物质如毒品、酒的使用可能出现兴奋状态。某些非成瘾性物质如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态，这种兴奋状态与躁狂状态的发生、发展与使用这些物质关系密切，停用或减药后症状迅速减轻或消失。此外，中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。
【治疗】
一 、治疗原则
双相障碍的治疗，目前主要是对症治疗和预防复发。治疗力求系统、充分，以求得稳定得疗效。在双相障碍的治疗中应特别注意不要加速由抑郁向躁狂状态或由躁狂向抑郁状态的转化，因为转化可能最终导致双相循环的加快，使治疗更加棘手，疗效更差。躁狂发作期以抗躁狂状态药物治疗为主，应用情绪稳定剂，攻逐、开窍的中药，及电休克治疗；抑郁发作可抗抑郁治疗，应用抗抑郁剂和（或）中药、针灸治疗，同时配和心理治疗。双向障碍具有反复发作性，因此在抑郁发作或躁狂发作之后应采取维持治疗。急性期药物治疗一般6～8周。巩固期治疗主要药物应维持急性期水平，抑郁发作4～6月，躁狂或混合发作2～3月。维持期治疗应根据病人发作情况而定。对于反复发作、间隔时间缩短的病人服药时间应延长。对恢复期病人，配合心理治疗、家庭及危机干预及社会康复措施，对预防复发和提高病人社会适应能力十分重要。
中医治疗应以辨病与辨证相结合的原则，郁病以理气解郁，畅达神机为其治疗原则。若初病体实可用攻逐法或开窍法，久病正虚，则应养血安神，补养心脾。狂病以降（泄）火豁痰以治标，调整阴阳，恢复神机以治本，为其基本原则。此外，加强护理、移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反复与发生意外不可忽视的原则。
二 、西医治疗
（一）药物治疗
1．情绪稳定剂
（1）锂盐：碳酸锂是治疗躁狂发作的首选药，它既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，预防躁狂与抑郁复发。治疗有效率约80%。急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600~20OOmg/日。一般从小剂量开始，3~5天内逐渐增加至治疗剂量，分2~3次服用；维持治疗剂量为500~15OOmg/日。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。一般起效时间为7~10天。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，在治疗中应监测血药浓度。急性期治疗血药浓度应维持在0.8~1.2mmol/L,维持治疗时为0.4~0.8mmol/L。缺钠或肾脏疾病易致锂盐中毒，必须加以注意。
在合并电休克治疗时，由于锂盐具有加强肌肉松弛剂的作用，使呼吸恢复缓慢，故锂盐剂量宜小。
（2）抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸盐广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型。卡马西平和丙戊酸盐的治疗剂量均为400~12OOmg/日。也可与碳酸锂联用，但剂量应适当减小。卡马西平常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。丙戊酸盐也较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等。
（3）抗精神病药：氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇控制急性躁狂起效快，第二代抗精神病药奥氮平、维思通、喹硫平、齐拉西酮、啊立哌唑等均能有效地控制双相情感障碍的躁狂发作。病情严重者可肌内注射氯丙嗪50~1OOmg/日，分2次给药；或用氟哌啶醇，每次5~lOmg，每日2~3次。病情较轻的患者宜口服抗精神病药物，氯丙嗪200~60Omg/日，氟哌啶醇10~2Omg/日、氯氮平200~5OOmg/日，分2~3次给药；奥氮平5~20mg/日，晚1次服用、维思通2~6mg/日。
⑷抗抑郁药的使用：需要权衡利弊，以防转躁（有报道转换率可达10%--70%）；一般建议抗抑郁药与心境稳定剂联合使用。
(二) 电抽搐治疗
电抽搐治疗对急性重症躁狂发作或对锂盐治疗无效的患者有一定治疗效果，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日1次，4~10次为一疗程。合并药物治疗患者应适当减少药物剂量。
（三）心理治疗
研究表明躁狂发作在药物治疗的基础上，辅助心理治疗，优于单一药物治疗效果；对抑郁发作的治疗和预防效果优于躁狂发作。采用支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、和短程精神分析治疗提高病人的社会适应能力，使病人学会面对现实，改变人格结构，能应付现实中的各种问题。采用个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和小组治疗等治疗形式。结合心理治疗可以提高服药的依从性，提高自知力的恢复，减慢抑郁、躁狂间的转化，使病情稳定，减少复发，降低再住院率，促进心理社会功能的恢复。
三 、中医治疗
双相情感障碍抑郁发作的中医治疗，郁证见抑郁证、癫证见精神分裂症。躁狂发作的中医治疗如下：
（一）辨证论治
1．痰火扰神证
症状 素有性急易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，烦躁，突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠。舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。
治法 清泄肝火，涤痰醒神。
方药 生铁落饮(《医学心悟》)。生铁落、钩藤、胆星、贝母、橘红、菖蒲、远志、茯神、辰砂、天冬、麦冬、玄参、连翘、丹参。如痰火壅盛而舌苔黄腻甚者同时用礞石滚痰丸泻火逐痰，再用安宫牛黄丸清心开窍。脉弦实，肝胆火盛者，可用当归龙荟丸泻肝清火，如阳明火盛，大便秘结，舌苔黄糙，脉实大者，可用加减承气汤荡涤秽浊，清泄胃肠实火，烦渴引饮，加石膏、知母、以清热。如神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸以化痰安神。
2．火盛伤阴证
症状 狂病日久，其势较蕺，呼之能自止，但有疲惫之象，多言善惊，时而烦躁，形瘦面红而秽，舌红少苦或无苔，脉细数。
治法 滋阴降火，安神定志。
方药 二阴煎(《景岳全书》)。生地、麦冬、玄参、黄连、木通、竹叶、灯芯草、茯神、酸枣仁、甘草。亦可合定志丸(《千金》)以资调理。
3．痰结血瘀证
症状 狂病日久不愈，面色暗滞而秽，躁扰不安，多言，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。
治法 豁痰化瘀。
方药 癫狂梦醒汤(《医林改错》)。桃仁、赤芍、柴胡、大腹皮、陈皮、青皮、苏子、桑皮、半夏、木通、香附、甘草。
4．心肾失调证
症状 狂病久延，时作时止，势已轻瘥，妄言妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，口干便难，舌尖红无苔或有剥裂，脉细数。
治法 育阴潜阳，交通心肾。
方药 黄连阿胶汤(《伤寒论》)合天王补心丹(《 摄生秘剖 》)。方以川黄连、牛黄、黄芩、生地黄、阿胶、当归身、生白芍；人参、丹参、玄参、酸枣仁、柏子仁、天门冬、麦门冬、茯苓、远志、桔梗、五味子。
（二）针灸治疗
1．体针 针刺取穴原则可辨证取穴或对症取穴。主穴取：水沟、少商、隐白、大陵、风府等；辨证属痰、热者配曲池、丰隆、大椎、百会等。躁狂发作时用泻法，亦可在①水沟、百会；②大椎、风府，两组穴位电针治疗，用强刺激。
2．水针 取心俞、巨阙、间使、足三里、三阴交等，每次取1~2穴，用25~50ml氯丙嗪穴位注射，每日1次，各穴交替应用，主要用于治疗躁狂发作。
（三）单味中药与中成药
1．单味药 曼陀罗、黄芫花、灵芝、银杏叶等。
2．中成药 龙胆泻肝丸、礞石滚痰丸、人参归脾丸、十全养荣丸等。
【预防、调护与预后】
一 、预防要点
预防双相障碍的发病，应重点做好高危人群的心理健康保健与遗传咨询工作；有效防止外界因素的侵扰，减少于各种应激相关的心理障碍发生的有效途径。
二、 调护要点
对于躁狂发作的病人，首先迅速采取有效的治疗措施、力争短期控制病人的兴奋。将躁狂的病人应安置在安静的隔离房间，或暂时与其他病人隔开。防止冲动伤人，同时也要保护病人的安全。对极度兴奋的病人，可采取保护带约束于床上。在约束期间，应严密观察，防止皮肤损伤或妨碍血液循环。还应及时补充液体和营养，加强个人卫生护理。
对抑郁状态病人，应加强护理、严密监护，以防自杀。应将病人安排在易观察的病室里，不宜单独居住。护理病人服药，防止蓄积藏药、尔后一次大量吞服。有些抑郁症病人，伪装痊愈，表现愉快的假象，以麻痹周围人员，达到乘机自杀的目的，医务人员对此必须提高警惕。
根据病人不同的心理状态做好心理安慰与指导，建立良好的医护关系；合理安排好工作娱乐活动，进行家庭干预及健康教育。
三、预后
美国曾调查（1994）双相障碍发病后平均10年才能得到首次治疗，50%以上的现症者5年以上未受过治疗，其中36%甚至10年以上未治疗；有认为，抑郁症中有20%--50%会发展成双相障碍，要用心境稳定剂来维持治疗，以免复发；25%--50%的双相障碍有过自杀行为，11%--19%自杀身亡。第一次诊断为双相障碍的年轻病人在第一年内易于自杀尤应警惕。 |
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楼主: anning
雷达卡
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发表于 10-1-14 07:39:29
