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发表于 10-11-16 19:14:51
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2、难治性抑郁症的生物学基础与难治原因[4-8]
目前倾向性认为,抑郁症的病因是由中枢五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)及其受体功能低下所致的。这些神经递质相互作用和持续失调可能构成难治性抑郁症的病理基础。90年代认为难治性抑郁症均存在5-HT活动不足,且个体上还存在5-HT亚型的差异。此外,临床上认为难治性抑郁症还涉及脑影像学、神经内分泌和生化免疫等生物学改变。
在影像学方面,PET发现抑郁症前额叶背外侧皮质代谢率降低,且左侧代谢率降低与抑郁严重程度呈正相关,治疗可恢复。这种代谢率降低进一步发现在额叶中回、丘脑、左正中颞叶区(包括杏仁核)以及边缘系统。SPECT的研究结果与PET相似。这些区域包含了边缘-丘脑-皮层结构和边缘-纹状体-皮层-丘脑结构两个神经通路,显示可能存在难治性抑郁症相关的复杂的病理基础。
神经内分泌方面,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能失调和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)异常一直是生物学改变及临床研究的焦点。在这方面,甲状腺功能异常被认为是主要的难治原因之一(曾是多次国际会议的主题)。1988年Stein发现难治性抑郁症病人甲状腺功能低下的很多,给予甲状腺素可以提高疗效,减少难治性,进一步研究认为HPA轴与中枢5-HT系统间存在相互关联。Maes 等人进行免疫学研究认为难治性抑郁症还存在血浆细胞因子(如IL-6,sIL-6R,sIL-2R等)升高,存在免疫激活。进一步研究还显示5-HT与免疫活性改变有关。此外,有研究认为难治性抑郁症伴有单核细胞介导的细胞免疫。这些生物学异常发现促使我们探讨心境障碍的病理学机制和难治性抑郁症可能存在的亚型,指导临床合理用药,减少患者长期未愈的痛苦。
在临床上,尽管有研究认为抑郁症的疗效应以痊愈为标准而非好转,但人们并未找出那些症状是难治性或易残留的症状。一些资料显示抑郁症亚型中以复发性,忧郁型和精神病性三种亚型为代表。生物学的抑郁症和人格障碍基础上形成的慢性抑郁症较容易形成难治。目前流行病学研究认为疗程和剂量的不足是造成难治性抑郁症的普遍原因。未确定哪些因素为难治性抑郁症的预测因子。为什么变得难治,我们可从以下的因素来考虑。
首先,考虑是否有误诊,或内科疾病继发的抑郁症。是否缺乏针对性治疗而引起疾病的难治。准确诊断应成为诊断难治性抑郁症的重要先决条件。
其二,精神障碍的共病。抑郁症患者可共病多种综合征。近期报告,除较常见合并精神病性症状外,约有20%合并强迫症,37%合并进食障碍及躯体变形障碍,此外合并病态人格障碍也较多见。更多的是与焦虑的共病。Fawcett发现200例病人中有29%合并惊恐发作,60%以上有中度焦虑。焦虑的存在会导致中至重度的抑郁,自杀机会和功能损害增加。一个954例心境障碍前瞻性研究发现,焦虑的严重程度与抑郁自杀呈正相关。焦虑还影响抑郁过程,增加慢性化,影响疗效,副作用的严重会致药物的耐受性降低。还应关注物质依赖和滥用的共病,物质依赖及复发影响抑郁症难治性的评估,急性和慢性物质依赖可产生或加重抑郁(中度酒依赖可加重抑郁的难治性);另一方面,中度心境障碍会促进物质滥用病人的复发。
其三,伴随内科疾病。对甲状腺功能降低及Cushing’S和Addisan病的研究较多,最近调查发现52%难治性抑郁症中有亚临床性甲低伴随(29-100%),可分为4级:①病人有明显的甲低体征并有T3或T4,TSH水平异常;②有轻度症状,仅见TSH水平异常;③亚临床水平低甲,仅存TRH所致TSH异常;④仅存甲状腺抗体异常。Gold等报导20例低甲病人中,有8例TSH水平高于35nIU/ml。现更加注重内科疾病用药致加重抑郁的研究,例如糖尿病伴发抑郁与血糖控制差有关。抑郁可直接影响神经内分泌。其它疾病,如冠心病,艾滋病,肿瘤和慢性疼痛等,因为这些疾病都有不能告知病人诊断会加重抑郁的难治。
最后,应重点注意的一点是不正确的治疗方法,如疗程不够,剂量不足,患者依从性差,缺乏耐受性和未有针对人群采用特殊方法等产生的假性难治。例如:女性病人对SSRIs或MAOIs更有效,而对TCAs疗效欠佳。 |
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