难治性抑郁症的治疗选择

渴望宁静

（转自《精神科特色治疗技术》，沈渔邨、崔玉华主编，科学技术文献出版社）

首先是“难治性抑郁症”的界定：符合DSM-IV重性抑郁发作诊断（包括单、双相抑郁），经三种以上不同类型抗抑郁药（TCA,MAOI，SSRI，双受体药物，非典型抗抑郁药物等）足够剂量、足够疗程治疗无效者，并排除误诊或复合诊断者，才能归为“难治性抑郁”一类。

难治性抑郁症的治疗选择是当前的研究热点之一，人们探讨了各种方法，包括以下几种选择。
１，治疗过程的考察：当一种抗抑郁药物疗效欠佳时，首先应当考虑用药剂量和疗程是否充分，病人是否按医嘱服药。如有条件监测血药浓度，对于TCAs（三环类抗抑郁药）治疗尤其有帮助。

２，换药：应首先考虑与既往用药作用机制不同的种类。如：若采用SSRIs（五羟色胺再摄取抑制剂）治疗无效，可首先考虑换用NE再摄取抑制剂，如麦普替林、去甲替林等；反之亦然。

３，两种抗抑郁药的合用：临床上常见有医生将两种抗抑郁药物合并用于一些单一用药治疗效果欠佳的病人。在此种合并用药中，应尽量避免将两种在药效动力学、作用机制上十分类似的药物合并应用，如合用两种三环类药物或两种SSRIs。比较可取的是将两种作用机制差异较大的药物合并使用，如TCAs＋SSRIs或三环类＋一种其他新型抗抑郁药。有些研究发现这种合并应用对某些难治性抑郁症有效。既往曾发现TCAs与MAOIs（合用对某些难治性抑郁有效，但最近已不再提倡这种合并，因为其不良反应大，安全性也很差。至于SSRIｓ与比较新的双受体药物（RIMAs，如万拉法新、米氮平等)的合用，尽管临床观察中发现其安全性没有重要问题，但联用后疗效是否有提高还未确认。

４，抗抑郁药合并锂盐：锂盐对于抑郁症的治疗有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使，因此与现有抗抑郁药物可能具有协同作用。不少临床经验证实，加用碳酸锂的确可以使相当一部分单用抗抑郁药治疗无效的病人获得满意的治疗效果。对于双相情感障碍病人加用碳酸锂尤为适当。碳酸锂的日剂量为９００－１２００ｍｇ，血浓度在０．６－０．８ｍEｑ／L较为适宜。值得一提的是，在治疗初始即合用碳酸锂和一种抗抑郁药并不一定能够增强疗效。加用锂盐后一般７－１４天可能出现疗效。

５，抗抑郁药合并抗精神病药物：抗精神病药物主要作用于DA系统，同时有可能由于对CYP４５０酶的影响与抗抑郁药物在药代动力学上产生交互作用，达到疗效上协同的效果。对于存在精神病性症状的抑郁症病人或精神分裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好，并可改善认知功能。常用药物有非典型（第二代）抗精神病药如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平，和舒必利等。

６，抗抑郁药合并甲状腺素制剂：一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下，加用甲状腺素T3或T4治疗可能有效。即使没有此种情况的病人加用甲状腺素也有可能提高抗抑郁药的疗效。最近采用更多的是T3的左旋异构体ｌｉｏｔｈｙｒｏｎｉｎｅ，每日２５－５０ｕｇ，给药７－１４日后有可能见效。机理不明。起效后应维持有效剂量至少2个月，之后以缓慢速度逐渐减量直至停用。

７，电休克治疗（MECT）：尽管人们对电休克治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症，它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电休克的疗效可达９０％，而且起效较快，尤其适用于存在严重自杀危险的病人。

渴望宁静

2# a5711111

是的，我也几乎试过所有药物，因为我学医出身，主要靠咨询专业医生、自己看专业资料、参考病友经验加上自己摸索。其实我比较幸运，一般药物都还有效，耐受性也好（也是身体反复磨练的结果所以现在有点百毒不侵了，都感受不到太多副作用），只是以前不接受长期吃药，总是好了就停，使以后复发的药物选择更麻烦。现在摸索出对我目前控制抑郁较好的药物是拉莫三嗪＋瑞美隆（或怡诺思、喜普妙，后二者为五朵金花之一）组合，拉莫三嗪为主药（我本是抑郁为主的双相，多年来主动进行药物干预和心理干预的结果，躁狂几乎没有了。。）。

宝泉岭

很高兴看到宁静有起色。
我是马普替林+黛力新+喜普妙+丙戊酸钠+谷维素，好像太多了哈。
种类多，剂量也要够大。例如我每天吃喜普妙2粒。
我们共同进步。

wzhp

有文献称非典型抗精神病药利培酮，喹硫平，奥氮平，阿立哌唑和SSRI类药物联用，对难治性抑郁有较好的疗效。在美国出现了5mg奥氮平加20mg氟西汀的复方制剂，专门用来治疗难治性抑郁。

渴望宁静

4# 宝泉岭

多谢宝泉老师关心，很感动……我目前比较稳定，可能找对了合适的药物和剂量，你们的关心支持也对我帮助很大，再次感谢！也祝您越来越好，我们一起加油！

抑郁123

好羡慕大家哦

kk660

我冬天怕冷  不知道有没有缺少甲状腺素

a88127

楼主签名档的美女好漂亮。有关抗抑郁药合并抗精神病药，据我的使用经验，只有奎硫平和奥氮平的效果比较好，而利培酮和阿立哌唑的效果和舒必利其实没什么差别，齐拉西酮、氯氮平和最近上市的芮达没有使用经验，不好评论，而奎硫平的副作用比较大，真正可取和肯定的只有奥氮平这一种药

渴望宁静

8# kk660

建议最好到正规医院做下甲状腺素含量测试（T3,T4)，以排除甲状腺功能低下的情况，它的某些表现和抑郁症类似并互相加强

亲亲

9# a88127

我也感觉奎硫平副作用有点大。。。但是阿立哌唑让我视物模糊，根本没法接受。奥氮平不知能否替换。。

阳光灿烂-2011

也许！

kk660

以前也是精神病要 奋乃静 氯氮平 丙戊酸那 还有什么啶醇+抗抑郁药  也无效   现在只有来士普  只希望有奇迹 就是给我一条新的生命

a88127

楼主可否说说签名图的美女是哪个明星？

渴望宁静

17# a88127

我不知道啊，是拷贝别人的图片。应该不是明星。

渴望宁静

11# 亲亲

奥氮平确实不错，我用过，除了嗜睡之外基本没有感到副作用。现在用的最广、医生最推荐的就是它了。唯一缺点：太贵。建议亲亲试用。