《人格障碍》讲稿草稿

平一指

草稿将陆续刊出，下个星期三下午三点我将在湘雅三院医技楼四楼电教室讲授《临床精神病学》的《人格障碍》一节。精神病学教研室电话：0731-8618484。

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关于人格的定义甚多，这里定义为个体在不同情景下的反应的综合。人格心理学在历史上有过一些命题，早期的学者作出过一些极端的回答，现代的学者倾于中庸，不过争论仍然在继续。下面是一些常见的命题：
1，人格是遗传的还是后天造就的？
2，人格形成后（18岁后）是否可变？
3，人的潜意识和意识哪个更重要？
4，人生道路是命中注定的还是可以选择的？
5，决定人的行为的究竟是人格还是情景？
现代的学者对于这些命题没有极端的回答，但是不同的学者有一定的倾向性。
对于第一个问题，生物学派的精神科医生可能很看重遗传的作用，行为学派最不重视遗传，其他学派介于两者之间。
对于第二个问题，生物学派和精神分析学派都认为人格的变化幅度很小，行为学派和人本学派认为变化幅度很大。
对于第三个问题，精神分析学派很看重潜意识，认知学派看重意识，反对多谈潜意识。
对于第四个问题，行为和生物学派都不怎么相信自由意志，认为人生道路基本上是命中注定的，人本学派很重视自由意志。
对于第五个问题，人格心理学家都强调人格对行为的影响，社会心理学家看重环境的作用。

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什么是精神分析学派？精神分析学派的特征有三：
1，重视潜意识。
2，重视欲望。
3，重视移情。
我们必须把精神分析学派的一般观点同精神分析创始人的观点区别开来：
1，重视潜意识不等于说认为潜意识比意识大得多，不等于说心理治疗就一定是发掘潜意识。
2，重视欲望不等于提倡“泛性论”，人的欲望有很多，读读马斯洛的书就清楚了，性欲只是欲望的一种。
3，重视移情不等于重视亲子三角关系，童年的人际关系有亲子关系，与兄弟姐妹的关系，与同龄人的关系等。亲子三角关系只是童年人际关系的一种。

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两价性情感是人格障碍的温床。
——许又新

精神分析学派认为人格障碍的共同病因是养育者养育方式上的问题，养育者伤害了子女，子女就可能产生对养育者又爱又恨的矛盾情感（两价性情感），小孩子无法处理这种情感可以造成人格发育上的异常。遗憾的是，中国的许多教科书上居然说什么矛盾情感是精神分裂的特征性表现，这实在是让人费解。人格障碍患者的矛盾情感可以用生活经历来解释，这是与精神分裂患者的矛盾情感不同的地方，而且人格障碍要比精神分裂常见得多。

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介绍一个对人格障碍的简洁分类

精神分析师霍妮把“神经症人格”（相当于现在的人格障碍）分为三类：
疏远人：只要我远离别人我就是安全的。
反对人：只要我压制别人我就是安全的。
顺从人：只要我顺从别人我就是安全的。
以上三种做法都是对过度焦虑的防御，而焦虑一般来自于病态的养育方式。正常人能在上面这三种方式之间转换，人格障碍患者固着于某种方式，用这种刻板的做法去处理复杂的人生问题。

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人格障碍的诊断标准：
3，什么是人格障碍？
  人格障碍（DSM-IV）
  A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上：
   （l）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）；
   （2）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；
   （3）人际关系；
   （4）冲动控制。
   B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。
   C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。
   D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。
   E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。
   F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。
    注意：诊断人格障碍必须年满18岁，12岁-17岁符合其他标准的可以诊断“人格偏离”！诊断人格障碍必须参考当地的风俗习惯！

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4，人格障碍是否是一个医学问题？
   问：医学上的疾病是什么意思？笔者的意见是人格障碍多数情况下不是医学问题。

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最适应生物—心理—社会医学模式的做法是多轴诊断。
下面介绍一个四轴互动模型：
轴一（精神疾病）    轴二（人格和智力）   
轴三（躯体情况）    轴四（社会心理因素）
对任何一个病人都必须作出四轴评估并且讨论四个轴的关系。

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轴一和轴二的区别：

    前者有明确的起始时间（精神分裂或者情感障碍）或者对智力，社交，语言有严重影响（孤独症）。后者是广泛存在并反映人际关系的问题。人格障碍对于轴一的诊断治疗有很大的影响。
    比如人格健全的抑郁症患者对药物治疗敏感，合并人格障碍的患者对药物治疗往往有“抵抗”。

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6，人格障碍的分类，分级，信度，时点患病率
   在任何一个年度，如果要求对不正常人格做出适当的分型，将使任何医生陷入极大的窘境。
                            ————Schneider
   分组：三分法（A奇特古怪组，B社交紊乱组，C焦虑恐惧组）。两分法（未成熟组，成熟组）。
   分级：1，正常人。  2，人格特征突出。  3，简单人格障碍。   4，弥漫性人格障碍。
   时点患病率：2—10%，中国理科大学生2.5%
   批评意见：人格障碍诊断的信度很低，不同的医生在严重程度和类型上很难达成共识。
   诊断人格障碍必须年满18岁，12-17可以诊断“人格偏离”，18岁以下的出现一些“未成熟组”人格的表现未必是异常的，而且小孩可塑性大，不说人格问题而是是行为习惯问题可能更为恰当。人格改变是指成年后由于严重应激，极度环境隔离，严重精神科神经科疾患或损伤后的继发表现，时间不少于两年。

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7，理解人格障碍的方法
  A，类型论  
    比如将人际关系走极端，长期愤怒，自我形象不稳定，药物滥用，自我中心，抑郁的病人归为“边缘人格”。

  B，特质论
   人格特质理论将特质定义为个体所具有的神经特性，具有支配个人行为的能力，使得个人在变化的环境中给予一致的反应。
   举例：
不考虑他人的看法（分裂）——————正常人——————很在乎他人的看法（回避）
人际关系过于疏远（A类）——————-正常人——————人际关系过于亲密（依赖）
自制力过强（强迫）—————————正常人——————自制力过弱（若干B类）
“反对人”（B类）—————————-正常人——————“顺从人”（回避，依赖）
  大多数人格特质同人的大多数生理指标一样，过高过低都是病态的。

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8，人格障碍病因：
  A，生物学因素：分裂型，边缘，回避有比较确切的生物因素，可以适当用药。
  B，心理发育影响：缺乏爱，被歧视，被忽略，要求过高，溺爱，不良榜样。
  C，学校教育不当：应试教育，歧视落后学生等。
  D，不良社会风气的影响。

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9，各论：
  A类人格包括分裂人格和偏执人格，表现行为希奇古怪，脱离现实，与精神病有关。
  分裂样人格障碍
301.20   

   A.与社交关系普遍脱离，在人际交流仍会表情有限，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4项以上：
   （1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭之一员；
   （2）几乎常常选择独自活动；
   （3）简直很少兴趣与他人发生性行为；
   （4）对很少活动感到乐趣；
   （5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友；
   （6）对于赞扬或批评都显得无所谓；
   （7）显示情绪冷淡、或感情平淡。
   B.并非发生于精神分裂症、其他精神病性障碍、或某种普遍性发育障碍，也不是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。
   注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“分裂样人格障碍（病前）”。

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病因：
1，家庭年长成员中有类似情况，患者长期模仿即可形成人格障碍。
2，这是一种逃避伤害的方法。（疏远人）
3，遗传的影响也不可忽视。

治疗：
心理治疗为主。

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分裂型人格障碍
301.22   

   A.社交和人际关系方面的缺陷，与亲友在一起感到很不舒服，很少感情，而且还有认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为；起自早期成年时，前后过程多种多样，符合以下5项以上：.
　　（1）关系观念（未达关系妄想程度）；
　　（2）与其文化背景不相一致而却影响其行为的古怪想法或魔术思维（例如，迷信、特异功能、心灵感传、或“第六感觉”；在儿童或青少年，为怪异的幻想或沉湎整日的想法）；
　　（3）不寻常的幻觉体验，包括躯体幻觉。
　　（4）古怪思维与语言（例如，含糊的、琐碎的、隐喻的、过分推敲的、或刻板的）；
　　（5）猜疑或偏执反应；
　　（6）感情不适切或受限制；
   （7）古怪、或特别的行为或外貌；
   （8）除一级亲属外没有亲密或知心朋友；
   （9）过分的社交焦虑，仅熟悉亲密程度并不减少，然而往往伴有偏执性的害怕感而不是错误地判断自己。
   B．并非发生于精神分裂症、伴精神病性表现的心境障碍、其他精神病性障碍、或某种普遍性发育障碍。
   注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“分裂型人格障碍（病前）”。