抑郁症的家庭治疗（第二部分）

林华

第一期：联系/评估

只有治疗者和患者家庭之间建立了一种积极的工作关系，家庭治疗才能有效。这种关系有许多重要的特征，其中最主要的是一种合作的关系，即：治疗者真诚的尊重患者家庭的自发性和承受力，患者家庭有权对是否接受治疗做出选择。

如果患者处于急性抑郁期，抑郁情绪会使得患者很难分清现实世界和抑郁中的世界。在这种情况下，早期的治疗有必要仅限于家属。即是说允许家属宣泄其失望的情绪，同时避免在不成熟的情况下同患者讨论家庭问题。否则，可能加重患者的强迫思维和自杀观念。当患者的症状有所改善后，系统的家庭治疗会更易于生效。

许多家庭已被抑郁症折磨得士气低落。想要成功地接触这些家庭，就要尊重他们不可避免的怀疑：家庭治疗真的有效吗？将来的日子会变好吗？同时，要向他们注入这样的信念：改变是可能的。无论家庭中存在着什么样的问题，多数家庭成员都会认为他们应该能解决其他家庭成员的问题和需要。所以，在他们来到门诊之前，可能会因为没有能够帮助得了患者而感到灰心和自责。治疗者要倾听每个家庭的故事，和他们交流，使求助者感到他们的话有人在听。同时要表明，家庭要应付抑郁症确实很困难，求助于家庭治疗是重建家庭成员之间亲密关系的一种有效的方法。

作为治疗者，保持乐观，积极，但是现实的态度是重要的。假如治疗者被抑郁症患者的强烈情绪所感染，治疗者的眼光会被抑郁的世界观所限制，于是就会失去提供“新视角”的能力，而认为改变的前景消极无望。另一方面，治疗者不现实的乐观态度，一旦与家属的现实经验不相符合，就会影响治疗者的可信性，损害治疗关系。想让家属认为他们面临的问题和矛盾是一种幸事，未免太天真了。重要的是给其提供更多实用的方法来面对他们的处境。

林华

重构

强调目前情况中内在的积极方面，或称“重构”，是一种用来提供更加积极但仍然现实的世界观的技术。这一过程可以在评估期开始。

尽管具体的重构过程必须根据不同家庭的各自不同的经验来进行调整，在处理抑郁症时，三种重构的方法是常用的：

1．        对症状的重构：给家庭提供抑郁症的知识。
2．        对消极行为的重构：强调其中的积极目的。
3．        对家庭中困难情形的重构：强调坏事可以变成好事。

下面的例子说明，治疗者如何运用重构技术来和患者家庭接触并开始改变其感受。

林华

布兰达

当布兰达，一个十七岁的女性抑郁症患者，和他的父亲吉姆开始进行家庭治疗时，他们几乎彼此不说话。布兰达抱怨说，她的父亲是个严厉，迟钝，不关心别人的人。她说他经常唠叨，指责她，不断给她压力。所以她觉得不想和父亲在一起。

吉姆坚持说他必须责备她，因为布兰达变成了个自私，忘恩负义，没大没小的孩子。他说，布兰达抱怨生活中的每一件事，经常好几天把自己关在屋里，不合别人接触。最令他受不了的是，布兰达总是说不想和他，还有爷爷奶奶一起住，可是自从四岁时布兰达的母亲不在了开始，一直是他们照顾她。吉姆不能理解：为什么布兰达这么自私，父亲和爷爷奶奶想方设法的关心她爱她，为什么她从来不感激？

作为联系的方法，治疗者开始强调他们目前关系中不那么消极的方面。治疗者理解他们的冲突给家庭带来了压力和困扰，但治疗者也强调，这种冲突实际上是一个转折点，它提供了一个机会，可能会促使他们之间的关系得到积极的改变。

治疗者还同吉姆探讨了在处理布兰达“不高兴”时遇到的各种困难。治疗者提供了关于抑郁症的常识，帮助吉姆认识到，布兰达的退缩，抱怨和消极情绪并非是自私和不尊重长辈，而是抑郁症状的一部分。

治疗者表示，理解吉姆的所作所为是为了女儿好，想要让她快乐。因为布兰达不快乐感到牵挂和失望是很自然的现象。在理解了吉姆良好目的的同时，治疗者指出，他的一些努力实际上起了反作用，加重了布兰达自己也想避免的症状。吉姆得到了治疗者的理解和支持，并且更清楚地了解了女儿的病情，这使他以更加开放的心态去听治疗者讲述用来同布兰达交流的策略。另一方面，布兰达也减轻了对家人的疏远，因为她开始了解，父亲的“唠叨”实际上是关心，保护她的一种不怎么恰当的方式。

这个家庭的故事告诉我们，让家属认识到抑郁症状是一种真正的疾病的表现，可以提高他们忍耐的时间和强度；承认同抑郁症患者相处的困难性，并认可家属的努力，帮助布兰达的父亲减轻了负罪感和无望感；通过强调父亲努力背后的良好动机，同时反对那些对布兰达只意味着强制和冒犯的行为，治疗者减轻了家庭成员之间的紧张关系，为将来的进一步治疗带下了基础。所以，在这些小处改变家庭成员的认识，就可以减少冲突和指责，改变行为和态度。

林华

评估长处和弱点

在治疗的最初时期，评估患者及家庭环境的长处和弱点，以便扬长避短，是治疗者的重要工作。长处包括：家庭的许多成员之间互相关照，他们有解决问题的能力，寻去帮助的能力。表达需要的能力，他们的关系网，以及可以观察到的其他财富。这些长处在治疗过程中应当被强调，提醒患者和家属不要忽视，他们还拥有这样多的资源支持他们同抑郁症斗争。

在评估家庭的弱点时，重要的是治疗者要认清当前患者家庭中的问题所在******。评估中要检查家庭成员最近经历的压力和事件，如：亲人去世，失业，家庭角色的变化等。这些都可能使他们在应对危机时不像平时那么有力量。在评估家庭成员间相互作用的模式时要特别注意家属的以下行为：1）过多的批评，2）交流中语言与非语言信息的不一致，3）过分的照顾损害了患者尚存的生活技能，4）为表现帮助和耐心，家庭成员让自己精疲力尽。

这些行为需要注意并尽可能地得到纠正。并非因为它们不正常，（这些行为在日常生活中可能是完全合理的），而是因为抑郁症患者特别难以接受。事实上，家庭成员的行为，平素里看来可能是合理的反应或是自然的关怀，却会削弱抑郁症患者本已脆弱的自信心。一位妻子说，丈夫做了本该她做的家务，这让她觉得家里不再需要她了。

一方面，平日生活里正常程度的批评，会使抑郁症患者绝望；另一方面，如果家属为了保护患者而刻意避免批评，那么，一旦患者从家属的行动中看出了不耐烦的意思，就会对所有以前的保证发生怀疑。抑郁症患者对批评敏感，同时也对语气和姿势中暗含的信息敏感。

例如：玛丽，一名五十岁的抑郁症妇女，注意到她丈夫尽量想让她好受些，可她也注意到丈夫语气中流露出的不耐烦和失望。抑郁使她认为，这种矛盾的态度说明，丈夫想使她好起来，是为了能够离开她而不必内疚。于是她丈夫发现，一旦他努力“去做正确的事”，总是毫无例外地激怒她。无疑，在这些家庭琐事上想要让患者不受伤害的家属很快会变得精疲力尽。

除了以上这些常见的问题，抑郁症对于特定家庭的影响还取决于很多因素。其中许多都与患者病情的变化以及家庭关系的发展有关。患者是儿童，青少年还是成人，在家里是孩子，家庭妇女，经济来源还是老人，对家庭的影响是不同的。评估中必须记录患者的自然病程和其它重要的环境因素，如：家庭经济压力，其他家庭成员的疾病，单亲家庭等。

林华

治疗协议

在联系/评估期的最后，治疗者，患者和家属要一起讨论一下治疗协议。协议要告诉每个相关的人，他们能从治疗中期待怎样的结果。治疗协议有时间限制，但可以随时更新，它要建立在特定，明确及现实的治疗目的的基础上，并且得到参加治疗者的一致同意。协议还应对接受治疗者讲明治疗的频率以及使用的基本方法。一份明确的治疗协议，可以保证治疗中的合作关系，并使患者和家属了解治疗的进度。

林华

******处的一句话我不太理解，谁来帮我一下？

In assessing family vulnerabilities, it's important that clinicians assess current difficulties without assuming they are the only "real" and causative ones.

这里的"real"and causative ones该怎么翻译？

sunshine

在家庭弱点的评估上，重要的是治疗者在评价现有困难时不能认为这些是唯一“真实存在”并导致疾病的困难。

仅供参考。

美惠子

好贴子提！