肾虚肝郁抑郁

会意2009

【摘要】  抑郁症的主要病因为情志不畅、气机郁滞，病机为肾虚肝郁。临床以益肾调气、解郁安神法调治，收到良好的疗效。
【关键词】  肾虚肝郁.中医病机;肾虚;肝郁（中医）.病理生理学;脾气虚

  抑郁症是指以情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣降低、主动性降低等精神运动性迟滞为主要表现的一类心境障碍综合症。其发病原因涉及生物、心理和社会等多方面因素。随着社会的不断发展和生活节奏的加快，其发病率逐年增高，同时可伴随心脑血管、肿瘤等疾病，继发性抑郁症发病率也在逐渐上升。因此，治疗因素非常重要，若治疗不及时、不适当或不充分，极易导致慢性化。笔者通过临床观察认为，抑郁症从肾虚肝郁论治效果较好，现分析如下。
　　 1 病因为情志不畅，气机郁滞
    西医学认为，抑郁症以情绪低落为主要特征，表现为哭泣、悲伤、失望，动力缺乏，思维障碍，失眠、早醒或睡眠过多，食欲减退，体重明显减轻等一系列症状。西医学的神经官能症、癔病、更年期综合征等可归结于此病。中医将本病归属于郁病的范畴，认为是由于情志不畅、肝气不舒、气机郁滞所引起的一类疾病。主要临床表现为心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛、易怒善哭、失眠及咽中如有异物梗阻等各种症状。中医之郁又有郁病与郁证之分。郁病是对由于情志不畅、气机郁滞而引起的疾病的总称，包括了中医的郁证、失眠、健忘、脏躁等病种中的某些类型。据其临床表现，现代中医界认为它与中医古籍中的“百合病”、“脏躁”、“梅核气”等情志疾病相类似，将其命名为“郁证”。元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中曰:“犯病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”《丹溪心法·六郁》中提出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”可见，情志波动，失其常度，则气机郁滞，气郁日久不愈，由气及血，变化多端，可以引起多种症状，故有“六郁”之说。结合现代的观点我们认为，常见的负性社会生活事件如居丧、 离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病等对于抑郁症的发病起到诱因作用。另外，创伤、无助感、遗传、个性特征、社会阶层等因素都可促进抑郁障碍的发病。总之，抑郁障碍病人普遍地对生活经历产生扭曲的体验，加之消极否定性的自我评价及悲观和无助，从而引起行为和情绪上的症状。虽然抑郁症发病原因比较复杂，但与中医认为“情志不畅引起气机郁滞”密切相关。
    2 病位主要在肝、肾、心，与脾有关
    在抑郁症患者中，或为素体肾精不足者，长期忧虑不解，或经惊吓恐惧，致使肾精受损;或它脏病变日久，久病及肾，导致肾精亏虚。肾主骨生髓，上充于脑，肾精亏虚则脑神失养。此外，长期郁怒不畅，则肝失条达，气失疏泄，导致肝气郁结;或情志不遂，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗。心失所养，神失所藏，则忧郁伤神，导致心神不安，脾失健运。可见，抑郁症的发病与肝、肾、心有直接关系，同时也能影响脾。
　　 3 病机主要为肾虚肝郁
    正常情况下，如五脏功能正常，化生气血充足，则心神得养，脑神得充，气血阴阳调和，自然情志调达。
    郁证的发生是由于情志所伤、肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。郁怒不畅，使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。肝气郁结患者疏泄功能失常，经脉气机不畅，可见郁闷烦躁、胸胁胀痛、脘闷嗳气、月经不调等症状。
    素体肾精亏虚的患者，若虚损及阳，机体失于温煦，则见手足不温、少气乏力，甚至阳痿遗精、带下清稀、舌质淡、苔白、脉沉细;若虚损及阴，则见失眠多梦、易烦易惊、自罪自责、颧红盗汗、手足心热、口燥咽干、舌红少苔、脉弦细数;若脑神失养，则出现情绪低情志不遂、心神失养的患者，若心肾不交、水火不济，可出现情绪低落、眩晕耳鸣、失眠健忘等证;若心阴不足，虚热扰神，则可出现多愁善感、心悸不安、心烦不寐等症状。正如《灵枢·口问》篇中说:“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”若久郁伤脾，饮食减少，生化乏源，则气血不足，心脾两虚，郁久化火易伤阴血，累及于肾，阴虚火旺，由此发展可成种种虚损之候。
　　 4 病性为本虚标实
    如上所述，本病的主要病机为肾虚肝郁，心神失养。肝肾同源，若肾精亏虚，水不涵木，则肝失疏泄，气机不畅，产生气滞、痰瘀等实邪，从而因虚致实;肝气郁结，抑郁日久，久病及肾，导致肾精不足，又会因实致虚，而气滞、痰湿、血瘀等实邪又迁延难祛。所以二者的最终病机都是虚实夹杂，本虚标实。抑郁症临床上主要表现为情绪低落、悲观失望与烦躁易怒，故本病实为本虚标实之证，肾精亏虚为本，肝气郁结为标。
    5 治疗宜益肾调气、解郁安神
    郁证初起，总属情志所伤，气分郁结。《素问·六元正纪大论》篇指出:“木郁达之。”《证治汇补·郁证》提出:“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《医方论·越鞠丸》中亦说:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”因此，疏通气机为郁证总的治则。综上，我们认为抑郁症病位主要在肝、肾、心，多为肾虚肝郁型，故治疗时应益肾调气、解郁安神。常用方药:五味 子、郁金、合欢皮、柴胡、栀子、白芍、甘草。方中重用五味子为君。五味子味酸，性温，具有补肾涩精、收敛止泄、宁心安神之功效。如《医学入门》中“五味子膏，单用本品治梦遗虚脱”。《本草备要》曰:五味子“性温，五味俱备，酸咸为多，故专收敛肺气而滋肾水，益气生津，补虚明目，强阴涩精，退热敛汗”，具有益肾添精作用。其功效正合本病之病机，故以之为君。现代药理研究发现，其对神经系统具有调节作用，具有改善呼吸系统机能、抗氧化与延缓衰老的作用。郁金具有清心开窍、行气解郁、活血化瘀的功效，合欢皮安神解郁。柴胡具有疏肝解郁的功效，现代药理研究证实其有镇静、镇痛、降低血清胆固醇、降转氨酶等保护肝脏作用。栀子具有除烦解郁、凉血活血的功效。郁金、合欢皮、柴胡和栀子4药合用，具有行气解郁、清心安神、活血化瘀的作用，共为臣药。白芍具有养血敛阴、柔肝止痛之功效，现代药理研究发现其有镇静、镇痛、抗惊厥等作用，作为佐药可助君、臣药发挥功效。甘草调和诸药。纵观全方，具有补肾调气、解郁安神之功效，使肾精得固，肝气条达，心神得安，邪无藏身之处，抑郁可除。此外，除药物治疗外，精神治疗对抑郁症十分重要，即如《临证指南医案》所言:“郁病全在病者能移情易性”。
    总之，抑郁症患者多以情绪低落、悲观失望与烦躁易怒并见为主要临床表现，其辨证分型以肾虚肝郁型为多，我们以益肾调气、解郁安神法进行治疗恰合病机，故临床上取得了较好的效果。
【参考文献】
  ［1］唐启盛.抑郁症———中西医基础与临床［M］.北京:中国中医药出版社，2006.

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郁病（抑郁症）诊疗方案(转载)

发表者：赵东奇 151人已访问

一、诊断
　　　（一）疾病诊断
　　　1．中医诊断标准：参照《中医内科学》（王永炎主编，上海科技出版社，第六版，2005年）。
　　　郁病是由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病证。临床表现主要为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志内伤为主要因素，病机发展以气郁为先，进而变生它郁。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
　　　2．西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年）。
　　　F32抑郁发作
　　　（1）抑郁发作须持续至少2周。
　　　（2）在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂症状。
　　　（3）须除外的常见情况：此种发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性精神障碍所致。
　　　F32.0 轻度抑郁发作
　　　A．符合F32抑郁发作一般标准。
　　　B．至少具有下述三条症状中的二条：
（1）抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；
　　　　（2）对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；
　　　　（3）精力不足或过度疲劳；
　　　C．附加下述症状，共计至少四项：
　　　　（1）自信心丧失或自卑；
　　　　（2）无理由的自责或过分和不恰当的罪恶感；
　　　　（3）反复出现死的想法，或任何一种自杀行为；
　　　　（4）主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇；
　　　　（5）精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）；
　　　　（6）任何类型的睡眠障碍；
　　　　（7）食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。
　　　F32.1中度抑郁发作
　　　　A.符合F32抑郁发作一般标准。
　　　  B.至少具有F32.0B中三个症状中的二条。
　　　  C.F32.0C中附加症状，共计至少六个症状。
　　（二）证候诊断
　　　1. 肝郁脾虚证：精神抑郁，胸胁胀满，多疑善虑，喜太息，纳呆，消瘦，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，大便时溏时干，或咽中不适，舌苔薄白，脉弦细或弦滑。
　　　2. 肝郁气滞证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞，面色晦暗，嗳气频作，善便太息，夜寐不安，月经不调；舌质淡，苔薄白，脉弦。
　　　3. 心脾两虚证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易自汗，纳谷不化，便溏；舌质淡苔白，脉细。
　　　4．肾虚肝郁证：情绪低落，烦躁兼兴趣索然，神思不聚，善忘，忧愁善感，胁肋胀痛，时有太息，腰酸背痛，性欲低下，脉沉细弱或沉弦。
　　　5．肝胆湿热证：烦躁易怒，胸胁胀满，多梦，耳中轰鸣，头晕头胀，腹胀，口苦，咽有异物感，恶心，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
　　　二、治疗方案
　　　（一）辨证选择口服中药汤剂
　　　1．肝郁脾虚证
　　　治法：疏肝健脾，化痰散结。
　　　推荐方药：逍遥散合半夏厚朴汤。柴胡、当归、白芍、炙甘草、法半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶。
　　　2．肝郁气滞证
　　　治法：疏肝和胃，理气解郁。
　　　推荐方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、香附、枳壳、当归、陈皮、绿萼梅、百合、合欢花、徐长卿、佛手、川芎、甘草。
　　　3．心脾两虚证
　　　治法：健脾养心，补益气血。
　　　推荐方药：归脾汤。党参、茯苓、白术、黄芪、当归、远志、郁金、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、甘草。
4．肾虚肝郁证
治法：益肾调气，解郁安神。
　　　推荐方药：颐脑解郁方化裁。北刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、栀子、白芍、甘草。
5．肝胆湿热证
治法：清肝利胆，宁心安神。
　　　推荐方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子、川木通、泽泻、当归、生地、柴胡、甘草、车前子（包煎）、珍珠母（先煎）、龙齿（先煎）。
　　（二）辨证选择中成药
　　　逍遥丸、逍遥颗粒、解郁丸、舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。
　　（三）针灸治疗
　　　1．体针
　　　（1）肝郁脾虚证
　　　治则：以足厥阴肝经、足太阴脾经穴为主。
　　　取穴：期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突。
　　　随证配穴：胸胁痞闷者，加内关。腹胀、便溏者，加上巨虚、天枢。
　　　操作：针用补泻兼施法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
　　　（2）肝郁气滞证
　　　治则：以手阳明大肠经、足厥阴肝经穴和督脉穴为主。
　　　取穴：百会、印堂、神门、内关、太冲、大陵、肝俞，太冲、期门。
　　　操作：针刺用泻法，肝俞平补平泻法，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
　　　（3）心脾两虚证
　　　治则：以手少阴心经、足太阴脾经穴和背俞穴为主。
　　　取穴：神门、心俞、脾俞、三阴交、足三里、中脘、章门。
　　　随证配穴：兼郁闷不舒者，加内关、太冲。
　　　操作：针用补法，加灸心俞、脾俞、足三里，每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
　　　（4）肾虚肝郁证
　　　治则：以足厥阴肝经、足少阴肾经穴和任脉穴为主。
　　　取穴：太冲、期门、内关、膻中、关元、肾俞。
　　　随证配穴：偏阳虚者，加志室、命门以温肾助阳，引火归元。偏阴虚者，加三阴交、太溪以滋补肾阴，培精固本。腰膝痠软者，加腰阳关。
　　　操作：针用补泻兼施法，偏阳虚者加灸志室、命门。每日1次，每次留针30分钟，10次为1个疗程。
　　　（5）肝胆湿热证
　　　治则：以足厥阴肝经、足少阳胆经穴为主。
　　　取穴：行间、侠溪、三阴交、中极。
　　　随证配穴：阴囊潮湿者，加阴陵泉。小腹灼热者，加曲泉。
　　　操作：针用泻法。
　　　2．电针
　　　百会与印堂，神庭与四神聪组成两组处方，交替使用。在针刺的穴位上接G 6805-1型电针治疗仪，输出波型为连续波，80～100次/分，强度以患者能耐受为宜，每次通电30分钟。每日1次，每周6次，3周为1个疗程。
　　　3．耳针
　　　根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次3-5分钟。能疏通气血，安神定志。
　　　取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。
　　　4．温灸
　　　将艾条点燃靠近双侧足三里，以温热为度。能温补脾胃，温通经络。可配合多功能艾灸仪治疗。
　　　5．根据病情需要，可配合经络导平治疗仪进行治疗。
　　　（四）其他疗法
　　　1．中医五行音乐疗法
　　　（1）肝郁脾虚证：角调式乐曲，有疏肝之功；配合宫调式乐曲，可入脾，以健脾气，助运化，两者合用以达到疏肝健脾，理气化痰之功。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。
　　　（2）肝郁气滞证：角调式乐曲构成了大地回春，万物萌生，生机盎然的旋律，曲调亲切爽朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；若患者有实证表现，亦可选用徵调而泄肝。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。
　　　（3）心脾两虚证：宫调式乐曲，风格悠扬沉静，淳厚庄重，有如“土”般宽厚结实，可入脾以健脾养血；和/或徵调式乐曲，人心养心。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。
　　　（4）肾虚肝郁：羽调式乐曲，可入肾；角调式乐曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝。两者合用以滋肾阴，疏肝郁。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。
　　　（5）肝胆湿热：角调式乐曲，曲调亲切爽朗，有疏肝之功，可清热疏肝，祛湿解郁。每日治疗1次，每次30分钟，共治疗20次结束。
　　　2．中医系统心理疗法
　　　（1）准备阶段
　　　由心理医生从生活、学习、工作经历、兴趣、爱好、家庭、人际关系等方面进行全面的了解，并要求患者根据线索提供生活中较为详细的病情发展资料和生长过程中所遇及的生活事件以及家庭其他成员抑郁症患病情况的资料。
　　　（2）治疗阶段
　　　第1次治疗：对伴有疑病症的患者以中医疏导疗法进行心理疏导；
　　　第2次治疗：如果患者在患抑郁症之前患有或同时伴有恐怖症时，先运用各种诱导法使患者进入入静状态，系统脱敏疗法进行脱敏治疗，使其先摆脱恐惧心理症状。
　　　第3次治疗：在强化上述治疗的基础上，针对病因进行分析，以解除其焦虑情绪。
　　　第4次治疗：运用诱导暗示治疗方法，放松诱导法或快速诱导法：使病人进入入静状态；在入静状态中采用疏导疗法，根据患者提供的病史资料和每个人不同的生长情况，发现其童年时期潜意识的内隐学习而得的内隐认知，所形成的错误的认知观念是导致抑郁障碍被试者知觉、编码、回忆、刻板印象错误的根源，采用系统动力学的干预方法矫正内隐认知。或者对童年经历的恐怖事件进行脱敏和疏导，或对童年的创伤进行认知领悟疗法治疗，使其摆脱原来的幼稚思维和内隐认知的影响。
　　　在进行以上各种心理治疗以后，继续利用暗示诱导和意念想象疗法，使患者产生心身放松与愉悦的感觉，每次30分钟；然后进行生物反馈治疗30分钟。同时与患者根据自身的情况，共同制定每天的生活、学习或工作计划即日程表，每天要求患者按照制定的日程表执行。
　　　（3）自我调整阶段
　　　同时把意念想象疗法配音乐制作成录音带或光盘，让患者带回家中，每天2次，每次30～60分钟。以上是中医系统心理疗法的基本程序，但由于心理治疗的复杂性，治疗中可根据被试者的不同情况、复杂程度以及心理变化情况允许对心理治疗措施进行适当的调整。
　　　3．理疗
　　　使用脑波治疗仪进行辅助治疗，其原理是依据脑波同步及经络平衡原理用特殊编制的声、光信号频率变化的影响，来调节、平衡人体的脑电活动水平及兴奋水平，从而使患者缓解压力，消除紧张，减轻焦虑和抑郁情绪，消除疲劳，以提高患者的思维能力及社会适应能力。
　　　（1）治疗环境与治疗用品的准备：①治疗室的环境应整洁舒适，光线柔和，通风良好，空气清新，温度湿度适宜。②治疗用品有脑波治疗仪（HK－5004）、脉冲电极、治疗眼罩、耳机、治疗椅等。
　　　（2）操作程序：①检查治疗设备是否完整有效，用品是否齐全。②让患者躺在治疗椅上，取半卧位。嘱患者微闭双眼，戴上治疗眼罩、耳机。上肢的神门穴、大陵穴或内关等经络穴位配用治疗电极，用低频电脉冲进行穴位刺激。③嘱患者全身放松，安静地体验与感受治疗程序的变化。④根据患者的具体情况在治疗仪器上选择不同的治疗程序。每次使用30～60分钟，10次为1疗程。
　　　4．静坐疗法
　　　分四个步骤：
　　　（1）打坐正身。打坐正身讲究姿势正确，安稳协调，身体端正，两侧对称，四肢自然，目不斜视，耳无外听。
　　　（2）入静收心。此阶段为静坐疗法之关键，要求静居一处，收心于内，排除杂念，使杂念归于正念，由正念而止念，由止念而无念，力争进入“一念不生，寂然不动”之境界。
　　　（3）意念循行。此阶段要让意念在入静后沿督脉而上，再循督脉而下，此阴阳两脉有助于调和气机，阴平阳秘，意守集中。
　　　（4）意守丹田。依次止念意收上、中、下丹田，凝神安息，心目内注，达到超然。每静坐一次60分钟，每天2次（中午和晚上入睡前）。3周为1个疗程。