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本帖最后由 渴望宁静 于 11-5-28 21:22 编辑
转帖颜文伟医生对五朵金花的看法:
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在五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)中,最早应用的是氟西汀,它是近年精神病学界出现的一个划时代的药物,迄今至少已有七八千万患者服用过氟西汀,可以说是久经考验了。刚上市时,有人加以诋毁,说它会促使自杀。其实,所有抗抑郁药都偶尔会出现这种情况:药物最早发生的作用是使患者的头脑得到解放,脑筋开得动了,但是情绪的好转,往往要稍晚些,要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白,连怎么自杀都想不出,如今比较容易开动脑筋,便容易想出自杀的方法。所以,在服用任何抗抑郁 药(不仅是氟西汀)的最初2周,家属都必须寸步不离,谨防万一出现这种可能。2周后,抑郁情绪会逐步好转,就没有这种情况了。
由于氟西汀疗效优良,别的药厂就陆续开发出了一个个具有类似作用的药物,形成了一个大类,称为SSRI类(以前我在上课时,常称之为‘五朵金花’,实际上现在已不止5种);例如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。它们的药理作用几乎完全相同,只要剂量到位,疗效应该相同。它们的适应症也完全一样,都能治疗抑郁症、焦虑症、恐惧症(包括社交恐惧)、和强迫症。由于各家药厂市场开发的需要,他们会编造出种种说法,宣传自己产品的所谓‘特长’,能专治什么什么,我在此奉劝医生和病家不要误信为真。有的药厂曾向美国的FDA申报治疗某某疾病、获得批准;其实,其它SSRI实际上也有这种效用,只是药厂没有申报而已。然而,由于它们的化学结构不一样,所以副作用就不一定完全相同,在这一点上,医生和病家应该注意。
就以氟西汀为例,治疗剂量并非人人相同。就像饭量一样,各人不同。一般人每餐一碗饭,但有的人就不够,每餐一碗吃一年也不觉得饱,一旦吃上2碗饭,就觉得吃饱了。这没法预测,因为脸上没写着‘一碗’‘ 2碗’。 氟西汀的治疗剂量也是如此,80%患者只需每日20mg一粒,而20%却必需每日2粒,甚至更多。我们一般主张先用每日一粒的剂量,一周后尚未见动静,便可及早加至每日2粒。举个例说,上海某医院老院长的夫人患病,由该院神经科诊断为抑郁症,每日服氟西汀20mg一粒,连服2月,未见好转;老院长指名请我会诊,经过检查,诊断没有问题。患者询问是否应该更换药品;我告诉她,换来换去,都是哥哥弟弟,没有什么重大区别,关键是剂量,可以把氟西汀加至每日2粒。仅一周余,病情就明显好转。另有两个抑郁症病例,曾由某名教授诊治,用遍了市上所有各种抗抑郁药,两年花了2万元,未见丝毫好转,就来找我诊治。我问患者,用过多少剂量;他们说,每种药每天只用1粒。我告诉他们,问题就在这里,还是回到最老牌的氟西汀,每天用2粒,即40mg。2周后复诊,都已破涕为笑,后悔白花了2万元。
顺便提一下:上面提到的那些药,如今都已有国产。很多病家往往询问,“进口的与国产的,疗效有没有差别,副作用是不是两样?”其实,所有国产仿制药品,都经过药鉴部门化验审核,进口的与国产的药品成分完全相同,又都经过临床双盲对照试验(所谓双盲,就是说,服药的患者不知道所服的是进口还是国产,评价疗效的医生也不知道),证明二者的疗效和副反应相当,没有明显区别。
一般说,服用氟西汀,几乎没有什么副反应(正确地说,从药物的角度讲,药物有它的治疗作用,也有它非治疗需要的副作用;从患者的角度讲,药物可以产生治疗效应,也可能产生非治疗需要的副反应)。极少数患者在服药的头几天,可能有些胃部不舒服,几天后就适应了。如在晚上服药的话,少数患者会影响入睡,所以我们主张在早上或上午服用。服用氟西汀,不会增加体重。由于氟西汀会抑制体内某种酶的功能,因此会影响少数其他药物的代谢,如果同时服用的话,这些药物的药量或可适当减少。有的药厂宣传帕罗西汀的镇静作用比氟西汀好,有助于睡眠,可以治疗焦虑。他们的宣传说,100例服用氟西汀的,有20例睡眠较差,而100例帕罗西汀只有10例。其实他们玩弄的是数学统计游戏,我们要看另一面,就以他们公布的试验来看,睡眠好的,氟西汀有80%,与帕罗西汀的90%,没有实质上的差别。实际上,所有SSRI,对于焦虑都有相同的治疗效用;它们都缺少有助于解决抑郁症患者失眠的功能。我们医生应该向患者说明,“失眠并不会导致或加重抑郁症,而是抑郁症会导致失眠”,所以,一旦抑郁症好转,失眠会自行解决。为了入睡,可以暂时服用安眠药。但是安眠药很容易上瘾,不宜天天服用,特别是氯硝西泮(氯硝安定)。有的医生应用曲唑酮帮助入睡,每晚50mg、或更少。曲唑酮是一种较老的抗抑郁药,有口干、便秘等副反应,如果用较大剂量来治疗抑郁症,那就不太合适,不如SSRI;但应用它嗜睡的副作用来帮助患者入睡,还是可取的,而且它不会成瘾。另外有一种药可以选用。那就是米氮平。它是一种与SSRI药理作用不同的抗抑郁药。前面提到过,脑神经元的神经末梢会释放出5HT神经递质,而这些5HT会反馈通知脑神经元,告诉他们,‘产量已经足够’。如果一旦这个反馈通路被阻断,脑神经元得不到反馈信息,那就会继续大量生产和释放5HT神经递质。米氮平就靠这种药理作用来治疗抑郁症,可以说,与SSRI是异曲同工。服用米氮平,可能有一种副反应,嗜睡,那就正好有助于抑郁症患者的失眠。但是,总的说来,米氮平的副反应比SSRI多一些,应用时应该注意。
在神经递质中,除了5HT外,NE与抑郁症也有关系,所以有些药厂开发了既能抑制5HT回收,也能抑制NE回收,从而增加二者在突触间隙中浓度的药物,称为SNRI,例如文拉法辛、度洛西汀。既然影响了两种神经递质,副反应也可能就会多一些。按说,这些药物主要影响的是脑组织,增加的是脑神经元突触间隙里的5HT和NE,但也免不了影响身体其他部分,5HT增多,有可能会增加胃肠蠕动,NE增多,就有可能增加心跳或血压。最近,上市了西酞普兰的小妹妹,艾司西酞普兰。年纪大的人可能记得,解放初,我国引进前苏联的工艺,制造出一种治疗腹泻的抗菌素,叫合霉素。其中含有两种成分,一种是左旋的,有药理效用,另一种是右旋的,没有药理效用;但是工艺方法不佳,分不开,所以叫合霉素。后来,我国开发了新工艺,把左右分开,制成了左旋的一种,称为氯霉素。其实,艾司西酞普兰就是左旋的西酞普兰,所以每粒10mg;西酞普兰是左右混合的,所以每粒20mg。
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以下这个表,罗列了SSRI的有效治疗剂量和副反应多少,它只是我个人的临床印象,仅供参考。了解了这一些,不论医生、病家,心里都有底了。
SSRI(选择性5羟色胺受体抑制剂)
治疗抑郁症 治疗强迫症 副反应
80% 20% 80% 20%
氟西汀(百优解) #1(一片) #2 #2 #3-4 一般
帕罗西汀(赛乐特)#1 #2 #2 #3-4 较多
舍曲林(左洛复) #2 #4 #4 #6 一般
西酞普兰(喜普妙)#1.5 #3 #3 #4 最少
氟伏沙明(兰释) #3 #5.. #6 #7… 最多
[艾司西酞普兰(来士普)是左旋的西酞普兰,与之相似] |
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