| 第七部分 情绪化学 17.寻找“黑胆汁” 也许有一天，科学家会研究出一种可以随意改变情绪的先进技术。这种技术可以采取安全、快速起效的药物形式，患者在服用后几小时内就能消除抑郁症状，而且还几乎没有副作用。这一突破可能会成为人类历史上最杰出、最容易在哲学上引起混乱的研究之一。在某种程度上来说，它的意义不亚于发现伊甸园——但我们可能会面临新的道德难题。人们很可能会问类似这样的问题：我们什么时候可以服用这种药呢？我们应该永远快乐吗？我们是应该将偶尔的悲伤视为正常健康的情绪，还是应该将其视为必须治疗的一种疾病？健康与病态的分界线在哪里？ 有些人认为这种技术已经面世，它就是“百忧解”胶囊。不过等你看完下面的几章，你就会明白这种看法的错误了。尽管市面上有许多抗抑郁药物，但它们只对某些患者起效；而另外的一些患者服用后则无法达到满意的效果，即使他们的情绪有所好转，但往往还是无法彻底治愈。显然，我们要想达到目标，还有很长的路要走。 此外，人脑和情绪之间的关系现在仍然是一个未解之谜。我们不知道为什么有些人总是容易产生消极思维和抑郁情绪，几乎一辈子都摆脱不了；而另外一些人则永远乐观向上，能始终保持积极的心态和快乐的情绪。抑郁症有一部分是因为遗传吗？它会不会是因为某种类型的化学物质或激素失衡所致？它到底是先天遗传的还是后天形成的？虽然许多人误以为心理医生应该知道答案，但这些问题却仍然让我们迷惑不解。 有关治疗方法的问题我们也同样无法回答。哪些病人应该采取药物治疗？哪些病人应该采取心理治疗？这两种疗法结合在一起的疗效会比单一的疗法好吗？这些问题看似简单，但它们的答案却比你预料的更具争议性，你稍后就会知道了。 我会在这一章解答这些问题。我将先探讨导致抑郁症的主要因素是遗传（先天）还是环境（后天），然后再解释人脑的工作原理。此外，我还会提供一些证据，以便你了解脑部化学物质失衡为什么可能会引发抑郁症。最后，我将讲解抗抑郁药物解决这种失衡问题的作用方式。 在第18章，我将探讨“心灵—身体问题”，介绍“心灵”治疗（例如认知疗法）和“身体”治疗（例如抗抑郁药物）之间的当前矛盾。 导致抑郁症的主要因素到底是先天遗传还是后天环境 为了确定导致抑郁症的主要因素是先天遗传还是后天环境，科学家们已经进行了许多研究，但还是不知道哪一个因素更重要。不过，在双相情绪障碍症（躁郁症）这方面，证据却是显而易见的——遗传因素起到的作用更大。例如，一对双胞胎在长相完全相同的情况下，如果其中一个患上了双相情绪障碍症（躁郁症），另一个患上这种病的概率就会高达50%~70%。相反，一对双胞胎在长相不同的情况下，如果其中一个患上了双相情绪障碍症（躁郁症），另一个患上这种病的概率不会很高，只有15%~25%。如果你的父亲或母亲或兄弟姐妹（非双胞胎）有双相情绪障碍症，你患上有这种病的概率则大约为10%。而一般人患上这种病的概率就低多了，估计连1%都不到。 请记住，长相完全相同的双胞胎其基因完全一样，而长相不同的双胞胎则只有一半基因相同。所以我们差不多可以说，长相完全相同的双胞胎如果其中一个患上这种病，另外一个的患病概率会远高于长相不同的双胞胎一个患上这种病之后另一个的患病概率；而且，如果你的家人患有双相情绪障碍症，你的患病概率也会大于普通人群。长相完全相同的双胞胎即使一出生后就分开，分别由不同的家庭抚养，只要其中一个患有双相情绪障碍症，另一个的患病概率也一样高达50%~70%。虽然长相完全相同的双胞胎一般不可能由两个不同的家庭抚养，但有时这种情况还是会发生。在某些情况下，科学家们会在这类双胞胎分隔多年之后再找到双方，以研究他们的相同点和差异之处。这类双胞胎虽然生长环境不同，但基因却是一模一样的，所以这种非有意而为之的实验可以告诉我们先天遗传和后天环境孰轻孰重。经过研究发现，在双相情绪障碍症这方面，先天遗传的影响非常强大。 18.心身问题 自法国哲学家笛卡尔开始，学者们就一直在苦苦地思索“心身问题”。这个问题的来源于一种理念，即我们人类至少有两个可以分割的部分——心灵和身体。心灵由我们的思想和感受所构成，它们是看不见摸不着的。我们知道它们的存在，因为我们感觉得到；但我们不知道它们为什么会存在，也不知道它们是如何存在的。 另一方面，我们的身体是由组织——血液、骨骼、肌肉、脂肪等——所构成的，而这些组织最终又是由分子所构成的，分子最终又是由原子所构成的。它们就像搭起来的一堆积木，本身是毫无生气的（我们先假设原子没有意识）。但是，这些我们大脑中没有生气的组织又是如何赋予我们意识，使我们能够眼明耳灵、有感觉有爱憎的呢？ 在笛卡尔看来，我们的心灵和身体肯定是以某种方式相连的。笛卡尔认为，大脑中肯定有某个部位可以连接身体和心灵，他将这个部位称为“灵魂之门”。几百年以来，哲学家们一直都在千百方计地寻找“灵魂之门”。到了现代，神经系统科学家又继续寻找，他们也想找出大脑产生情绪和意识思维的奥秘。 我们在治疗像抑郁症这样的疾病时，也正是秉承了身心可以分离的理念。所以，我们有专门针对“身体”的生物疗法，也有专门针对“心灵”的心理疗法。生物疗法通常需要使用药物，而心理疗法则往往需要某种类型的谈话治疗。 不过，“药物治疗”阵营和“谈话治疗”阵营之间往往会产生激烈的竞争。一般来说，精神病医师更倾向于站在“药物治疗”阵营，这是因为精神病医师一开始就是医生。他们会开处方药，更容易接受药物诊治模式。如果你有抑郁症去找精神病医师的话，他们很可能会说，你的抑郁症是因为大脑中的化学物质失衡所引起的。而且，他们还会建议你服用抗抑郁药物治疗。如果给你治疗抑郁症的是家庭医生，他（或她）也很有可能会采取药物治疗。这是因为许多家庭医生都没接受过心理治疗方面的培训，而且他们也没什么时间和患者谈生活中的问题。 相比之下，心理学家、临床社会工作者和其他类型的咨询师则更倾向于站在“谈话治疗”阵营。他们没接受过医学方面的培训，而且也不会开处方药。由于他们的教育背景，他们更容易认为抑郁症的根源在于心理因素和社会因素。心理医生一般站在“谈话治疗”阵营中，如果你有抑郁症去找他们的话，他们很可能会着重询问你的成长环境、心态或者是否有像失恋失业这样的痛苦遭遇。你的心理医生还很可能会建议你采取心理疗法，例如认知行为疗法。但事无定则，还是有很多例外的情况。许多心理医生尽管没有医学背景，但他们却认为生物因素对抑郁症的影响很大，而且有许多精神病医师也是非常优秀的心理医生。有时，精神病医师和没有医学教育背景的心理医生会在一起合作，这样患者就能享受到这两种治疗方式的好处。 但不管怎样，心灵（心理）学派和身体（生物）学派之间仍然存在着很大的分歧，他们之间的对话往往充满火药味和敌对情绪。有时，决定他们讨论立场的似乎不是科学研究结果，而是政治因素和经济因素。最近有一些研究表明，两派之争可能纯属瞎折腾，因为似乎永远也争不出个所以然来。这些研究还表示，抗抑郁药物和心理疗法对精神和身体的作用有可能是相同的——换而言之，它们的治疗方式也许是一模一样的。 如果抑郁症是遗传的，是否意味着应该采用药物治疗呢 我在第17章就已经谈过，我们不知道遗传因素会对一般的抑郁症（不包括狂躁症状）造成多大的影响。不过，假设科学家最后发现，几乎所有类型的抑郁症都是遗传的（至少遗传起到部分作用），这是不是就意味着抑郁症应该采用药物治疗呢？ 答案是：不一定。例如，晕血症至少有一部分遗传因素，但一般来说，采用行为疗法就差不多可以迅速轻松地治愈。对于绝大多数的晕血症，选择的治疗方法都是让患者置身于这种危险的环境中，鼓励他们勇敢面对以对抗焦虑感，直到恐惧逐渐消除为止。许多患者一开始时会因为害怕而抵触这种疗法，不过如果能说服他们坚持下去，成功率是非常高的。 我本人就是一个很好的例证。我从小就怕血，后来读医学院，我得和同学们互相抽手臂中的血。这让我无法忍受，于是我退学了。第二年，我决定去斯坦福大学医院的临床实验室工作，因为我想战胜恐惧。医院让我只负责抽血，而且我一抽就是一整天。先开始抽血时，我总是精神高度紧张。不过，在最初的紧张过去之后，我便开始适应了。很快，我就爱上了这份工作。这可以证明，至少有一些遗传问题不依靠药物仅凭借行为疗法就可以治愈。 我们再举一个更普遍的例子吧。我们所有人都可能会继承父母的体型。我们有些人天生就比别人高或者比别人矮。有些人骨架比较大，有些人骨架比较小。不过，饮食和习惯却可以影响我们成年之后的体型。许多专业的健身教练小时候都骨瘦如柴，他们对自己的身材很自卑，所以才会去健身房健身。他们中间有许多人通过不懈的努力，最终成为了健美冠军。也许基因会在很大程度上决定他们出生时的体型，但后天的努力和毅力却可以重塑他们成年之后的体型。 反过来看也一样。如果抑郁症完全是由后天环境所导致的，和遗传没有一点关系，那这也并不意味着抗抑郁药物就毫无价值。例如，如果你接触到有脓毒性咽喉炎的人，你很可能也会受到感染，因为链状球菌的感染性很强。这时，我们可以说你的脓毒性咽喉炎几乎完全是环境所造成的，和基因无关。但是，我们还是可以用抗生素来治疗你的咽喉炎，你根本没必要采用认知疗法！ 药物治疗和心理治疗孰优孰劣 有许多研究都将抗抑郁药物的疗效和认知疗法的疗效作了一番对比。从整体来看，这些研究都表明：当抑郁症患者急性发作第一次寻求治疗时，这两种疗法的效果似乎都不错；不过，康复后的情况就大不一样了。一些长期研究表明：患者如果只接受药物治疗，完全不采用心理治疗，将来会比较容易复发；不过，如果接受单纯的认知疗法或接受认知疗法结合抗抑郁药物的治疗，则复发率会低得多。这很可能是因为接受过认知治疗的患者可以学到许多处理方法，以后遇到任何情绪问题他们都可以想办法解决。 如果你想了解有关药物治疗和心理治疗疗效对比这方面的最新研究，我建议你看一篇这方面的专业文章，它是由内华达大学的戴维·安东努乔博士和克里夫兰医疗中心的古兰德·德内尔斯凯博士合著的。两位作者回顾了全球有关药物治疗和心理治疗疗效对比这方面的研究资料，然后他们得出了一些和时下的治疗观点截然不同的结论，让人颇为震惊。他们认为，在治疗抑郁症这方面，认知疗法的疗效似乎和药物疗法一样好，甚至还有可能更好。根据他们的结论，严重抑郁症似乎真的有“生物”因素，因为病人有许多身体上的症状，例如疲劳或性冷淡等。此外，作者还对制药公司测试新药的方法提出了质疑。这篇学术文章引起了许多争议，不过它写得很简洁明了，如果有兴趣不妨找来看看。 从我自己的临床经验来看，我认为对大多数患者来说纯药物治疗并不是最佳方案。就算你的运气很好，服用抗抑郁药物后能够好转，但有效的心理干预似乎也是必不可少的。如果你能掌握这本书中的自助认知疗法，我相信，你以后再有任何情绪问题都会有心理准备，差不多可以应付裕如。 我在临床工作中一直都很重视结合疗法。在我位于费城的诊所里，大约有60%的患者都没有服用药物，只使用了认知疗法；还有大约40%的患者接受了认知疗法和抗抑郁药物的结合治疗。这两类患者的康复情况都很不错，我们认为这两类治疗方法很有效。我们不会单纯地使用药物治疗而不使用心理治疗，因为根据我的经验，纯药物治疗的效果不太令人满意。 19.常用抗抑郁药使用常识 这一章将介绍抗抑郁药的使用常识。什么人服用抗抑郁药效果最好？什么人服用抗抑郁药效果最差？如何确定抗抑郁药是否真正有效？疗效能保持多久？药物如果不起效怎么办？这些问题你都可以在这一章找到答案。通过这一章，你还可以了解副作用以及将副作用降至最低的方法。此外，你还可以知道抗抑郁药和哪些其他的药物（包括处方药以及药店和便利店销售的非处方药）同服可能会产生不良反应。在下一章，我会详细介绍当前常用的每一种抗抑郁药物和情绪稳定剂。 在读这一章时，请记住，使用抗抑郁药仍然是一门需要将艺术和科学融为一体的技术。在这方面，每位执业医师的理念都不尽相同，你的医生所使用的方法不一定会和我的一样。在这里我说的只是我的一己之见。 首先，我对抗抑郁药物的疗效要求很高。我认为，任何抗抑郁药物都应该见效快、疗效好，不然也没法继续使用。此外，我还坚持认为每位患者在服用抗抑郁药物后应进行抑郁程度测试（类似第2章中的测试），每周至少测试一次。因为这种测试（或任何其他可靠的抑郁症测试）的得分可以有效地证明抗抑郁药是否有效。如果药物的效果不太明显，或者对改善情绪的作用还值得怀疑，我建议你停止使用。如果测试的得分只是减少了一点点（例如，只改善了30%~40%），我很可能只会认为这纯属心理安慰作用，不是真正的药物效果。至于情绪能好转多少，这取决于用药时长、心理疗法或患者是否信任药物。如果患者用药的剂量足，用药的时间也比较久，但情绪好转的效果却微乎其微的话，我很可能会建议患者停止服用这种药。患者可以改服其他药物，也可以试着结合药物和心理疗法，或者只采用心理疗法。 现在，有些读者可能会想了：“情绪改善40%？这不是挺好的嘛。这似乎是真正改善了吧，那岂不是快好了一半了？”情绪不管好转了多少，这当然都是好事，但有一些调查结果表明，没有任何药效的安慰剂也可以起到很好的治疗效果。经证明，情绪好转40%就是典型的心理安慰作用。不管服用什么药物，你只用问一句话：这种药有效吗？在我看来，治疗的效果就是摆脱抑郁，恢复健康。大多数患者都希望能完全康复，而不是情绪只改善一点点或一些。如果谨遵医嘱服用抗抑郁药经过一段合理的时间后，还是没有完全康复，我会建议患者改换另一种药物或尝试其他的疗法。 其次，我从来都不会单纯地使用药物疗法。如果我给病人开了一种抗抑郁药，我一般都还会结合心理疗法。尽管在刚刚当医生的时候，我给许多病人试过纯药物疗法，但疗效几乎总是差强人意。 例如，我当年在宾夕法尼亚大学完成住院医生培训后获得了博士后学位，然后我就在费城荣军医院开了一家锂治疗诊室。我的许多患者都是患有双相躁郁症的退伍军人，我治疗时采用的是锂和其他抗抑郁药物的结合疗法。尽管药物的效果看起来还不错，但结果却让人大所失望。这些可怜的老兵大多数都得不断地往医院跑，他们很少有人能过上积极乐观、快乐安宁的生活。后来在工作中我掌握了认知疗法，在这之后，只要碰到双相躁郁症患者我都会采用药物和心理治疗相结合的疗法，因为结合疗法的效果要好很多。自那之后，我治疗过的双相躁郁症患者几乎没有复发过。我只记得有一位患者狂躁症复发来找过我，他当时要求住院。 抑郁症患者的治疗效果很相似。我刚刚当医生时，我治疗抑郁症患者只采用纯药物治疗、药物结合传统支持疗法的治疗。每次接待患者时，我都会给他们做抑郁程度测试（类似于第2章的测试）。结果很明显，虽然有些患者服用抗抑郁药物后症状改善了很多，但另外一些患者还是没有什么起色。许多患者只改善了一点点，还有一些则完全没有效果。在这之后，我开始将抗抑郁药物和所学的新型认知疗法相结合，然后我发现这种疗法的效果要好得多。最后，我再也没有采用纯药物疗法来治疗过患者。 其次，我一般一次只使用一种药物，我不会把许多不同种类的药物混在一起使用，虽然有时肯定会不得已而破例，但我一般会遵循这一原则。有些医生之所以这样混杂用药，是因为他们认为如果一种药物的效果很好，那使用两三种或更多种药岂不是会更好？！有时，患者服药会产生副作用，为了消除副作用，医生又会另外再开药。混合用药存在着许多潜在隐患，例如它会产生更多副作用、引发更多潜在的药物相互作用。我会在第20章的末尾再详细讲述混合用药的情况，并介绍一些可以混合用药的具体情况。 最后，患者在康复后，我一般不会要求他们无限期再继续服用抗抑郁药。相反，在患者感觉完全好转了几个月之后，我会逐渐减少他们的药量。根据我的经验，患者康复后即使不服用药物一般都能保持轻松的好心情。请记住，我所有的患者不管他们服用了抗抑郁药与否，他们都接受过认知疗法的治疗。他们之所以能取得良好的长期效果，这很可能要归功于认知疗法。因为这些患者掌握了制胜的法宝，他们在以后的生活中只要心情抑郁就可以自我治疗。 不过，许多医生会采用其他的疗法。他们会要求患者务必一直服用抗抑郁药，以便能纠正“大脑中失衡的化学物质”，并预防抑郁症再次复发。虽然旧病复发是个大问题，但我发现，只要能指导患者运用认知疗法，他们在康复后即使偶尔心情抑郁也一样能保持疗效。事实上，有许多对照良好的长期跟踪调查已经证明，认知疗法的复发率远低于药物治疗。 不过，总的来说，这只是我的一家之言。请记住，“绝对正确”的方法一个也没有，你的医生的想法可能会和我想的不一样。而且，凡事都有例外，也许你的诊断结果或个人病史比较特殊，所以你采用的疗法可能会和我说的不同。如果你对治疗方法有任何疑问，都应该和你的医生谈谈。根据我的经验，要想获得满意的治疗效果，患者和医生之间必须相互配合、互相尊重，这一点始终都是最重要的。 抗抑郁药使用“22条必知” 1.如果我患有抑郁症，这是否意味着我大脑中的“化学物质失衡” 我们的文化中有一种想法，这就是抑郁症可能是因为大脑中某种化学物质或激素失衡所致。不过，这几乎是一种迷信。因为，这种理论没有得到证实，它不是事实。我们在第17章中已经讲过，我们现在还不知道抑郁症的根源，也不知道抗抑郁药物为什么会起作用以及如何起效。抑郁症源于化学物质失衡的理论至少已经流传了两千年，但现在仍然没有证据，因此我们对此仍持保留态度。而且，目前也没有测试或临床症状可以证明某个患者或某一类患者的抑郁症就是由于“化学物质失衡”所导致。 2.如果我患有抑郁症，这是否意味着我应该使用抗抑郁药物 许多人都认为，有抑郁症就应该服用抗抑郁药。不过，我不认为抑郁症患者必须服用抗抑郁药物。许多发表在知名科学杂志上的研究报告都表明，一些新型的心理疗法其疗效可以和抗抑郁药物相媲美，有时甚至还要略高一筹。 当然，有许多抑郁症患者在服用抗抑郁药物后都成功地康复了，他们都非常信任抗抑郁药物。药物是极好的治疗手段，我也很高兴可以用到它们。有时抗抑郁药物的确很有帮助，但它们一般来说都不是万能的，而且有时也不是非用不可的。 3.我该如何决定是否该服用抗抑郁药物 患者在第一次求诊时，我总会问他们是否愿意使用抗抑郁药物。如果患者强烈拒绝抗抑郁药物的治疗方式，我会只使用认知疗法，而且通常都会比较成功。但是，如果患者努力练习了6~10周仍然没有起色的话，我一般会建议他（或她）服用抗抑郁药以提高疗效。在一般情况下，这有助于增强心理疗法的疗效。 如果患者在第一次求诊时就强烈地要求使用抗抑郁药，我则会立即使用抗抑郁药物和心理治疗的结合疗法。不过，我一般都不会只使用药物疗法，这一点我在前面已经说过。根据我的经验，纯药物治疗效果并不能令人满意。因此，不管从短期疗效还是从长期疗效来看，药物和心理治疗的结合疗法都比单纯的药物疗法要好得多。 也许让患者来决定是否使用药物有点不科学，不过当然还是有例外情况的。有时患者不愿意服药，我仍然还是得建议他（或她）服药。但大多数情况下，如果治疗时能尊重患者的意愿，他们都能恢复得比较好。 因此，如果你患了抑郁症，而且很强烈地认为抗抑郁药对你有效的话，那么采用药物和心理治疗的结合疗法会恢复得更快。如果你强烈反感药物治疗，你也可以恢复得比较好。不过，我还是会建议你灵活考虑。如果你接受药物治疗，我会建议你同时也试试认知疗法或人际心理治疗，这可以使你恢复得更快。如果你接受的是心理治疗，但恢复得很慢，我会建议你服用药物以提高疗效。 4.任何人都可以服用抗抑郁药物吗 绝大多数人都可以服用，但必须遵从医生的专业指导。如果你有癫痫、心脏病、肝病、肾病、高血压或某些其他疾病的病史，则需要特别小心。有一些药物小孩和老人不能使用，或者只能谨遵医嘱服用少量。如果你除了服用抗抑郁药物之外还要服用其他药物，有时还需要小心药物相互作用。如果能听从医生的指导，抗抑郁药还是很安全的，而且它也许还能救你一命。不过，一定要谨遵医嘱，不能自行其是。 孕妇可以使用抗抑郁药物吗？这是个敏感的问题，一般需要精神病医师和产科医师协商解决。由于药物可能导致胎儿致畸，所以必须将服药的好处、抑郁的严重程度和怀孕月份等因素全部考虑进去。通常，我们会首先使用其他的治疗方法，例如本书中介绍的积极自助方法，患者有时采用这种疗法可以不需要药物。当然，这对发育中的胎儿也可以起到理想的保护作用。但是，如果孕妇严重抑郁，有时也需要使用抗抑郁药。 5.什么人服用抗抑郁药物效果最好，什么人服用抗抑郁药物效果最差 如果你符合以下情况，对症下药就可以起到很好的效果。 （1）你由于抑郁无法完成每天的工作和活动。 （2）你由于抑郁产生了许多身体上的症状，例如失眠、焦虑不安、反应迟钝或郁郁寡欢等等，而且早上症状会加重。 （3）你的抑郁症很严重。 （4）你非常清楚地知道自己是什么时候开始抑郁的。 （5）你抑郁的时候和正常的时候感觉大不一样。 （6）你有抑郁症家族病史。 （7）你以前吃抗抑郁药效果很好。 （8）你强烈地认为你应该服用抗抑郁药。 （9）你非常想康复。 （10）你已婚。 如果你符合以下情况，即使对症下药也起不到什么效果。 （1）你容易发怒。 （2）你常常抱怨指责别人。 （3）你曾经对药物的副作用严重过敏。 （4）你有过医生无法诊断的多种身体不适，例如疲倦、腹痛、头痛、胸口疼痛、四肢疼痛等。 （5）你在患上抑郁症之前曾有过其他的精神疾病或幻觉症，而且病史很长。 （6）你强烈抗拒抗抑郁药物。 （7）你吸毒酗酒，而且不愿意戒掉它们。 （8）你可以因为抑郁症而得到经济赔偿，或者你希望因此而得到经济赔偿。例如，你可以因为抑郁症而得到伤残抚恤金，或者你正在打官司，希望能因为抑郁症而获得经济赔偿，所以任何疗法都对你没用。因为如果你康复了，你就没钱可拿。这涉及到利益冲突。 （9）你吃其他的抗抑郁药无效。 （10）你就是不想康复。 以上这些原则只是一般性的，它既不全面也不详细。至于什么人采用抗抑郁药或心理疗法效果最好，我们的预测能力还极其有限。许多人虽然符合所有的积极指标，但服用抗抑郁药却可能会毫无效果；还有许多人符合所有的消极指标，但一服药可能就会立竿见影。因此，我们只有希望使用抗抑郁药的规则在将来会像使用抗生素一样变得更科学更详细。 如果你符合许多消极的指标，这是坏事吗？不，我并不这么认为。绝大多数具有所有消极指标的患者都可以成功治疗，只是可能治疗的时间有时会比较长。此外还有一点，我已经重复很多次了，如果能将药物疗法和本书中介绍的有效的心理疗法相结合，疗效有时会比纯药物疗法要好得多。 6.抗抑郁药物的疗效有多快、有多好 大多数研究报告都表明，60%～70%左右的抑郁症患者服用抗抑郁药物都会起效。这类研究报告还声称，30%～50%的抑郁症患者即使服用糖丸（一种安慰剂）也会好转，所以抗抑郁药肯定能增加康复的概率。 但是，请记住，“起效”并不等于“康复”，而且抗抑郁药只能起到部分的帮助作用。换而言之，在你做类似于第2章中的抑郁程度测试时，虽然得分可能会减少，但还是没有减少到5分以下，这意味着你还没有真正地快乐起来。因此，我几乎总是得使用结合疗法——既使用抗抑郁药，也使用本书中介绍的认知疗法和行为疗法。绝大多数患者都不愿意自己的病情只部分好转，他们要完全好转。他们希望自己每天早晨一睁开眼就会对自己说：“嘿，生活真美好！” 我已经说过了，我治疗过的抑郁症患者、焦虑症患者他们在实际生活中一般都会有一些问题，例如婚姻不幸福或工作不顺利，他们几乎都被消极的思维模式所挫败。根据我的经验，如果能将药物疗法与心理疗法相结合，患者会恢复得更快，而且疗效也会更让人满意。许多医生只使用单纯的药物疗法，他们不进行心理治疗——在我看来，这种方法的效果不是很好。 7.哪一种抗抑郁药物最有效 对绝大多数的患者来说，当前的所有抗抑郁处方药效果都差不多，见效速度也一样快。到目前为止，还没有哪一种新型的抗抑郁药其疗效和见效速度能够超越已销售了几十年的的常规药物。但是，抗抑郁药物类型不同，其价格和副作用也会千差万别。一般来说，新药的价格会高许多，因为它们仍然还在专利期内。不过，新药会更受欢迎，因为它和价格低的老式药物相比，副作用会少许多。如果你的身体有一些特殊情况，那你可能只适合服用某些类型的抗抑郁药，因为它们比其他的抗抑郁药相对要安全些。 8.我怎么知道抗抑郁药物真的在起作用呢 在我看来，可以采用类似于第2章中的抑郁程度测试作为指导。你在治疗期间可以每周测试一两次，这非常重要。通过测试，你可以知道自己是否好转了以及好转的程度。如果病情没有好转甚至反而加重的话，你的得分就不会降低。相反，如果你的得分在稳定地下降，则表示药物很可能起效了。 可不幸的是，大多数医生都不会要求患者在每次心理辅导后进行情绪测试。他们只会凭借自己的临床判断来评价疗效。这太可惜了，因为研究结果表明，医生在判断患者内心的感受时往往会失之准确。 9.我的情绪将会改善到什么程度 你的目标就是将抑郁程度测试（类似于第2章中的）的得分降到正常快乐的范围。无论你采用的是抗抑郁药物治疗，还是心理治疗，或者还是这两种治疗的结合疗法，你的目标都应该如此。只要得分还处在抑郁范围之内，那治疗就不能算完全成功。 10.如果一种抗抑郁药物起了一点作用，那同时服用两种或多种抗抑郁药物是不是会更有效 一般来说，同时服用两种或多种抗抑郁药是没有必要的，甚至还是有害的。两种药可能会产生相互作用（这个很难预料），而且还可能会产生许多副作用。当然，这种情况也有例外。例如，如果你心神不宁，总是失眠，为了增强第一种抗抑郁药的疗效，医生有时可以另外再开第二种抗抑郁药，但最好是小剂量的。这种方法称为“强化”疗法，我在第20章将详细介绍这种方法。但就一般情况来看，一次只服用一种药效果往往最好。 11.要多长时间才能好转 抗抑郁药一般至少需要两周才能开始起效改善情绪。有些药可能需要更长时间。例如，百忧解也许要等5~8周才能发挥作用。至于抗抑郁药为什么起效这么慢，现在还没人知道（谁要是找到原因很可能会获得诺贝尔大奖）。许多患者还没等到3个星期就想放弃抗抑郁药，因为他们觉得药不起作用，十分失望。这种想法是不合逻辑的，因为药物不可能立即起效。 12.如果抗抑郁药物不起作用该怎么办 我见过许多患者服用一种或多种抗抑郁药都不起作用。事实上，在我费城的诊所里，绝大多数转诊过来的患者都是服用过许多抗抑郁药，并采用了心理治疗但仍然没有好转的，所以他们才会来找我。在大多数情况下，我们通过结合认知疗法和药物疗法（给他们服用之前没有试过的某种抗抑郁药），最后一般都能起到很好的治疗效果。因此，治疗有一条重要原则，这就是不断地努力，直到康复为止。有时这需要强大的毅力和必胜的信心。虽然患者总是想放弃，但坚持就是胜利。 13.如果抗抑郁药物似乎不起作用，我还要服用多长时间 当然，如果你想停药或改换其他药物，一般应该先咨询一下医生。不过一般来说，服用4～5周试一试是比较合适的。如果你的情绪并没有明显的改善，那你很可能就应该改换其他药物了。但有一点非常重要，在这段时间内服用的剂量必须正确，因为剂量过多或过少都可能会影响疗效。有时，医生可能还会建议你做血液测试，以确定你服用的剂量是否合适。 14.如果抗抑郁药物有效，那我还应该继续服用多久 你应该和医生一同来决定。如果这是你第一次抑郁症发作，要想彻底摆脱抑郁症，你差不多还需要继续服药半年到一年，之后才能停药。有时，如果抗抑郁药的效果非常好，患者只需继续服用3个月就可以停药。在这种情况下，治疗的时间一般没必要超过半年。不过，在这方面，不同的医生会有不同的想法。 如何预测以后是否会复发呢？根据研究报告的结果，最重要的预测指标之一就是治疗结束时的好转程度。换而言之，如果你的抑郁症完全好了，能真正地快乐起来，而且你做第2章中的抑郁程度测试时得分低于5，那你的复发率就会很低。另一方面，如果你只是部分好转了，但你的抑郁程度测试得分还有是点偏高，那你的抑郁症以后可能还会复发甚至病情加重，不管你是不是继续服用抗抑郁药都会这样。 我为什么喜欢结合抗抑郁药和认知行为疗法呢？除了这种疗法的疗效更好之外，还有另外一个原因。这就是根据我自己的经验，绝大多数的患者康复后都不会复发，所以也不会回来找我再继续治疗。 15.如果医生说我必须无限期地服用抗抑郁药物，我该怎么办 人一旦患上某种抑郁症，差不多就一定要长期服用抗抑郁药。例如，如果患者有双相躁郁症，情绪波动强烈，无法控制，则可能需要长期服用情绪稳定剂，例如锂、丙戊酸或卡马西平等。 如果你多年以来一直患有抑郁症，或者你的抑郁症很容易复发，则可能需要服药一段时间以巩固疗效。对于情绪障碍症的复发问题，医生比你更清楚，所以他们会要求你长期服用抗抑郁药，以起到预防作用。 16.如果我逐渐停药而抑郁症加重了怎么办 事实上，这种问题非常普遍。想知道我个人的处理方法吗？我说给你听听吧。首先，患者在逐渐停药时，我会要求他（或她）每周务必做一两次本书第2章中的抑郁程度测试。然后我们才会制定逐渐减少抗抑郁药剂量的计划。我会告诉患者，如果在逐渐停药时开始感觉心情抑郁了（这一点在抑郁程度测试中得到了印证，因为分数增加了），他（或她）就应该在一两个星期内暂时增加一点点药量。一般来说，这样会使情绪又开始好转。然后，患者又可以逐渐减少药量。这种方法很可靠，因为它可以控制患者的病情。像这样试过一两次之后，绝大多数的患者都可以逐渐停用抗抑郁药，而且以后再也不会抑郁了。 17.如果抑郁症复发了该怎么办 如果抑郁症复发了，你可以服用以前对你很有效的抗抑郁药，因为它很可能还会再次起效。它可能就是打开你心结的钥匙，因此只要以后抑郁症复发，你也许还可以继续服用它。如果你有直系亲属患了抑郁症，这种药可能对他们也会很有效。因为人对抗抑郁药的反应和抑郁症本身都是一样的，它们似乎都会受到遗传因素的影响。 18.抗抑郁药物最常见的副作用是什么 我们在第17章已经谈过，所有治疗抑郁症、焦虑症和其他精神疾病的药物都可能会产生各种各样的副作用。例如，以前有一些抗抑郁药——例如阿米替林——会产生一些比较明显的副作用，像口干、犯困、头昏、体重增加等。许多新型的抗抑郁药——例如氟西汀——也会引起精神紧张、多汗、肠胃不适、性冷淡、性高潮困难。 19.抗抑郁药物为什么会有副作用 我已经在第17章介绍过，抗抑郁药会刺激或封锁神经递质类化学物质的受体，以改变神经之间相互传递信息的方式。在那一章中我们主要讲的是5-羟色胺，因为科学家认为这种递质可以调节情绪。不过，科学家发现抗抑郁药也可以影响大脑中其他几种化学递质的受体。这差不多是过去20年最重要最有用的发现之一。抗抑郁药的许多副作用似乎都是因为这种影响作用而起。 20.如何避免或减少副作用 任何副作用的发生概率和严重程度往往取决于药量。一般情况下，如果开始只服用很少的剂量，然后缓慢增加，副作用差不多就可以减少到最低限度了。此外，许多副作用还会随着时间的推移而逐渐减少。有时，在不降低抗抑郁效果的情况下减少剂量便可以减少副作用；有时则需要改换另一种抗抑郁药。如果你能和医生配合，一般都能找到一种既能改善情绪又不会产生太多副作用的药物。 为了消除抗抑郁药的副作用，医生也许还会给你开第二种药，或者他（或她）也会开情绪稳定剂。有时这是必要的也是有效的；有时则是没有必要的。我会在第20章详细谈谈这个问题。 21.既然抗抑郁药和其他药物（包括非处方药）之间可能产生危险的药物相互作用，那我该如何避免 近年以来，医生已经逐渐意识到某些药物相互之间可能会产生危险的作用。在服用两种药的时候，如果能错开时间服用，可能还比较安全，而且副作用很少甚至没有。但是，如果同时服用两种药的话，则可能会产生后果，因为它们之间也许有相互作用。 近来以来，药物相互作用的问题已逐渐凸显。这里有两个原因。第一，精神科医师在给许多患者开药时，越来越倾向于一次开多种精神类药物。虽然我不能完全认同这种方法，但不管怎么说，这种现象却非常普遍。每多开一种药，就会多增加一分药物相互作用的危险，因为不同的精神科药物相互之间可能会产生危险的作用。而且，我在前面已经讲过，长期服用抗抑郁药（或其他类型的精神科药物）的患者越来越多，他们有的还会无限期地服用。我对这种方法也不能认同，而且我发现大多数的抑郁症患者都没必要长期服药。但是，许多精神病医师都会给患者长期开药——这种方法现在很流行。如果你长期服用精神类药物，在你得其他的病的时候，最后很可能还得找其他医生另外开药。举例来说，如果你有过敏、高血压或感染，或者你的身体某个部位疼痛，你可能会找医生开药。此外，如果你有感冒、咳嗽、头痛或肠胃不适，你可能也会买一些非处方药。现在，药物相互作用的问题就无法避免了，这些药物会和精神科药物产生相互作用。 当然，精神类药物也会和烟酒以及可卡因或摇头丸等街头毒品产生相互作用，这自不必说。有时，这种相互作用是非常危险的，甚至会置人于死地。有些抗抑郁药物会和常用药（包括非处方药）之间产生极其危险的相互作用，这并不是危言耸听。如果你在这方面能多了解一点知识，并且能和医生多商量的话，服用抗抑郁药还是比较安全的。 22.药物为什么会发生相互作用，及其是怎么发生的 两种药物相互反应的方式基本上有四种。第一，一种药可能会使另一种药的血药浓度升高——有时会很危险，即使这两种药你服用的只是“正常”剂量也不能幸免。血药浓度突然上升会有什么后果？第一，可能会有更多的副作用，因为副作用一般都和剂量有关。第二，许多的精神类药物的剂量都不能过多或过少，否则可能会失效。第三，任何药物的血药浓度过高都可能引起中毒反应，甚至会置人于死地。 第二种药物反应正好相反。一种药可能会使另一种药的血药浓度下降，从而导致第二种药失效，即使服用的是正常剂量也有这种可能。因此，你和医生也许会误以为药不起作用，根本没想到真正的问题是血药浓度过低。 第三种药物反应是两种药物的药效或者副作用差不多，导致它们相互之间发生强烈反应。举例来说，假设你在吃降压药，然后又吃了一种有副作用会使人血压降低的精神科药物。结果，你的血压可能会猛然下降，甚至突然起身时还会昏倒。 第四种药物反应就比较可怕了，它和血液变化无关，但是却和某些药物混合服用所产生的中毒反应有关。换而言之，两种药单独服用时可能没事，但如果混合服用的话可能会产生极其危险的反应。 现在，我们来仔细地看看前两种药物反应。为什么一种药有时会使另一种药的血药浓度大幅上升或下降呢？嗯，打个简单的比方吧。这就像你给浴缸放水一样，如果没有塞上浴缸塞，水一放进来可能就流走了。因此，不管你打开水龙头多长时间，浴缸里的水总是少得没法洗澡。不过，如果你塞上浴缸塞并一直打开水龙头的话，浴缸里的水又会漫出来。 现在，请将你的身体比作浴缸（我的意思当然不是说你的身材很差），你每天吃的药就好比流进浴缸的水，肝脏中的某些酶系统则可以比作浴缸底部的排水孔。肝脏中的酶会通过化学方式将药物转化为其他物质（称为“代谢物”），然后由肾脏迅速排出体外。这一过程就是“新陈代谢”。你服用的药物一般会通过排尿的形式代谢出去。 当你服用第二种药时，肝脏代谢第一种药物的速度可能会减缓。这就像用浴缸塞将浴缸底部的排水孔塞住一样。因此，你只要坚持服用第一种药物，它的血药浓度将不断升高，这就像浴缸中的水位不断上升最后漫出来一样。不过，你服用的第二种药也可能会产生相反的效果，它的作用相当于使浴缸底部的排水孔变大。在这种情况下，肝脏的新陈代谢速度加快，很快就将第一种药排出体外了。因此，你虽然每天都在服用第一种药（剂量不变），但药物的血药浓度却极低，起不到满意的抗抑郁效果。这就好像水一进入浴缸就迅速流出一样。 20.抗抑郁药物消费完全指南 我们一般总会认为越贵的东西就越好，但这条理论用在抗抑郁药物上就不一定灵了。因为事实证明，不同的药物虽然价格差别很大，但这并不意味着它们的药效也天差地别。换而言之，有时便宜的药其药效并不输于价格比它高出40多倍的药，甚至还要略胜一筹。因此，如果你很在乎药物的价格，那应该了解一下这方面的知识，也许可以省很多钱。 本书398~402页的表20-1中列出了常用抗抑郁处方药和情绪稳定剂的价格和剂量。请注意，表20-1中每种抗抑郁药的价格都是最低的批发价，药店里的价格可能会高一些。同一种药物如果商标不同，价格可能也不同。阅读以下所有有关药物价格的内容时，都应该牢记这一点。 如果将不同类型的药物和不同的剂量规格对比一下，你会得到一些有趣的信息。举例来说，你可以看到以前的三环类药物和四环类药物现在已成为非专利药。制药公司在第一次研制某种药物时，他们可以获得为期17年的专利权，在这17年中，他们可以独家销售这种药物。受专利权保护的新药一般价格都相对较高，因为研发和测试的费用都包括在里面。等专利期一过，其他的制药公司就可以参与竞争，生产同样的药物，因此这种药的价格会迅速下跌。 在表20-1中你可以看到，和仍处于专利期的新药相比，这些所谓的“非专利”药要便宜得多。我们假设一下，你患有抑郁症，医生给你开了丙咪嗪，一天的药量是150毫克，需要服3片50毫克的药，总共花费不到10美分，一个月也才3美元左右。这是因为丙咪嗪现在已成为非专利药了。相反，如果医生给你开了百忧解，每片20豪克，每天2片，那你每天的费用就差不多达到4.5美元了，一个月就是135美元——比丙咪嗪的费用高出了40倍还不止。如果医生开给你给的剂量是一天4粒百忧解——这是最大剂量，那你一个月就得花270美元了。这个价格对许多人来说都太高了。请不要忘记，这还只是批发价，零售的价格可能会更高。 百忧解真的比丙咪嗪好40 倍甚至100 倍吗？当然不是！下面你可以看到，大多数抗抑郁药的效果其实都差不多。研究报告也一直无法证实百忧解的效果就一定比丙咪嗪好——事实上，在治疗严重抑郁症时，它的药效甚至可能还不如丙咪嗪。但是，百忧解有一个极大的优势，那就是它的副作用小，不会产生类似于口干或犯困这样的不良反应。对一些人来说，这一点可能很重要，他们也许认为价格高一点也值得。另一方面，你要知道百忧解本身也有副作用，例如30% ～ 40% 的患者服药后出现了性功能障碍（性高潮困难），而且也许还有其他的问题。如果你接受不了这种副作用，你可能会更愿意服用便宜一点的药。 在表20-1中，你还可以看到，药丸中某种特定药物的含量越高，并不意味着价格就越高，有时它比含量少的药丸还便宜一些。如果你服用的是正处于专利期的新型药则更是如此了。因此要想省钱的话，你可以买药物含量高的药丸。例如，从表20-1中可以看出，有一种奈法唑酮的规格是每片含量100毫克，这种药100片的价格是83.14美元。还有一种奈法唑酮的剂量规格要高一些，它每片的含量为150～250毫克，但它的价格却和规格为100毫克的完全一样。因此，如果你需要的剂量比较大（假设每天需要500毫克），你可以服用5片规格为100毫克的药片（一天的费用为4.16美元），也可以服用两片规格为250毫克的药片（一天的费用为1.66美元）。 此外，你也可以买大片剂的药，将每片药分为两半服用，这样一般也可以省钱。我们继续举相同的例子，如果你现在服用的是规格为250毫克的药片，那你应该改换规格为500毫克的药片，因为将它分成两半服用差不多可以省一半的钱。 非专利药的情况就不一样了。一般来说，它们的价格普遍都比较低，而且它们的价格都取决于剂量，所以买剂量高的并不一定就能省很多钱。不过，由于许多制药公司都可以生产这种药，所以价格也不一定总会和剂量成正比——有时剂量少的事实上比剂量多的还要贵。举例来说，你可以看看398页三环类抗抑郁药地昔帕明的定价结构。你可以看到，100片规格为10毫克的药片价格为15.75美元，而100片规格为25毫克的药片其价格却只有7.14美元。因此，大片剂的药事实上还便宜一些。这是因为生产这两种药物规格的制药公司不同。 让人更迷惑的是，有时大片剂的药事实上会更贵，你还不如服用小片剂的，这样更省钱。例如，你可以看看398页地昔帕明的价格。你会看到100片规格为75毫克的药片价格为12.42美元，100片规格为150毫克的药片价格为 109.95美元。因此，你还不如吃两片75毫克的药片，这比吃1片150毫克的药片更划算，可以省很多钱。这也是因为生产这两种规格药物的制药公司不同。你也许会觉得这很奇怪，但有时定价的确是毫无道理可言的。 如果你或你的家人正在服用抗抑郁药，请务必仔细阅读表20-1，并和药剂师谈一下价格问题。如果花一点时间了解最基本的问题，你也许可以省下不少钱。 另外还有一点也很重要（它在表20-1中看不出来），这就是相同的非专利药和相同的剂量其价格可能会千差万别，因为生产非专利药的制药公司实在是太多了。在表20-1中，每种药我一般只列出最便宜的非专利药商品名，相同的药物价格高一些的商品名称我都没有列出。例如，制药公司HCFAFFP生产的规格为50毫克的丙咪嗪每100片的价格仅为3.08美元。因为这是价格最低的非专利药品牌，所以我把它列入表20-1。相比之下，另一家制药公司诺华（Novartis）生产的相同规格的丙咪嗪每100片的价格却高达 74.12美元——要高出20多倍。请记住，如果医生给你开的抗抑郁药物只写了化学名称（见表20-1），在有药的情况下，药剂师完全可以给你选择最便宜的非专利药。 在此我无意于推荐任何一种药或任何一类药，因为所有的抗抑郁药都有利有弊。重要的是，药并不是越贵就越好。如果你能了解一下这类药物的价格，你就可以和医生以及药剂师一起选择最划算的药物和药物品牌。 |
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