强迫症的治疗

皮特2010

强迫症的治疗

发表时间：2011-08-25 发表者：颜文伟 (访问人次：137)

强迫症的治疗：
由于强迫症的致病机理尚未阐明，所以治疗方法还在摸索之中。

1、药物治疗：上海市精神卫生中心精神科颜文伟
   有些学者在临床上，偶尔发现氯米帕明这种三环类抗抑郁药、对于强迫症的效果居然比其他三环类品种更好。于是进行了深入研究。研究发现，三环类（包括所谓四环，实际上这第4环，与药理作用无关）抗抑郁药对于神经递质的回收抑制作用并不完全相同（见示意图）：

NE……………………………………............NE  5HT………………………………………….............5HT
马普替林……………………丙咪嗪 阿米替林………………………….氯米帕明

   也就是说，丙咪嗪和阿米替林是能够兼顾NE和5HT的，氯米帕明几乎只影响5HT的回收，马普替林几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明：马普替林能够治疗抑郁症（部分病例），也能够增强自我控制能力，但是对于强迫症却没有一点点用处。丙咪嗪和阿米替林能够治疗抑郁症，对于自我控制能力的作用不大，对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氯米帕明，才能够较好地治疗强迫症。
   后来发现了新一代的抗抑郁药，例如氟西汀等药，它们对抑郁症的疗效比三环类好、毒性却远比三环类小。临床应用结果表明，它们对于抑郁症和强迫症的疗效，也与三环类相似（见示意图）：

NE……………………………………..........NE  5HT………………………………………….....5HT
瑞波西汀.......................文拉法辛 度洛西汀.....................氟西汀等SSRI

   也就是说，文拉法辛和度洛西汀是能够兼顾NE和5HT的，氟西汀等SSRI几乎只影响5HT的回收，瑞波西汀几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明：瑞波西汀能够治疗抑郁症（部分病例），也能够增强自我控制能力，但是对于强迫症却没有一点点用处。文拉法辛和度洛西汀能够治疗抑郁症，对于自我控制能力的作用不大，对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氟西汀等SSRI，才能够较好地治疗强迫症。
   临床应用经验告诉我们：治疗强迫症所需剂量是治疗抑郁症剂量的两倍。也就是说，治疗抑郁症时、氟西汀的剂量是20-40毫克，治疗强迫症时、剂量必须40-80毫克。如果用舍曲林的话，治疗抑郁症时、舍曲林的剂量是100-200毫克，治疗强迫症时、剂量必须200-400毫克。各种SSRI的药理机制几乎完全相同，所以，只要剂量到位，疗效也差不多；但是副反应就不一定完全一样。
   如今有些说法完全是药厂为了营销而自编的‘神话’，例如：氟伏沙明是最后一个进入中国市场，药厂看到抗抑郁药这块‘蛋糕’早已被瓜分，已经没有氟伏沙明的余地。他们就自编了一个说法：“氟伏沙明是最好的强迫症治疗药物”，结果很多医生信以为真，药厂推广销路的目的就达到了。实际上，在所有SSRI中，氟伏沙明是唯一一个半衰期较短的药物，每天必须多次服药（其余的、都只要每天一次）；副反应也比较大，对于强迫症并没有特效。又如，有的医生可能看到过一些文献报道，说“氯米帕明对强迫症的疗效最好”。实际上，这是生产氯米帕明的山道士药厂（如今已经合并到NORVATIS药厂）看到了SSRI对强迫症有很好疗效、副反应又小、几乎没有毒性，觉得SSRI必然会威胁到氯米帕明稳坐“强迫症宝座”的可能。它便雇佣了所谓专家，写了所谓的研究报告，目的是保住氯米帕明的地位。实际上，我们当然不应该抹杀氯米帕明对于强迫症的治疗效果，每晚150-200毫克，可能奏效，但是它的副反应确实较多，例如口干、心跳、便秘等等。它对于心脏的潜在毒性（病家必须注意保管药物，切勿超量）也是客观事实。总之，我们看问题，必须看到事物的真相，不能只听信药厂的宣传。
      在治疗强迫症时，多数患者可以在服用氟西汀2粒（即40毫克）后，就能够见到疗效，但是原有的症状并不一定能够完全消失。或许连续应用几个月后，病情会进一步好转；但也可能，总还留下一点残余。有的患者2粒还不够，必须增加剂量，才能够见效。可能的一个原因，便是机体对药物的代谢排泄较快，所服药物被肝脏破坏排泄了大半。
     有的强迫症患者，单用SSRI效果还不够理想，可能需要合用氯米帕明。此时必须注意：氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明，对于氯米帕明的代谢具有抑制作用，会就此增加氯米帕明的血浓度，结果有二：一个可能是增加了疗效，另一可能是增加了它的毒性。所以，此时，氯米帕明的剂量必须减半，必须十分小心观察变化，以免发生意外。舍曲林或西酞普兰，对P450酶没有这样的抑制作用，就没有这个问题。
     在治疗取得疗效之后，必须用原来的治疗量巩固几个月，才可以减药维持。减量多少，因人而异。以氟西汀为例，至少每天20毫克维持，否则又会复发。
     前面已经提到过，从理论上说，文拉法辛或度洛西汀可以兼顾NE和5HT，实际上它们对于强迫症，几乎没有理想的疗效。至于米氮平，对于强迫症根本没有治疗作用。与之相反，米氮平却有诱发或加重强迫的作用，因为它有抑制5HT受体的药理作用。

2、心理治疗：我本人不相信单用心理治疗可以治好强迫症。我看到的报道，都是同时服用氟西汀的。所以，我是这么认为的，在药物治疗的同时，可以考虑以心理治疗作为辅助手段，但也只是辅助而已。

3、精神外科手术治疗：我曾在80年代与苏州广济医院神经外科合作，在全国率先进行强迫症的精神外科手术治疗（见“扣带回毁损术治疗难治性强迫症”功能性和立体定向神经外科杂志1993年第6卷第2期）。当时是局部麻醉，在用射频加热处理扣带束的同时，患者就说“强迫思维一下子全消失了”。当时我们十分兴奋，还特地请当代精神科权威夏镇夷教授去苏州看了病人。可惜的是这种效果只维持了几个月。记得我们一共做了23例，有18例见效，但是在3月后、全都复发，无一例外。看来，这一项治疗方法，还不够成熟，还有待研究总结。

此岸彼岸

我以前有很多年的强迫症,抑郁和焦虑也很严重.吃过阿米替林,氯米帕明..阿米替林控制症状还可以,但是吃了

冰雨

颜教授不相信单纯的心理治疗可以治愈强迫症，精神科医生大都是这样的观点。 2# 此岸彼岸

此岸彼岸

我没打完怎么就发出来了.
我只过2年阿米替林.症状暂时是可以控制住,不过现在想来,那远不是治愈,只是控制.副作用让我不甘心于此.它使我的思维迟钝,嘴唇有点略微发暗黑色,可能长时间服用肝代谢出现了一些问题.生物医学给药后的那种病态的平静感与脱离精神束缚的自由自的平静与解脱是不一样的.
而通过森田疗法,从接触到痊愈,也就四五个月的时间吧.
本人的观点还是药物治标不治本.心理治疗才是根本,却需要机缘成熟.首先要了解其病理,然后根据指导,自己从实践中领悟.

此岸彼岸

不相信的人,说到底还是因为见识不够广,没有亲身体会啊.看看那些靠心理求助和自助走出来的人,我们阳光论坛,就有很多.很多优秀的心理医师和辅导师,都是有了这种经历才又走上了这条渡人之路的.因为亲身经历过,所以更懂得其中精髓之所在.才能更加舍身处地的为患者着想,明白怎样引导患者走出恶智之地.