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本帖最后由 渴望宁静 于 11-5-28 21:22 编辑
转帖颜文伟医生对五朵金花的看法：
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在五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）中，最早应用的是氟西汀，它是近年精神病学界出现的一个划时代的药物，迄今至少已有七八千万患者服用过氟西汀，可以说是久经考验了。刚上市时，有人加以诋毁，说它会促使自杀。其实，所有抗抑郁药都偶尔会出现这种情况：药物最早发生的作用是使患者的头脑得到解放，脑筋开得动了，但是情绪的好转，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白，连怎么自杀都想不出，如今比较容易开动脑筋，便容易想出自杀的方法。所以，在服用任何抗抑郁 药（不仅是氟西汀）的最初2周，家属都必须寸步不离，谨防万一出现这种可能。2周后，抑郁情绪会逐步好转，就没有这种情况了。
由于氟西汀疗效优良，别的药厂就陆续开发出了一个个具有类似作用的药物，形成了一个大类，称为SSRI类（以前我在上课时，常称之为‘五朵金花’，实际上现在已不止5种）；例如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。它们的药理作用几乎完全相同，只要剂量到位，疗效应该相同。它们的适应症也完全一样，都能治疗抑郁症、焦虑症、恐惧症（包括社交恐惧）、和强迫症。由于各家药厂市场开发的需要，他们会编造出种种说法，宣传自己产品的所谓‘特长’，能专治什么什么，我在此奉劝医生和病家不要误信为真。有的药厂曾向美国的FDA申报治疗某某疾病、获得批准；其实，其它SSRI实际上也有这种效用，只是药厂没有申报而已。然而，由于它们的化学结构不一样，所以副作用就不一定完全相同，在这一点上，医生和病家应该注意。
就以氟西汀为例，治疗剂量并非人人相同。就像饭量一样，各人不同。一般人每餐一碗饭，但有的人就不够，每餐一碗吃一年也不觉得饱，一旦吃上2碗饭，就觉得吃饱了。这没法预测，因为脸上没写着‘一碗’‘ 2碗’。 氟西汀的治疗剂量也是如此，80%患者只需每日20mg一粒，而20%却必需每日2粒，甚至更多。我们一般主张先用每日一粒的剂量，一周后尚未见动静，便可及早加至每日2粒。举个例说，上海某医院老院长的夫人患病，由该院神经科诊断为抑郁症，每日服氟西汀20mg一粒，连服2月，未见好转；老院长指名请我会诊，经过检查，诊断没有问题。患者询问是否应该更换药品；我告诉她，换来换去，都是哥哥弟弟，没有什么重大区别，关键是剂量，可以把氟西汀加至每日2粒。仅一周余，病情就明显好转。另有两个抑郁症病例，曾由某名教授诊治，用遍了市上所有各种抗抑郁药，两年花了2万元，未见丝毫好转，就来找我诊治。我问患者，用过多少剂量；他们说，每种药每天只用1粒。我告诉他们，问题就在这里，还是回到最老牌的氟西汀，每天用2粒，即40mg。2周后复诊，都已破涕为笑，后悔白花了2万元。
顺便提一下：上面提到的那些药，如今都已有国产。很多病家往往询问，“进口的与国产的，疗效有没有差别，副作用是不是两样？”其实，所有国产仿制药品，都经过药鉴部门化验审核，进口的与国产的药品成分完全相同，又都经过临床双盲对照试验（所谓双盲，就是说，服药的患者不知道所服的是进口还是国产，评价疗效的医生也不知道），证明二者的疗效和副反应相当，没有明显区别。
一般说，服用氟西汀，几乎没有什么副反应（正确地说，从药物的角度讲，药物有它的治疗作用，也有它非治疗需要的副作用；从患者的角度讲，药物可以产生治疗效应，也可能产生非治疗需要的副反应）。极少数患者在服药的头几天，可能有些胃部不舒服，几天后就适应了。如在晚上服药的话，少数患者会影响入睡，所以我们主张在早上或上午服用。服用氟西汀，不会增加体重。由于氟西汀会抑制体内某种酶的功能，因此会影响少数其他药物的代谢，如果同时服用的话，这些药物的药量或可适当减少。有的药厂宣传帕罗西汀的镇静作用比氟西汀好，有助于睡眠，可以治疗焦虑。他们的宣传说，100例服用氟西汀的，有20例睡眠较差，而100例帕罗西汀只有10例。其实他们玩弄的是数学统计游戏，我们要看另一面，就以他们公布的试验来看，睡眠好的，氟西汀有80%，与帕罗西汀的90%，没有实质上的差别。实际上，所有SSRI，对于焦虑都有相同的治疗效用；它们都缺少有助于解决抑郁症患者失眠的功能。我们医生应该向患者说明，“失眠并不会导致或加重抑郁症，而是抑郁症会导致失眠”，所以，一旦抑郁症好转，失眠会自行解决。为了入睡，可以暂时服用安眠药。但是安眠药很容易上瘾，不宜天天服用，特别是氯硝西泮（氯硝安定）。有的医生应用曲唑酮帮助入睡，每晚50mg、或更少。曲唑酮是一种较老的抗抑郁药，有口干、便秘等副反应，如果用较大剂量来治疗抑郁症，那就不太合适，不如SSRI；但应用它嗜睡的副作用来帮助患者入睡，还是可取的，而且它不会成瘾。另外有一种药可以选用。那就是米氮平。它是一种与SSRI药理作用不同的抗抑郁药。前面提到过，脑神经元的神经末梢会释放出5HT神经递质，而这些5HT会反馈通知脑神经元，告诉他们，‘产量已经足够’。如果一旦这个反馈通路被阻断，脑神经元得不到反馈信息，那就会继续大量生产和释放5HT神经递质。米氮平就靠这种药理作用来治疗抑郁症，可以说，与SSRI是异曲同工。服用米氮平，可能有一种副反应，嗜睡，那就正好有助于抑郁症患者的失眠。但是，总的说来，米氮平的副反应比SSRI多一些，应用时应该注意。
在神经递质中，除了5HT外，NE与抑郁症也有关系，所以有些药厂开发了既能抑制5HT回收，也能抑制NE回收，从而增加二者在突触间隙中浓度的药物，称为SNRI，例如文拉法辛、度洛西汀。既然影响了两种神经递质，副反应也可能就会多一些。按说，这些药物主要影响的是脑组织，增加的是脑神经元突触间隙里的5HT和NE，但也免不了影响身体其他部分，5HT增多，有可能会增加胃肠蠕动，NE增多，就有可能增加心跳或血压。最近，上市了西酞普兰的小妹妹，艾司西酞普兰。年纪大的人可能记得，解放初，我国引进前苏联的工艺，制造出一种治疗腹泻的抗菌素，叫合霉素。其中含有两种成分，一种是左旋的，有药理效用，另一种是右旋的，没有药理效用；但是工艺方法不佳，分不开，所以叫合霉素。后来，我国开发了新工艺，把左右分开，制成了左旋的一种，称为氯霉素。其实，艾司西酞普兰就是左旋的西酞普兰，所以每粒10mg；西酞普兰是左右混合的，所以每粒20mg。
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以下这个表，罗列了SSRI的有效治疗剂量和副反应多少，它只是我个人的临床印象，仅供参考。了解了这一些，不论医生、病家，心里都有底了。
SSRI（选择性5羟色胺受体抑制剂）
治疗抑郁症 治疗强迫症 副反应
80% 20% 80% 20%
氟西汀（百优解） #1（一片） #2 #2 #3-4 一般
帕罗西汀（赛乐特）#1 #2 #2 #3-4 较多
舍曲林（左洛复） #2 #4 #4 #6 一般
西酞普兰（喜普妙）#1.5 #3 #3 #4 最少
氟伏沙明（兰释） #3 #5.. #6 #7… 最多
[艾司西酞普兰（来士普）是左旋的西酞普兰，与之相似] |
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雷达卡
发表于 11-5-23 19:28:34
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