颜文伟-抑郁症是怎么一回事？

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抑郁症是怎么一回事？
一般人总认为，抑郁症是心病，‘心病要用心药治’。其实不然，就像心脏病、肝炎、感冒、肺炎一样，抑郁症是一种‘疾病’。实际情况是，这种‘疾病’表现出来的不是躯体症状，而是抑郁等心理上的症状；并不是心理问题或心理打击、造成了这种‘疾病’。如果一个人在心理上受到打击，例如失恋、或亲人遭殃，当然会心情抑郁；但一般在出事2周后，心情都会自行好转。 但若心情抑郁一直持续2周以上，不见减轻，就应该考虑‘原发性抑郁症’这种‘疾病’的可能。抑郁症的典型表现是：情绪（心境）低落，兴致缺失（讲得通俗些，‘没劲’）。其他功能（例如睡眠、食欲、性欲等）也有可能下降。[有一位患者给我来信，说得很是典型：“常有无力感; 缺乏欲望, 食欲性欲都降低。尚可入睡，但是往往在三、四点就早醒，昏昏沉沉直到早晨，一点没有晨清气爽的感觉。整日里觉得生活灰暗，对于未来没有希望, 好像可以看到头、看到了生活的最后一天，觉得活着没有什么意思。尤其是上午，心情最差，傍晚时稍有好转，但入晚上床时，又担心失眠，心情又见沉重。人家听到好笑的事情会爽朗大笑，但我怎么也笑不出来。曾经想过自杀，出现过一瞬间想自杀的念头，但想到父母家庭，从未付诸实施。对工作和娱乐都没有什么兴趣，只想在屋子里待着，什么也不做。工作常常拖到最后一刻才完成，质量严重下降。没有了自信心，缺乏荣誉感，工作做得不好也觉得没什么大不了。记忆力和表达能力都下降，经常卡壳，好像不记得要說什么，甚至有时候脑子里一片空白，好象开动不起来。缺乏耐性, 脾气变大, 经常为一点小事，在心里堵上半天。…”]对于临床医生说来，有一点很重要：心情抑郁而没有兴致缺失，那就不是抑郁症。例如，有人炒股失败，心情抑郁，而却仍有兴趣与人打牌玩耍，能去卡拉OK唱歌，那就不是抑郁症。抑郁症患者必然兴致缺失，觉得生活没有味道、没有兴趣，甚至觉得活着没有什么意思。另一点也很重要：抑郁症患者必然自责，他会责怪自己，认为问题出在自己，都怪自己不好，而不会认为自己身体不好、是由于别人的缘故。如果有一个人心情抑郁，却说是别人害得自己心情不好，那就也不是抑郁症。
为什么会得抑郁症？主要有内因，因为他有抑郁症病理基因。在全世界人口中，大约5~10%具有这种基因，容易患上抑郁症。所谓心理应激或打击，只是诱因；对于抑郁症的发病，诱因是可有可无的。如果患了抑郁症，却去费力寻找这些诱因，那是白费力气。如果诱因是失恋，就此发了抑郁症，即使让她赶快结婚，也治不好疾病。患了抑郁症，随你怎样疏导、设法‘解开心结’，也无法治好他的疾病。因为这些都只是诱因。就像用打火机点了爆竹，即使把打火机丢了，爆竹仍会在空中爆炸。所以，我们说，必须解决内因，必须用药物或其他方法解决抑郁症发病的内因，才能使疾病好转。
从某种角度上说，抑郁症是一种‘自限性疾病’，就像感冒那样，不治也会好转。国外有过研究统计，如果患了抑郁症，不予治疗，结果会是：30%（较轻的病例）会自然恢复正常，大概需时6~12月。另30%会反反复复、拖成慢性，林黛玉实际上就是慢性抑郁症，抑郁心情轻轻重重，老也开心不了（在精神病学上称为‘心境恶劣’）。另30%（较重的病例）就会走上绝路，例如张国荣、三毛，家里一大堆药，没吃，最后自杀。上面说的这个‘6~12月’，就是抑郁症的‘自然病程’。吃药等等治疗方法，能够改变症状表现，大概不到1月，就能见效，患者便不再抑郁。但是这些治疗都改变不了自然病程，换句话说，要等它自己修补好；如果停药太早，又会复燃，再次出现抑郁。所以我们主张应该服药至少6月以上。一般说，50%患者在抑郁症治愈后，这辈子就不会再发，也就是说，50%的患者，一辈子只发一回；所以我们希望患者都能够自觉服药较长时间，希望他们属于这个50%，希望他们能就此‘断根’。
前面说到，抑郁症患者都有容易罹患此病的基因。有的人，在上代亲属中就有抑郁症患者，那么这种基因就是从上代遗传得来的。有的患者并没有这些亲属，那么抑郁症病理基因是从哪里来的呢？我们要知道，就像眼睛大小、是否双眼皮等躯体特点，或者是否内向等性格特征，都被刻录在细胞核的染色体上，称为基因，可以比之为修造房屋的蓝图。父母在生育我们的时候，让受精卵的细胞，一分为二，二分为四，…，就像用复印机复印那样。有时，不明什么原因，在复印出的东西上，有某些地方出现了字迹模糊。这个模糊如果出现在无关紧要的地方，就没有什么关系；但若出现在有关情绪调节的地方，那就形成了抑郁症病理基因，称为‘基因突变’。
在人脑中有几亿个脑细胞，称为神经元，靠它们伸展出的神经末梢，与其他脑神经元联系，构成网络。但是它们之间并不像电插头与插座那样紧密，二者之间有一个间隙（称为‘突触间隙’），必须靠上一个脑细胞的神经末梢释放出神经递质（就像邮递员）来跨越间隙传递信息给下一个脑细胞。接受信息的地方称为‘受体’（就像信箱）。神经递质有很多种，例如多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）、乙酰胆碱（ACh）等等。上面提到的抑郁症病理基因，就决定了5羟色胺这种神经递质产量的多少，但即使较少，还不会立刻发病。然而，在某种诱因的‘扳机’ 样（就像用手指扳扣手枪的扳机）作用下，已经释放出的5羟色胺神经递质又重新被回收进去。打个比方，脑细胞的神经末梢就像一个邮局，原先邮递员就比较少，如今又打开了邮局后门，让邮递员都溜了回去，于
是真正参加传递工作的就大大减少。信息传递成了问题，情绪就迅速下降，表现出了抑郁症的种种症状。从这里就可以看出，失恋等心理诱因只起了‘扳机’样作用，即使想办法解决这些心理诱因，也解决不了抑郁症问题。必须从根本上解决5羟色胺这种神经递质产量太少的问题，或设法关闭打开了的‘邮局后门’，才能治好抑郁症。前者就是修补或改造抑郁症病理基因，目前还没有达到这个科学水平；我们只能从后一个门路进行治疗。
抗抑郁药的药理作用就是：抑制5羟色胺回收。以前用的抗抑郁药，如阿米替林、米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪），除了抑制5羟色胺回收这个作用外，还有其他作用，所以有口干、心跳、便秘等很多副作用，甚至产生对心脏的毒性作用；所以应用已日见少。如今最常用的是‘选择性5羟色胺回收抑制剂’（SSRI），比较专一地只有抑制5羟色胺回收的作用，所以很少副作用。
在SSRI中，最早应用的是氟西汀，它是近年精神病学界出现的一个划时代的药物，迄今至少已有七八千万患者服用过氟西汀，可以说是久经考验了。刚上市时，有人加以诋毁，说它会促使自杀。其实，所有 抗抑郁药都偶尔会出现这种情况：药物最早发生的作用是使患者的头脑 得到解放，脑筋开得动了，但是情绪的好转，往往要稍晚些，要落后一周。原先抑郁症患者往往是脑子一片空白，连怎么自杀都想不出，如今比较容易开动脑筋，便容易想出自杀的方法。所以，在服用任何抗抑郁 药（不仅是氟西汀）的最初2周，家属都必须寸步不离，谨防万一出现这种可能。2周后，抑郁情绪会逐步好转，就没有这种情况了。由于氟西汀疗效优良，别的药厂就陆续开发出了一个个具有类似作用的药物，形成了一个大类，称为SSRI类（以前我在上课时，常称之为‘五朵金花’，实际上现在已不止5种）；例如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。它们的药理作用几乎完全相同，只要剂量到位，疗效应该相同。它们的适应症也完全一样，都能治疗抑郁症、焦虑症、恐惧症（包括社交恐惧）、和强迫症。由于各家药厂市场开发的需要，他们会编造出种种说法，宣传自己产品的所谓‘特长’，能专治什么什么，我在此奉劝医生和病家不要误信为真。有的药厂曾向美国的FDA申报治疗某某疾病、获得批准；其实，其它SSRI实际上也有这种效用，只是药厂没有申报而已。然而，由于它们的化学结构不一样，所以副作用就不一定完全相同，在这一点上，医生和病家应该注意。
就以氟西汀为例，治疗剂量并非人人相同。就像饭量一样，各人不同。一般人每餐一碗饭，但有的人就不够，每餐一碗吃一年也不觉得饱，一旦吃上2碗饭，就觉得吃饱了。这没法预测，因为脸上没写着‘一碗’‘ 2碗’。 氟西汀的治疗剂量也是如此，80%患者只需每日20mg一粒，而20%却必需每日2粒，甚至更多。我们一般主张先用每日一粒的剂量，一周后尚未见动静，便可及早加至每日2粒。举个例说，上海某医院老院长的夫人患病，由该院神经科诊断为抑郁症，每日服氟西汀20mg一粒，连服2月，未见好转；老院长指名请我会诊，经过检查，诊断没有问题。患者询问是否应该更换药品；我告诉她，换来换去，都是哥哥弟弟，没有什么重大区别，关键是剂量，可以把氟西汀加至每日2粒。仅一周余，病情就明显好转。另有两个抑郁症病例，曾由某名教授诊治，用遍了市上所有各种抗抑郁药，两年花了2万元，未见丝毫好转，就来找我诊治。我问患者，用过多少剂量；他们说，每种药每天只用1粒。我告诉他们，问题就在这里，还是回到最老牌的氟西汀，每天用2粒，即40mg。2周后复诊，都已破涕为笑，后悔白花了2万元。顺便提一下：上面提到的那些药，如今都已有国产。很多病家往往询问，“进口的与国产的，疗效有没有差别，副作用是不是两样？”其实，所有国产仿制药品，都经过药鉴部门化验审核，进口的与国产的药品成分完全相同，又都经过临床双盲对照试验（所谓双盲，就是说，服药的患者不知道所服的是进口还是国产，评价疗效的医生也不知道），证明二者的疗效和副反应相当，没有明显区别。
一般说，服用氟西汀，几乎没有什么副反应（正确地说，从药物的角度讲，药物有它的治疗作用，也有它非治疗需要的副作用；从患者的角度讲，药物可以产生治疗效应，也可能产生非治疗需要的副反应）。极少数患者在服药的头几天，可能有些胃部不舒服，几天后就适应了。如在晚上服药的话，少数患者会影响入睡，所以我们主张在早上或上午服用。服用氟西汀，不会增加体重。由于氟西汀会抑制体内某种酶的功能，因此会影响少数其他药物的代谢，如果同时服用的话，这些药物的药量或可适当减少。有的药厂宣传帕罗西汀的镇静作用比氟西汀好，有助于睡眠，可以治疗焦虑。他们的宣传说，100例服用氟西汀的，有20例睡眠较差，而100例帕罗西汀只有10例。其实他们玩弄的是数学统计游戏，我们要看另一面，就以他们公布的试验来看，睡眠好的，氟西汀有80%，与帕罗西汀的90%，没有实质上的差别。实际上，所有SSRI，对于焦虑都有相同的治疗效用；它们都缺少有助于解决抑郁症患者失眠的功能。我们医生应该向患者说明，“失眠并不会导致或加重抑郁症，而是抑郁症会导致失眠”，所以，一旦抑郁症好转，失眠会自行解决。为了入睡，可以暂时服用安眠药。但是安眠药很容易上瘾，不宜天天服用，特别是氯硝西泮（氯硝安定）。有的医生应用曲唑酮帮助入睡，每晚50mg、或更少。曲唑酮是一种较老的抗抑郁药，有口干、便秘等副反应，如果用较大剂量来治疗抑郁症，那就不太合适，不如SSRI；但应用它嗜睡的副作用来帮助患者入睡，还是可取的，而且它不会成瘾。另外有一种药可以选用。那就是米氮平。它是一种与SSRI药理作用不同的抗抑郁药。前面提到过，脑神经元的神经末梢会释放出5HT神经递质，而这些5HT会反馈通知脑神经元，告诉他们，‘产量已经足够’。如果一旦这个反馈通路被阻断，脑神经元得不到反馈信息，那就会继续大量生产和释放5HT神经递质。米氮平就靠这种药理作用来治疗抑郁症，可以说，与SSRI是异曲同工。服用米氮平，可能有一种副反应，嗜睡，那就正好有助于抑郁症患者的失眠。但是，总的说来，米氮平的副反应比SSRI多一些，应用时应该注意。
在神经递质中，除了5HT外，NE与抑郁症也有关系，所以有些药厂开发了既能抑制5HT回收，也能抑制NE回收，从而增加二者在突触间隙中浓度的药物，称为SNRI，例如文拉法辛、度洛西汀。既然影响了两种神经递质，副反应也可能就会多一些。按说，这些药物主要影响的是脑组织，增加的是脑神经元突触间隙里的5HT和NE，但也免不了影响身体其他部分，5HT增多，有可能会增加胃肠蠕动，NE增多，就有可能增加心跳或血压。最近，上市了西酞普兰的小妹妹，艾司西酞普兰。年纪大的人可能记得，解放初，我国引进前苏联的工艺，制造出一种治疗腹泻的抗菌素，叫合霉素。其中含有两种成分，一种是左旋的，有药理效用，另一种是右旋的，没有药理效用；但是工艺方法不佳，分不开，所以叫合霉素。后来，我国开发了新工艺，把左右分开，制成了左旋的一种，称为氯霉素。其实，艾司西酞普兰就是左旋的西酞普兰，所以每粒10mg；西酞普兰是左右混合的，所以每粒20mg。
以下这个表，罗列了SSRI的有效治疗剂量和副反应多少，它只是我个人的临床印象，仅供参考。了解了这一些，不论医生、病家，心里都有底了。
                                   SSRI（选择性5羟色胺受体抑制剂）
治疗抑郁症治疗强迫症副反应
                                   80%        20%               80%        20%                             
氟西汀（百优解）       #1           #2                  #2           #3-4               一般
帕罗西汀（塞乐特）    #1           #2                  #2           #3-4               较多
舍曲林（左洛复）       #2           #4                  #4           #6…              一般
西酞普兰（西普妙）    #1.5        #3                  #3           #4…              最少
氟伏沙明（兰释）       #3           #5..                #6           #7…              最多
       [艾司西酞普兰（来士普）是左旋的西酞普兰，与之相似]

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