从肝论治抑郁症 57 例临床观察

jet

从肝论治抑郁症 57 例临床观察

发表者：赵志付 (访问人次：209)

熊抗美 赵志付 刘 国

中国中医研究院广安门医院 北京 100053

    [url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]是一种常见的情感障碍性疾病，属中医学“郁证”范畴。以心境恶劣，兴趣低落或丧失，精神疲惫，思维行为迟缓为特点，常伴有睡眠障碍，性欲减退，消化功能减弱，植物神经紊乱表现和躯体不适，严重者可有自伤、自杀倾向。尽管新的抗[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]药不断出现，但由于价格昂贵，不良反应多，依从性差，停药后复发率高，所以有越来越多的人求助于中医中药治疗。笔者根据本病的中医病机和证候特点，从肝论治[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]57 例，疗效较为满意，现报道如下。中国中医科学院广安门医院心身医学科赵志付
1 临床资料
1.1 诊断标准
    根据中华医学会精神科分会 2001 年制定的中国精神障碍分类与诊断标准第三版 CCMD-3[1]确诊为[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]。中医诊断标准参照中西医结合研究会 1988 年制定的[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]中医辨证分型标准[2]。严重程度标准按汉米尔顿量表积分统计，所观察病例积分均在 18 分以上。
1.2 排除标准
    器质性精神障碍和精神活性物质或非成隐物质所致[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]。
1.3 一般情况
    57 例患者均为我院心身科门诊病人，男性 20 例，女性 37例；年龄 17～62 岁，平均 40.26 岁；病程 1 个月～13 年，平均 0.7 年。57 例中，24 例曾在外院就诊，服用多种抗[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]药，因不能耐受而来就诊。其中[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]发作 14 例，单纯性[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]9例，双相性[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]13 例，持续性心境障碍 8 例，隐匿性[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]13 例。中医辨证：肝气郁结10 例，肝郁脾虚 11 例，肝郁化热13 例，心肝火旺 16 例，肝肾阴虚火旺 7 例。
2 治疗方法
    按中医辨证从肝分型服用中药，辅以心理支持疗法。
2.1 肝气郁结型
    证见精神[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]，兴趣低落，睡眠障碍，头胀，时欲叹息，胸胁胀满，不定部位异物感，食欲不振，妇女[url=http://www.haodf.com/jibing/yuejingshitiao.htm]月经不调[/url]，舌苔薄腻，脉弦。治则：疏肝解郁和胃。柴胡疏肝散加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、菖蒲、远志、炒枣仁、延胡索、苏木、生龙牡。
2.2 肝郁化热型
    证见兴趣低落，胸闷胁胀，头痛失眠，急躁口干，大便秘结，舌质黯红，苔黄，脉弦数。治则：清热凉肝。丹栀逍遥加栀子豉汤加减：柴胡、牡丹皮、栀子、豆豉、白芍、郁金、香附、青皮、黄连、黄柏、葛根、槟榔、炒枣仁、珍珠母、灵磁石。
2.3 肝郁脾虚型
    精神萎靡，兴趣低落，精神疲惫，少寐或多寐，胸闷胁胀，不思饮食，悲伤欲哭，善太息，头重如裹，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑无力。治则：疏肝健脾化湿。柴胡疏肝加甘麦大枣汤加减：柴胡、白芍、枳壳、香附、浮小麦、大枣、郁金、菖蒲、肉桂、黄连、远志、炒枣仁、藿香、佩兰。
2.4 心肝火旺型
    兴趣低落，焦虑不安，失眠心烦，口干苦，目眩耳鸣，烦躁易怒，口腔溃疡，大便干燥，小便黄，舌质红绛，苔薄黄，脉弦数。治则：清肝泻热安神。三黄泻心汤合交泰丸加减：黄连、黄芩、黄柏、栀子、槟榔、肉桂、灵磁石、龙胆草、代赭石、珍珠母、牡丹皮、炒枣仁。
2.5 肝肾阴虚火旺型
    兴趣低落，心烦急躁、口干潮热，多梦早醒，失眠健忘，腰酸盗汗，耳鸣如蝉，面部烘热，舌质黯红有裂纹，苔少，脉弦细。治则：滋补肝肾降火。滋水清肝饮加减：柴胡、栀子、山萸肉、生熟地黄、黄柏、黄连、百合、牡丹皮、炒枣仁、珍珠母、龙齿、灵磁石、龟板、女贞子、代赭石、白芍、肉桂。服用方法：水煎服，每日1 剂，分 2次温服，30d 为一疗程，观察 1～2 个疗程后进行疗效评价。心理支持以疏泄开导，认知领悟。
3 观察指标及方法
    治疗前做 SDS [url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]自评量表、SAS 焦虑自评量表测试，进行筛选，然后用HAMD[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]他评量表、HAMA焦虑他评量表测试，确定[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]、焦虑的严重程度；观察脑地形图与[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]和焦虑中医临床证候的关系。
4 临床疗效
4.1 疗效评定标准
    按 HAMD 总分的减分率评估疗效。减分率=（疗前总分－疗后总分）÷疗前总分×100%。减分率≥50%为显效；≥25%为有效；<25%为无效。
4.2 结果
    57 例中显效 51 例（89.47%），有效 4 例（7.02%），无效 2 例（3.51%），总有效率 96.49%。
4.3 治疗前后 HAMD、HAMA 量表分值统计（见表 1）
    由表 1 可见，治疗后 HAMD、HAMA 及焦虑/躯体化平均分值与治疗前比较明显降低，睡眠时间较治疗前明显增多。各项指标经统计学处理均有显著性差异（P<0.01）。
表 1 治疗前后 HAMD、HAMA 量表（—x±s）

	n	治疗前	治疗后	减少率（%）
HAMD	57	25.91±5.73	9.31±4.77	64.32
HAMA	32	25.78±7.23	7.71±3.81	70.03
焦虑/躯体化	54	13.03±4.61	4.62±1.42	64.52
睡眠时间（h）	32	2.43±1.25	7.63±3.41	-213.9

4.4 脑地形图（EEG）检查
    本组中 39 例治疗前做了脑地形图检查，其中 37 例异常，2例正常。异常表现为θ波功率值增高，以额区、运动区、颞区显著，慢波增多，少部分表现为枕部α波功率值降低，向前头部扩散。疗后 14 例做了复查，其中 12 例转为正常，2 例改善。
4.5 社会功能情况
    本组 18 例治疗前生活不能自理，治疗后 14 例（89.47%）社会功能恢复，能上学、工作及生活自理。
5 讨论
    随着社会节奏加快，[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]的发病率逐年增加。中医学虽然无[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]病名，但根据其证候、发病转归，属“郁证”范畴。《丹溪心法六郁》中指出“气血冲和，万病不生，一有拂郁诸病生焉。”中医理论认为肝为刚脏，五行属木，喜条达，恶[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]，主疏泄。从临床看，肝主疏泄功能主要体现在调畅气机、调节血量、调畅情志三方面。人体各脏腑、器官的活动有赖气机的升降出入。肝疏泄功能正常，气机升降功能正常，维持了各脏腑旺盛的生理功能。气行异常则会出现脏腑气机逆乱的躯体反应。《内经》云“人动则血运诸经，人静则血归于肝”。当有人面对压力，通过认知评价，出现压抑、焦虑、恐惧等负性情绪主观感受时，肝主疏泄的功能有助于精血重新分布保证心脑等重要脏器的精血供应。肝主疏泄功能还体现情志的调节上。中医七情学说认为，七情乃人之常情，调畅顺达的情志是“阴平阳秘，精神乃治”的保障。如果七情过激，超越了肝的调节限度，则会打破平衡，出现肝失疏泄而气机逆乱，并出现躯体症状，情志调控失常。治疗的核心主要在于调理肝的疏泄功能，刚柔相济是肝疏泄正常的保证。汉代张仲景就提出了情志之郁以肝郁为主，肝郁多由长期情志不畅所致。临床表现以精神[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]、萎靡不振、多愁善虑、悲伤欲哭、失眠多梦、胸闷胁胀、善太息为主证，与现代医学[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]的临床表现基本相符。经观察，HAMD、HAMA 量表评分结果显示，57 例[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]患者中有 32 例伴有焦虑，占 56%，与文献报道一致[3]。观察中发现，中医辨证中肝郁兼有热证占63%，符合[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]的临床特点。这体现了对压力不适应的心理应激后的心身交互反应。抓住从肝论治[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]的基本环节，使肝的疏泄功能维持正常，就可以提高临床疗效。
    经 57 例观察显示，[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]临床主要为肝疏泄不及的肝郁脾虚夹湿的阴性证候和肝疏泄太过的火旺的阳性证候两个方面。根据人的阴阳属性不同，对压力刺激的感受不同，表现的证候和行为反应也不同。素体内向之人对压力感受后表现以肝疏泄不及的阴性证候为特点，如肝郁脾虚型，并且常兼湿、热、瘀证。治疗在疏肝健脾的基础上可酌情加菖蒲、藿香、佩兰以开窍化湿，加延胡索以活血，往往能提高疗效。性格外向之人，感受压力刺激后，一般表现为肝疏泄太过的阳性证候特点，如肝郁化热型和心肝火旺型约占 50%。临床宜以柔肝泻热，可酌情加用滋阴、养肝、平肝之品往往获效。总之，[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]从肝论治，使刚柔相济，脏腑气机升降正常，确实是很有效的方法。
参 考 文 献
[1] 中华医学会精神科分会.CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准.第 3 版.济南:山东科学技术出版社,2001.86.
[2] 中国中西医结合研究会精神病专业委员会.躁狂[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁症[/url]的中西医结合辨证分型标准.中西医结合杂志,1988,(2):127.
[3] 叶 青,卞加德,沙维伟.[url=http://www.haodf.com/jibing/yiyuzheng.htm]抑郁[/url]发作中有无焦虑症状的临床对照分析.中国神经精神疾病杂志,2001,27(5):365.

北京的朋友可以试一试

赵志付大夫简介

爱心：
		科　　室：	广安门中医院心身医学科	感谢信4封 礼物5个
		职　　称：	主任医师 教授
		擅　　长：	胆囊炎、心脏神经症、更年期综合症、胆结石、冠心病、高血压、心律失常，失眠、焦虑、抑郁、亚健康状态、肥胖，瘦弱，慢性胃炎，慢性肠炎，头痛，眩晕，振颤，耳呜，脑鸣，中风后抑郁，痤疮等心身疾病及中医内科疑难杂症。妇科内窥镜技术治疗子宫肌瘤、功能性子宫出血、宫颈病变、子宫内膜异位症、绝经后出血甲状腺、胃肠道疾病及普通外科常见疾病的诊治 << 收起 胆囊炎、心脏神经症、更年期综合症、胆结石、冠心病、高血压、心律失常，失眠、焦虑、抑郁、亚健康状态、肥胖，瘦弱，慢性胃炎，慢性肠炎，... 完整擅长>>
		医生简介：	赵志付，男，1950年生，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师，学术带头人，广安门医院中医心身医学科创始人，首任科主任，广安门医院首位中医学博士，中国中医科学院首位中医内科学博士。 1965年开始学习中医和针灸，1969至1973年在部队从事医务工作。1977年大学毕业后在河北省唐山市卫生学校从事中医临床工作。1983年硕士毕业后在天津中医学院中医研究所从事临床研究工作。1987年博士毕业后分配到中国中医研究院广安门医院从事临床研究工作至今。历任住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，教授。 通过大学、硕士、博士及国内外进修学习，继承了导师北京中医药大学董建华教授、湖南省中医药研究院欧阳琦教授的学术思想和临床经验，又吸收了日本导师池见酉次郎教授、小泉直子教授和久保千春教授的现代西方心身医学的思想和经验。率先在国内开展了中医心身医学理论和临床的研究，经过长期的临床实践，已治疗了患者10万多人次。主持了国家自然科学基金中医心身医学课题《胸痹（冠心病）性格缺陷与所致证候的基础研究》，国家中医药管理局中医心身医学课题《刚柔证治的中医内科心身疾病学研究》，世界卫生组织西太区抑郁症传统医学临床实践指南制定，北京市中医局课题首都中医药临床实训郁病课件，中国中医科学院优势病种心脏神经症研究，国际科技合作课题中医心身医学刚柔辩证胆囊炎胆石症研究。 在此基础上他创立了中医心身医学辨证论治理论——刚柔辨证，即（两纲、四型、十六证）和九宝合璧的治法。这一理论为心身性疾病和亚健康状态提供了一套颇为有效的治疗法。同时也为中医学辨证论治方法在清代温病学说以后的发展填补了空白。1986年开始研究心身医学与中医的关系，参与创立全国心身医学组织，率先创立了中医心身医学学组，并任组长。多次参加全国亚洲及世界心身医学大会，并组织了三次全国中医心身医学学术大会，十四次中医心身医学沙龙。近年来组织了四届心身医学新进展国际论坛，并成功地举办了第十四届亚洲心身医学大会，这是第一次由中医做主席举办的亚洲心身医学，参会代表创历史之最，为中华民族争了光。并多次赴日本，澳大利亚，意大利，加拿大，韩国，台湾，香港讲学交流。 现任广安门医院学术委员会委员，高级职称评审委员，北京中医药学理事兼心身医学专业委员会主任委员，中华中医药学会内科分会常委兼心身疾病专业委员会副主任委员，中国心理卫生协会心身专业委员会副主任委员，中华医学会心身医学分会常委，中华中医药学会脑病分会常委，世界中医药联合会内科分会常委。北京市卫生局首批健康教育养生指导专家，国际易学联合会理事。 近年来在国内外杂志上发表学术论文60余篇、科普文章200多篇，主编了《中国现代名中医肝胆病理法方药精选》，《中医心身医学理论与临床》、《中医内科心身疾病研究》、《中医心身疾病临床研究》，参加编写专著6部。获得了北京中医药大学科技进步一等奖，中华中医药学会学术著作三等奖,北京市科技进步一等奖，教育部科技进步一等奖，国家科技进步二等奖。 具体贡献：第一、创立了中医心身医学临床诊疗体系，对胆囊炎慢性胃炎慢性肠炎，肠易激综合症，胃肠神经症等消化系统心身疾病有较好疗效。完成了胆胀{胆囊炎}中医心身医学诊疗常规。对冠心病，高血压，心脏神经症，心律失常等循环系统心身疾病有较好的疗效。完成了心悸（心脏神经症）中医心身医学诊疗常规。对焦虑症抑郁症失眠更期年抑郁有较好疗效。完成了世界卫生组织西太区抑郁症传统医学临床实践指南和更年期综合症中医心身医学诊疗常规。第二、创立了中医心身医学硕士博士博士后教育，并招收了十余名硕士博士博士后人员。第三、创立了中医心身医学刚柔辨证方法，对胆囊炎，心脏神经症，冠心病，抑郁症，肥胖症，更年期综合症等进行了较深入的研究。第四、与日本韩国加拿大美国建立了科研合作关系。<< 收起 赵志付，男，1950年生，主任医师，教授，博士生导师，博士后导师，学术带头人，广安门医院中医心身医学科创始人，首任科主任，广安门医院首... 完整介绍>>

小丁

辨证施治~除此之外还有其他症型~