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8.有关强迫症的几个问题
发表时间：2009-04-21 18:03 发表人：颜文伟 相关疾病：强迫症 访问次数：2506次
一、抗精神病药会诱发强迫症吗？
还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况；患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，你是怎么进来的？并让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他还不依，还要再来一次……；就这样，重复了7次。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热；但他却说这是搞同性恋，表示以后必须禁止。问他为什么？他说，我明知搞同性恋不是这样搞的，但就是控制不住，会如此担心。由于诊断和治疗遇到了困难，只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊。于是，当年的老主任们大多都参加了；在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢？这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转；因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明（氯丙咪嗪）与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老总结：精神分裂症与强迫症共病，同时用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后，先加用氟西汀20mg，稍有好转；以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。从这个病例之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。
某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有10%左右出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或数量稍少，因为它们都有共同的药理特性：阻断5HT2受体。至于服用氯丙嗪等经典抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇和五氟利多等对于5HT受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，只有那些本来就有强迫症素质（基因）的人才会发生。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解，有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那样，难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质（或性格）的程度了。
二、精神分裂症会转变成强迫症吗？
多年前，于清汉老教授曾多次提出，应该研究精神分裂症与强迫症相互之间的转变问题；他曾经认为有些精神分裂症病例会转变成强迫症。现在看来，实际上这些病例就是当年应用经典抗精神病药也出现了强迫症状的少数病人，于老误认为是疾病转变了。
对于于老提出的问题，我的看法是：精神分裂症是精神分裂症，强迫症是强迫症，它们是两种完全不同的疾病，有可能共病，但不会相互转变。强迫症患者与其他人一样，也有可能患上精神分裂症，但毕竟是少数。他们的强迫症状出现在先，分裂症症状发生于后，两者的好转与否，互不相关。我认为并不是强迫症变成了分裂症，而是二者共病。至于精神分裂症患者，有一部分会在治疗过程中出现标准的强迫症状，那并不是精神分裂症本身的一部分，而是药物所诱发。就因为是强迫症，所以他们对这些强迫症状具有自知，迫切希望医生为他解除痛苦。
三、精神分裂症本身包含强迫症状吗？怎样与真正的强迫症作鉴别？
我认为精神分裂症本身并不包含强迫症状。曾有人发表过论文，认为精神分裂症病人可以有强迫症状，但有一些特点可资鉴别。我认为不见得靠得住，试作如下剖析：
1、有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有‘荒谬’的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了；又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病药就治好了疾病。
2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是‘种类繁多、来回变更’。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性核实，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。
3、有人提出，如果强迫症状涉及‘性’的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论：有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道；这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转；说明还是典型的强迫症。
4、有人强调，强迫症必然有‘反抗强迫的意念’，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了‘反抗强迫的意念’。
那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的‘强迫症状’呢？我认为关键在于患者对这种所谓‘强迫’的症状有没有自知：如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状；否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。我们可以举几个实例来说明问题：
有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把‘晦气’挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。
有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作，而不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。
有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转；后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是‘需要’”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。
有个病例给了我很深印象：一个男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他‘接触’时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，而就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg至60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活；事实说明他并不是单纯型精神分裂症。
另有一位，是学大提琴的。由于反复讲同样的话，医生诊断他是强迫症，但是每日用50mg舍曲林治疗好几年没有见效。他常有自言自语，特别是要思考以下这些问题“我会不会不是爸妈亲生的？”、“妈妈是不是外星人？”、“穿三角裤是否就是穿了避孕套？”、“汽车会把我的头压扁吗?”、“我是不是孤儿？”，而且还要打父亲，甚至用鞭子揍。于是有几位主任医师认为诊断错了，改为精神分裂症，应用了不少种类的抗精神病药，再加氯米帕明，但却日趋严重。到我门诊时，已经病了二、三年，花了好几万元，没有一点效果。我仔细询问患者，发现他具有充分自知。他告诉我，“明知道不应该想这些奇怪的、莫名其妙的问题，但是控制不住，不得不去反复想，有时候还要自己问自己，也就是父亲说的自言自语，由于父亲要加以干预和限制，不许我想，但我不想就难受，所以要打他，事后就觉得不应该”。因此，我更改诊断为强迫症，停用所有的抗精神病药。因为家属愿意留用氯米帕明，所以我没有用氟西汀，而合用了西酞普兰，每日3片，立即出现疗效，病情日见好转，从上海音乐学院顺利毕业，考上了交响乐团，如今已是首席演奏员。我是靠什么诊断他为强迫症的呢？就因为他对自己的疾病有充分的自知力，他对于那些奇特想法，都自知没有必要去想，只是感到无法自制。至于原先治疗之所以无效，并不是诊断有误，而是药物剂量不够，因为1片舍曲林只有50mg，肯定治不了强迫症（最近国外有研究认为，能够治疗强迫症的舍曲林剂量应该是200mg/日），把病情拖了两年。见效后，家长为此感激万分，认为是救了他们一家。两年后还特地从武汉赶来上海，报告儿子当上首席演奏员的好消息，并表示感谢。
顺便提一下怎样区分强迫性思维与强制性思维的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为‘强制性思维’，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，‘强迫性思维’与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但都是自己在想，是自己的思维。两者明显不同，不可混淆。
总之，我的观点是：精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状有根本性的区别。如果精神分裂症患者出现了典型的强迫症状，那就应该考虑与强迫症的共病，就应该考虑药物诱发的可能。
四、有关强迫症的治疗问题
不论强迫症是否抗精神病药所诱发，其治疗方法并没有什么不同。看来，凡是能够增加突触间隙中5HT的药物，都能够治疗强迫症，并不见得哪一种是治疗强迫症的专门药物，或者说哪一种的效果更好一些。有些说法仅只是药厂的宣传，目的在于推销，不可轻信。其实，常用的5种SSRI，对强迫症的疗效几乎相同，关键是剂量是否足够。从临床效价看来，20mg氟西汀，相当于20mg帕罗西汀，相当于75-100mg舍曲林，相当于30-40mg西酞普兰，相当于150-200mg氟伏沙明。而治疗强迫症，氟西汀的治疗量是抑郁症治疗量的2倍，也就是说，80%患者需要40mg/日，20%患者需要60mg/日以上。如果应用其它品种，剂量就可照算。至于其他抗抑郁药，只要能够阻断5HT的回收，也或多或少具有抗强迫的效用。但是有一种例外，那就是米氮平，因为它像氯氮平那样也会阻断5HT2受体，所以没有治疗强迫的作用，甚至还可能诱发。
如果确是氯氮平等诱发的强迫症，那么完全有必要停用这些药物，换用对于5HT受体没有作用的氟哌啶醇或五氟利多，否则很难奏效。
以上这些经验，都是我个人的心得，看来还得由读者在临床上通过实践予以检验。 |
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雷达卡
发表于 09-12-14 05:51:21
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