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本帖最后由 渴望宁静 于 09-5-19 19:24 编辑
(转自《精神科特色治疗技术》,沈渔邨、崔玉华主编,科学技术文献出版社)
首先是“难治性抑郁症”的界定:符合DSM-IV重性抑郁发作诊断(包括单、双相抑郁),经三种以上不同类型抗抑郁药(TCA,MAOI,SSRI,双受体药物,非典型抗抑郁药物等)足够剂量、足够疗程治疗无效者,并排除误诊或复合诊断者,才能归为“难治性抑郁”一类。
难治性抑郁症的治疗选择是当前的研究热点之一,人们探讨了各种方法,包括以下几种选择。
1,治疗过程的考察:当一种抗抑郁药物疗效欠佳时,首先应当考虑用药剂量和疗程是否充分,病人是否按医嘱服药。如有条件监测血药浓度,对于TCAs(三环类抗抑郁药)治疗尤其有帮助。
2,换药:应首先考虑与既往用药作用机制不同的种类。如:若采用SSRIs(五羟色胺再摄取抑制剂)治疗无效,可首先考虑换用NE再摄取抑制剂,如麦普替林、去甲替林等;反之亦然。
3,两种抗抑郁药的合用:临床上常见有医生将两种抗抑郁药物合并用于一些单一用药治疗效果欠佳的病人。在此种合并用药中,应尽量避免将两种在药效动力学、作用机制上十分类似的药物合并应用,如合用两种三环类药物或两种SSRIs。比较可取的是将两种作用机制差异较大的药物合并使用,如TCAs+SSRIs或三环类+一种其他新型抗抑郁药。有些研究发现这种合并应用对某些难治性抑郁症有效。既往曾发现TCAs与MAOIs(合用对某些难治性抑郁有效,但最近已不再提倡这种合并,因为其不良反应大,安全性也很差。至于SSRIs与比较新的双受体药物(RIMAs,如万拉法新、米氮平等)的合用,尽管临床观察中发现其安全性没有重要问题,但联用后疗效是否有提高还未确认。
4,抗抑郁药合并锂盐:锂盐对于抑郁症的治疗有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使,因此与现有抗抑郁药物可能具有协同作用。不少临床经验证实,加用碳酸锂的确可以使相当一部分单用抗抑郁药治疗无效的病人获得满意的治疗效果。对于双相情感障碍病人加用碳酸锂尤为适当。碳酸锂的日剂量为900-1200mg,血浓度在0.6-0.8mEq/L较为适宜。值得一提的是,在治疗初始即合用碳酸锂和一种抗抑郁药并不一定能够增强疗效。加用锂盐后一般7-14天可能出现疗效。
5,抗抑郁药合并抗精神病药物:抗精神病药物主要作用于DA系统,同时有可能由于对CYP450酶的影响与抗抑郁药物在药代动力学上产生交互作用,达到疗效上协同的效果。对于存在精神病性症状的抑郁症病人或精神分裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好,并可改善认知功能。常用药物有非典型(第二代)抗精神病药如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平,和舒必利等。
6,抗抑郁药合并甲状腺素制剂:一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下,加用甲状腺素T3或T4治疗可能有效。即使没有此种情况的病人加用甲状腺素也有可能提高抗抑郁药的疗效。最近采用更多的是T3的左旋异构体liothyronine,每日25-50ug,给药7-14日后有可能见效。机理不明。起效后应维持有效剂量至少2个月,之后以缓慢速度逐渐减量直至停用。
7,电休克治疗(MECT):尽管人们对电休克治疗仍有不少顾虑,但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症,它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电休克的疗效可达90%,而且起效较快,尤其适用于存在严重自杀危险的病人。 |
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