女性躁郁症看来可以生孩子

smile_hx · 发表于 12-7-8 19:30:37

从颜老文章中摘录http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/WenweiYan_51724917.htm

按FDA公布的结论认为：碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平，都有致畸可能，所以一旦怀孕就不宜服用。然而，很有意思的是，女性躁狂抑郁症患者一旦怀孕，就不再复发。但是，必须在生育后恢复服药，否则往往立即复发。

有关精神药物的一般知识

全网发布：2012-02-10 14:48 发表者：颜文伟 (访问人次：16208)

有关精神药物的一般知识
一般把治疗精神疾病的药物统称为精神药物。精神药物与其他药物一样，往往都是某某酸与某某碱化合成的盐类。所以它的药名往往是：“某某酸+药名”，例如盐酸氟西汀，氟西汀是真正的药名，前面的‘盐酸’、也可以因为制造工艺不同，改为别的什么酸，实质上没有什么关系。又如富马酸喹硫平，喹硫平才是真正的药名，至于富马酸、还是别的什么酸，没有关系。每个药厂的药物产品、还有它的商品名。例如氟西汀有进口的，商品名是‘百忧解’，国产的有上海中西药厂的，商品名叫‘奥麦伦’，等等。奥氮平有进口的，叫‘再普乐’，国产的叫‘欧兰宁’、‘悉敏’等。商品名实在太多了，医生不可能全知道，所以病家与医生交流时、应该说明药名。
精神药物吃下去以后，先在胃肠中被吸收，进入门静脉，到达肝脏。在肝脏里，先让肝细胞检查一下，如果肝细胞认为它们是异物、毒物，就会以破坏、排泄。只有一小部分药物能够‘漏网’，才得以溜过去，进入肝动脉、然后进入全身血液循环。最后，只有一小部分药物得以进入脑组织，发挥作用。
精神药物在被吸收到血液里，就可以被化验测定其含量，称为血浓度。它们在血循环里，迟早会被破坏、代谢、和排泄。血浓度下降到原来的一半、所需要的时间，就称为‘半衰期’。凡是半衰期比较长的药物，就可以每天一次服用。否则就得多次服药。一般说，服药以空腹时服用比较好，免得食物影响其吸收。有的药物如奥氮平、食物对它没有影响。有的时候，空腹服药后、胃肠不舒服，那就可以改为饭后服用。有的药，例如抗抑郁药物，个别人在服用后会影响入睡，所以我们一般主张都在上午服用。有的药物有嗜睡作用，一次服药有利于睡眠，分次服药的话，有可能影响白天的精神。有的药物有静坐不能副反应，一次服药，量较大时，出现的可能性就较大。分次服用，出现的可能就比较小。
习惯上把精神药物按其治疗的疾病分成以下几类：
1、抗精神病药：
这一类药的治疗对象主要是精神分裂症。因为它们也可以被用来治疗其他精神病的幻觉、妄想，所以没有把它们叫做抗精神分裂症药，而叫做抗精神病药。1952年第一个抗精神病药--氯丙嗪问世，根本性地开创了精神疾病治疗的新纪元。随着，又研制出了与它同类的奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静等药；它们的堂兄弟泰尔登；它们的表兄弟氟哌啶醇。五氟利多就是氟哌啶醇大家族中的一员。法国研制了它们的远房表兄弟舒必利。这些药物的疗效都不相上下。最靠得住的应该说是氟哌啶醇和氯丙嗪。氟哌啶醇的疗效是众所公认的，但是锥外副反应较重，TD也不少。氯丙嗪疗效也可以，久用易致肝损。这些药物被统称为“第一代抗精神病药”，一般认为它们的药理作用是阻断了DA受体，从而减少了过多的DA，才使精神症状得以缓解。
1970年代，出现了氯氮平这个与众不同的药物，副作用不一样，很少锥外副反应，但有引发白细胞减少、甚至致命的粒细胞缺乏，还有令人讨厌的流口水，对心脏也有一定影响；但是它的疗效肯定比氟哌啶醇或氯丙嗪都好。不少药厂从氯氮平的药理进行研究，猜测它疗效较可能是氯氮平不仅阻断DA受体，也阻断了5HT的缘故。研究开发后，上市了现在所谓的‘第二代抗精神病药’（原来称为‘非典型抗精神病药’）。第一个上市的、是利培酮，硬是把半个氟哌啶醇与一个能够阻断5HT的药物结合在一起。因为上市得早，至今已经占了市场的大半江山。那么多临床应用的结果表明，它的疗效可以，副反应虽然比氟哌啶醇少些，对月经的影响可以说是第一。利培酮应用的病例实在多，所以引发的TD病例也不少。第二个上市的、是奥氮平，结构与氯氮平十分相像，继承了氯氮平的优点，摈弃了缺点，没有流口水副反应，没有降低白细胞的作用，对心脏没有不良影响；总的说来，疗效可以与氯氮平比美。随之上市的、是喹硫平，副反应较小，作用比较温和。刚上市时、推荐的剂量是400毫克，疗效不佳；后来改为800毫克，看来还是不够理想。接着，上市了据称另有新特原理的阿立哌唑。副反应比较小，但是临床应用后，发现疗效也明显较差。最后上市的、是齐拉西酮，原本认为有不增加体重的优点，但是它对心脏有一定的不良影响，以致美国FDA把它的上市推迟了2年，而且规定必须在说明书上用黑体字写明：‘对心脏有产生不良影响的可能。实际临床应用后，发现它的疗效不够理想、而副反应却不少；已有不少病例出现TD现象’。我在临床应用后的印象、与美国精神卫生研究所的研究结果相一致：还是以氯氮平和奥氮平比较理想，疗效比氟哌啶醇12毫克或氯丙嗪600毫克更好些。利培酮其次，稍优于二者。其余药物如喹硫平、阿立哌唑、或齐拉西酮，都不见得比它们好，有的甚至明显不如它们。最近，舒必利家族有了新一代的成员，叫氨磺必利，疗效比舒必利更好，可以与奥氮平或氯氮平媲美。由于它与利培酮等等所谓‘非典型抗精神病药’不一样，只阻断D2、D3受体，对5HT没有影响，所以被称为‘非典型的非典型抗精神病药’。
抗精神病药并不能解决精神分裂症的根本问题，只是阻断过多的神经递质传递，所以在奏效后，必须长期服用维持量，以便保持疗效，预防复发。实践经验告诉我，迄今看来，比较好的维持药还是五氟利多（按我的方法分次服用），因为它不会增加体重、不会引发糖尿病、不会引发强迫。
以下对药物一个个地作个简单介绍:
氯丙嗪：是最老牌的抗精神病药。作用机理很广泛，所以副反应比较多。嗜睡较多，锥外副反应不太严重。治疗剂量是每天400到600毫克。服药久了，有的会出现肝功能异常。
奋乃静：疗效不见得比氯丙嗪更好，只是嗜睡较轻。与氯丙嗪相比，锥外副反应较重。出现肝功能异常较少。治疗剂量20到60毫克。
氟哌啶醇：在新药临床试验时，往往被认作是标准的抗精神病药。与氯丙嗪相比，锥外副反应较重。出现TD的可能性似乎也比氯丙嗪较多。治疗剂量为6到20毫克。
舒必利：与氯丙嗪相比，锥外副反应较轻。由于口服后吸收不十分可靠、因人而异，故疗效较不稳定。治疗剂量为600到1400毫克。女性服用后，往往出现月经异常。
这些算是第一代抗精神病药，由于有出现各种副反应的可能，所以在临床应用时，往往逐步增加剂量，以期逐步适应。
氯氮平：疗效明显优于氯丙嗪。锥外副反应很少。但是最麻烦的是：大约千分之一的患者可能出现白细胞减少，甚至危及生命，因此必须每周检查白细胞；三月后，每2周或每月检查。一直到一年后，出现的可能比较小，才可以停止检查。还有，往往大量流口水，比较令人讨厌。久用后，有的会出现肝功能异常。有的会出现心脏功能问题，偶有因而猝死。治疗剂量为300到600毫克。
利培酮：治疗剂量为4到6毫克。与氯丙嗪相比，锥外副反应较重；因此很难加量到6毫克以上。女性应用后，十之八九会出现月经异常。出现TD的可能性，与氟哌啶醇相似。
奥氮平：治疗剂量为10到40毫克。副反应有三：嗜睡，食欲增加，少数人有静坐不能。没有严重的其他锥外副反应。完全不必从5毫克开始逐步加量，可以一步到位地用药，直接加到治疗量。对心脏没有不良影响。不流口水。个别人可能有一过性肝转氨酶升高。从目前的抗精神病药看来，疗效最好，可与氯氮平比美。
喹硫平：疗效一般，副反应较少，但嗜睡不轻，也增加体重。治疗剂量为400到800毫克。已有学者推荐应用1200毫克。
阿立哌唑：疗效不理想，副反应较少。治疗剂量10到30毫克。加大剂量后可否增加疗效，没有研究可以作此证明，所以谁也不敢超过30毫克。
齐拉西酮：治疗剂量为80到160毫克。疗效不理想，锥外副反应不少。对心脏有可能产生不良反应，必须予以注意。优点是体重增加较少。
这些算是第二代抗精神病药。
氨磺必利：是新一代的舒必利家族成员，比舒必利较易进入脑组织，所以疗效比较好。由于只作用于DA，所以不会引发强迫，体重增加也较少。可以说是不同于‘非典型抗精神病药’的第二代抗精神病药。
有的医生喜欢把几种抗精神病药合在一起应用，希望减少副反应、增加疗效。事实证明，事与愿违。合用同一类抗精神病药、并不能够增加疗效。也就是说，用两种抗精神病药各半量，希望能够取得更好的疗效，而副反应可以减半；只是梦想，不是现实。实际上，每种药仍然必须用足自己的治疗剂量，一点都少不了，否则就不可能产生疗效。况且，治疗剂量因人而异，必须尝试后才能决定。
2、有关治疗躁狂抑郁症的药物
治疗躁狂抑郁症的药物，以前称为‘抗躁狂药’，后来发现它们对于躁狂抑郁症的抑郁期也有一定用处，所以改名为‘情感调整剂’。这一改，可坏了事，顾名思义的人就误以为它们能够调整各种情感；于是，给精神分裂症病人也用，强迫症也用，只要随便什么病人一发脾气，就用。其实这是完全不对头的做法。
‘躁狂’这二字的英文是mania，不知道是哪一位老前辈翻译的，译得不好、容易引起误会，似乎‘发脾气’、‘吵闹’就是躁狂，其实‘躁狂’只是指情绪高涨的兴奋状态。最初，是1947年偶尔发现碳酸锂可以解决这个问题，它就成了第一名‘抗躁狂药’的成员。后来，又偶然发现有一些（不是所有）抗癫痫药也有这个效用，才组成了‘抗躁狂药’这一类。目前的成员有：碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪等。为什么碳酸锂能够治疗躁狂症？不知道。为什么这些抗癫痫药也能治疗躁狂症？也没有阐明。这些药的共同点是治疗作用出现得比较慢，至少2周以上、才刚刚开始有些作用。因此，医生往往感到‘远水解不得近渴’，只得先靠抗精神病药来‘压一压’、‘救救火’。我们以前用的‘灭火剂’是氟哌啶醇、氯丙嗪等药肌肉注射，也常用氯氮平口服。如今往往用第二代抗精神病药如奥氮平、利培酮等。按说，‘火’压下去之后，抗躁狂药的治疗作用也开始显现了；那就应该把抗精神病药撤走了。此时，诊断得正确与否，就可以揭晓了：如果的确是躁狂抑郁症，那么停了抗精神病药、也很太平；如果是把精神分裂症误诊成了躁狂抑郁症，此时就‘显眼’了，精神分裂症的症状又出来了。但是，现在一般的精神科医生往往不走这一步，搞得谁也不知道他们的诊断正确不正确，到了出院以后门诊随访时，门诊医生简直不知道应该停不停抗精神病药，只能一笔糊涂账、糊涂到底！近年来，药厂为了扩大销路，向FDA提出申请，要求批准把奥氮平等药用于躁狂抑郁症的治疗，当然是获得了批准。其实这没有什么稀奇，氟哌啶醇也好、氯氮平也好，早就被批准用于治疗躁狂症多年了。至于奥氮平能不能用于躁狂抑郁症的维持？我个人持‘不能苟同’的观点。虽然外国有文献报道，我不相信。因为就像当年乱扩大精神分裂症的诊断那样，美国不少医生正在拼命扩大躁狂抑郁症的诊断，编了很多‘带精神病性症状的躁狂抑郁症’等名称，实际上都是误诊了的精神分裂症。这样的所谓研究文献，只会把精神科又一次带上歧途。上一次是六、七十年代美国乱扩大精神分裂症的诊断，到八十年代由英国医生Cooper教授等发起、予以纠正。如今看来，又要来一次纠偏了！
躁狂抑郁症的特点是“躁狂期-抑郁期-躁狂期”地、周期性的发病。治疗方法是：
如果是躁狂期（兴奋期），不太兴奋、并非无法控制的话，就用碳酸锂等药治疗。如果是实在无法控制，就加用抗精神病药。等2到4周后，情况必然好转，就逐步撤走抗精神病药，单用碳酸锂等情感调整剂维持。
如果是抑郁期，也应该在用碳酸锂等情感调整剂的同时、应用各种抗抑郁药物。一旦情绪恢复正常，就可以停用抗抑郁药，单以碳酸锂等情感调整剂维持。
常用的情感调整剂是：
碳酸锂：国产的，每片0.25克。一般可以每天2次，每次2片口服。希望让血锂浓度能够达到1.0mmol/L，如果不够，就应该加量。病情稳定以后的维持量、一般为每天3片左右。最好测定血锂浓度维持在0.5mmol/L，按病情情况调节。
丙戊酸钠：每片0.2克。一般每天2次，每次2片口服。必要时可以加至每天3次。维持量至少每天3片。德巴金是丙戊酸的缓释剂，剂量相同，所以没有什么特出优点，价格却高了不少，实际上每天也要服用1到2次。
卡马西平：剂量与丙戊酸钠相似。
拉莫三嗪：剂量为100到500毫克。
一般说，躁狂抑郁症患者在症状缓解后，如果不服用维持量药物，往往会多次反复发作；所以，一般说，应该终身服药预防复发。如果医生没有分清是单相的抑郁症，还是躁狂抑郁症，糊里糊涂地给躁狂抑郁症患者按抑郁症长期应用抗抑郁药物，往往会导致‘快速循环’型发作，也就是一年内发作四次以上。此时治疗就比较困难，可能需要合用几种情感调整剂。
按FDA公布的结论认为：碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平，都有致畸可能，所以一旦怀孕就不宜服用。然而，很有意思的是，女性躁狂抑郁症患者一旦怀孕，就不再复发。但是，必须在生育后恢复服药，否则往往立即复发。
3、有关治疗抑郁症的药物
世上第一种抗抑郁药是丙咪嗪，当初氯丙嗪问世后，有人希望合成另一种能够治疗精神分裂症的药物。合成了一种化合物丙咪嗪，但是临床试用，对于精神分裂症没有疗效。谁知道，歪打正着，发现它对于抑郁症却有明显疗效。就此，丙咪嗪成了第一种抗抑郁药。以后，按照它的三环结构，合成了一系列药物，对抑郁症都有治疗效果，统称为‘三环类抗抑郁药’，计有：丙咪嗪、阿米替林、多虑平（多塞平）、氯米帕明等多种。三环类抗抑郁药对神经递质没有很专一的选择性，既能抑制5HT的回收、也抑制NE的回收，甚至还会影响其他受体。后来，出现了马普替林，结构与三环类不一样，在三环上方、加上一环，称为四环。在药理上偏向于抑制NE的回收。从下图可以看出：
抑制5HT的回收<———————————— | ————————————> 抑制NE的回收
SSRI                                        阿米替林丙咪嗪                                  马普替林
...........................................................................................................瑞波西汀
..............................................度洛西汀文拉法辛                               托莫西汀
但是马普替林对其他受体还有影响，其专一选择性不算太好；它与所有三环类抗抑郁药一样，对于心脏等等仍有不良影响；所以原来曾把它称作四环类，但从药理看来，还与三环类属于同类，所以不再分开。
这些三环、四环抗抑郁药物对于抑郁症的疗效都很肯定，但是副反应不少，例如口干、便秘、排尿困难、出汗、心慌等等；特别是，如果超量，对心脏有毒，甚至致死。所以科学家们努力寻找新的、没有严重副反应的抗抑郁药物。氟西汀就是划时代的一个产品，与三环类抗抑郁药相比，几乎没有什么副反应，而对抑郁症的疗效、有过之而无不及。接下来，不少药厂纷纷模仿，研制出了一系列药物，与氟西汀一样地能够选择性地抑制5HT神经递质的回收，从而增加在两个神经细胞之间进行传递的5HT神经递质，使抑郁症状得以缓解。这个系列、就称为选择性5HT回收抑制剂（SSRI）。这些药厂为了争夺市场，就自编一套自家产品的所谓‘特长’。明理的人、应该看得清：这些药物的药理机制完全一样，怎么可能产生不同的药理作用？其实，只要剂量足够，它们完全应该可以取得相似疗效；所不同的、只是各自的副反应不一样。目前临床应用的SSRI有以下几种，我把它们在治疗抑郁症时所需要的药片数目附列在后，并且说明它们的特点：
药物                      片数       半衰期       副反应          影响其他药物代谢
氟西汀                1到2       很长             少                   有可能
帕罗西汀             1到2          长             稍多                   有可能
舍曲林                2到4          长             少                      没有
西酞普兰          1.5到3          长             很少                   没有
氟伏沙明             3到6          短             多                   较大可能
这里说的片数，就是说治疗抑郁症每天需要服用的药片数目，以氟西汀为例，大约60%病人每天只需20毫克1片，就能见效，但是有的病人必须2片。就像吃饭，有的人没有2碗，怎么也吃不饱一样。半衰期长的药，一天吃一次就可以了。例如氟西汀，半衰期超过1周，所以偶尔漏服一天也没有关系，即使停了药，还有几周作用。氟伏沙明就不行，半衰期较短、每天必须服药2或3次。西酞普兰的药理作用最专一，所以除了胃肠道外，没有什么其他副反应。氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明，都能够抑制肝P450微粒酶，因此有可能影响其他药物的代谢，增加其他药物的血浓度，或有可能增加其他药物的作用、副作用或毒性，所以在与其他药物合用时必须加以注意。例如，如果把这些药与三环类抗抑郁药合用的话，必须小心，三环类的量必须较小，否则容易出现中毒意外。最近，生产西酞普兰的药厂又生产了西酞普兰的‘妹妹’艾司西酞普兰，10毫克1粒，效果相当于西酞普兰20毫克；其实本质相同。
有的医生相信药厂的宣传，误以为‘帕罗西汀能够专门治疗焦虑’、‘氟伏沙明能够专门治疗强迫’‘舍曲林能够专门躯体症状’。其实这些都是药厂为了扩大销售而自编的，没有任何科学依据，不要上当。
应用抗抑郁药治疗抑郁症，可以先用起始剂量1周，如果一点都没有‘苗头’，就可以加量。如果见效，就以此原量维持半年以上。
由于抑郁症究竟只与5HT有关、还是与去甲肾上腺素（NE）也有关系？至今未能阐明。所以，有的药厂研制了专门选择性地抑制去甲肾上腺素回收的药物（NRI），例如瑞波西汀和托莫西汀。药厂发现托莫西汀疗效不见得优于SSRI，而却有增加自我控制能力的作用。于是，托莫西汀转为治疗多动症的药物，商品名为‘捷思达’（实际上，瑞波西汀也是如此，但是英国药厂太‘老实’，没有申请这种适应症。我们在临床应用后，发现它对多动症的治疗效果与托莫西汀一样）。有的药厂研制了既能抑制5HT、又能抑制NE回收的药物（SNRI），例如度洛西汀、文拉法辛。另有药厂抑制了不是抑制回收、而是阻断信息反馈、促使更多5HT和NE释出的药物，米氮平。迄今，抗抑郁药物的总数已有几十种之多，往往使临床医生无所适从。我的临床经验告诉我，还是最老牌的氟西汀最为可靠，这是一。第二点是，别偏听偏信药厂宣传，不可能有哪个药起效快、哪个起效慢的区分。其实起效快慢、是因人而异，不是因药而异。第三点是，关键问题是剂量足够；剂量也是因人而异，必须逐个摸索。
一般说，我先用氟西汀1粒，一周未见任何‘苗头’，便加到每天2粒。如果1月仍未见效。可以每晚加马普替林2粒；或每天加瑞波西汀1到2粒。如果晚上失眠，可以加米氮平，既有助睡眠，又可治疗抑郁。实在解决不了问题，属于‘难治’病例，可以并用MECT，是很有效的方法。