诊断、分类及其特点
是一组以心境低落为主要临床表现的综合征，不仅见于精神科临床，还常与内科、神经科、肿瘤科或其他疾病并存。中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD—3）中关于抑郁发作的症状标准共有9条，有4项即可确诊，兴趣丧失、精力减退、运动迟滞或激越、自我评价低或自责、思维迟缓、反复出现想死念头或有自杀自伤行为、睡眠障碍、胃口差或体重减轻、性欲减退。严重标准是病人不能正常工作与生活。病程标准是符合以上标准至少两周。最后还要排除器质性精神障碍、酒精与成瘾物质所致抑郁[8]。需要提出的问题是仅有上述几条就能包括所有的抑郁疾病吗？显然答案是否定的。作为好的临床医生还要考虑病人各种躯体不适主诉、各种原因不明的疼痛，以及引起这些现象的更深层次的原因。
重性抑郁症：指符合上述标准的一类疾病（内因性），包括轻抑郁症、无精神病性症状的抑郁症（无幻觉、妄想，或紧张综合征）、有精神病性症状的抑郁症(精神病性抑郁psychotic depression PD)、复发性抑郁症。特点是症状严重，有典型的三低、晨重幕轻，自杀危险性最大，尤其在黎明，自杀成功率高。较特殊症状是抑郁性木僵、假性痴呆、微笑抑郁（危险）！
恶劣心境：心境持续低落至少2年，且很少有持续2个月的正常间歇期（抑郁性神经症）。特点可以完成工作，自知力完整。有自杀想法，但几乎很少实施。
双相情感障碍抑郁发作：有单独抑郁发作，也有混合性发作，还有较特殊的快速循环发作（每年至少4次发作）。特点症状同重性抑郁症，治疗较困难，自杀危险也较大。
分裂情感性精神病，抑郁型：两组症状同时存在也同样突出，至少两周以上。也有自杀风险。
分裂症后抑郁：1年内确诊为分裂症，病情好转而出现抑郁且持续2周以上。自杀成功率高，应高度重视。
心因性抑郁：因应激事件引起抑郁。
隐匿性抑郁症：现在很少用，指有显著的躯体症状与自主神经症状，无相应的躯体疾病可以解释， 自杀死亡可能性大，临床医生应该高度重视。
共病[9]：双重抑郁。混合性焦虑抑郁（有自杀危险，自杀与焦虑症状成正相关，而年龄与抑郁的严重程度对自杀没有明显的影响。）17.2%。其他有强迫症66%、惊恐障碍9.9%、社交焦虑27.1%与抑郁共病[10]。躯体疾病与抑郁以下另有提及。
阈下抑郁的概念[10]：又称抑郁症亚型，是指不符合症状指标和病程指标（不足2周）。复发性短暂抑郁障碍（recurrent brief depression,RBD）1/3可发展为重性抑郁症，当然自杀风险大。抑郁症状，抑郁性人格障碍等均不容忽视。终生患病率为16~23%。
儿童青少年抑郁症[12]：自上世纪中期以来，青少年的自杀率翻了4倍，由10万分之2.5上升到10万之11.2，目前青少年的各种死亡原因中，12%是由自杀所致。对儿童青少年抑郁症的研究是20世纪70年代兴起。抑郁症主要包括重性抑郁障碍（MDD）和心境恶劣障碍（DD），国外调查儿童MDD的患病率2%，青少年4~8%。儿童DD的时点患病率0.6~1.7%，青少年1.6~8.0%。女性大于男性2：1。 情绪低落是MDD的核心症状，儿童的情感肤浅，言语表达欠缺，注意观察面部表情，多数有头痛、胸痛、胃痛、腹痛、视力模糊等不适主诉。与成人不同，儿童青少年较多出现行为问题，植物神经症状相对少，有攻击、破坏、暴力、多动、逃学、说谎、自伤自杀等品行障碍。DD表现较轻，但病程慢长，1年以上，可以表现易激惹而没有抑郁。儿童青少年抑郁症常合并物质滥用、焦虑障碍、品行障碍、人格障碍。复发率5年内达70%，成年后将近一半MDD复发，也容易发生人格和其他精神障碍。
老年抑郁症[13]：常见错误是认定抑郁是对应激性事件的反应。丧恸反应的症状与抑郁症状相类似，但持续时间如不足2个月，不能诊断。如果有无用感、自弃意念、精神活性迟缓、明显的社会功能损害时，可以诊断抑郁症。抑郁和躯体疾病经常共患，两者相互重叠，相互影响，临床医生应当记得抑郁并不一定是躯体疾病的正常反应。尤其是肿瘤、慢性疾病共患抑郁，自杀危险更大。认知损害和痴呆背景下的抑郁，抑郁症状通常在几周或几月内发生，而痴呆过程往往有几年，严重的持续性焦虑不安预示重性抑郁症，患者容易发生自杀自伤行为。明显焦虑背景下的抑郁，美国共病调查35%老年重性抑郁症患有焦虑症，且自杀危险高，成功率大。
肿瘤与抑郁症[14]：有研究表明综合性医院门诊患者中重性抑郁症4.8～9.2%，其他抑郁障碍占8%～20%，而住院患者中分别为8%和15～36%。内科医生能识别的仅1/4。现今将躯体疾病和精神疾病分别作为独立的疾病单元进行诊断和治疗越来越成为一种潮流。癌症患者中年轻人、女性、行动受限、癌症晚期、酗酒、吸毒、有自杀企图者是抑郁症的高发人群。即使肿瘤好了，也要治疗抑郁症，否则病人可能实施自杀。抑郁症可使肿瘤的长期生存率降低10%至20%。因此，识别和治疗肿瘤患者的抑郁症已成为肿瘤科医生面临的迫切任务。
冠心病与抑郁症[15]：1930年，已有医生发现有“忧郁”症的患者死亡率是普通人的6倍，40%死于心源性的。现代研究抑郁症是冠心病发生的危险因素，心肌梗塞急性期易发抑郁，抑郁影响患者预后。
糖尿病伴发抑郁症[16]：糖尿病人群中抑郁症患病率增加，自杀危险高达10%，远高于普通人群的10～30人/10万人。Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病抑郁发作持续时间长，趋于慢性化，同时在患病初期和并发症出现时形成两个高峰。当人感到抑郁、绝望或孤独时，可伴发糖尿、对胰岛素需要量增加；当感到安全和满足时，有时可出现低血糖、尿糖减少，对胰岛素的需要量减少。国内姚军给34例糖尿病伴发抑郁症病人服氟西汀，结果可缓解抑郁症状并协同降低血糖。
血管性抑郁症[17]：1905年有人发现45名晚发抑郁症病人存在继发性动脉粥样硬化。1990年MRI和CT检查发现晚发抑郁症病人皮质下白质密度增厚，“安静性脑卒中”，症状特点认知损害、能力下降、运动迟缓、自知力缺乏。
产后抑郁：雌激素对5-HT系统有神经调节作用，产后雌激素改变，5-HT系统失调，抑郁发生。严重时及时治疗，避免自杀后果。 慢性疼痛与抑郁症：在慢性疼痛中抑郁症的发生率30%～60%，50%的人有想死念头而要求住院，应该及时治疗。
抑郁症的扩大性自杀、间接性自杀与报复性自杀[18]：母亲自杀前认为自己孩子无生活能力活着会受罪，不如死了好，然后再自杀，又称“怜悯性杀亲”。由于多次自杀未遂、或者恐惧自杀时的痛苦，因而去伤害一无辜者以求政府处以死刑而达死亡目的，又称“曲线性自杀”。有自杀观念的抑郁症患者，在自杀前去杀害其积怨者以求同归于尽。
2、病因
遗传：有精神障碍家族史的是一般人群患病率的10-30倍。
神经递质：去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT），神经内分泌系统相互作用相对平衡失调。
躯体疾病：内外各科，肿瘤，意外伤害，药物滥用。
社会家庭：灾害、下岗、就业、就学、移民、破产、婚姻关系不良、离婚、家庭成员生老病死、退休、失恋、经济困难、工作压力、政治经济等负性生活事件。
三、干预
关于自杀未遂[19]：又称类自杀，动机可能是终止生命、逃避现实、呼救。WHO研究平均发生率男性167/10万，女性222/10万。仅1/4到医疗机构就诊，15~44岁为高发年龄段。有人调查综合医院自杀未遂者，30%有反应性抑郁，29%神经症性抑郁，8%内源性抑郁，2%分裂情感性精神病。干预时应考虑各种因素有针对性的进行。
自杀预防的模式[7]：四个阶段；首先，自杀者必定存在某种活动性的疾病（障碍），如心境障碍、焦虑和/或攻击性格；在此条件下遇到应激事件，导致急性心境改变（焦虑/恐惧、失望、愤怒、激越），最后潜在的冲动、暴烈性格和社会因素（文化背景赞成自杀、容易获得自杀工具、独处、得知近来自杀成功的劳资例子等）促成自杀死亡。最后阶段应控制自杀工具或媒体指导；在倒数第二阶段，提供热线服务和危机干预，初始阶段，在于识别自杀危险者并向他们提供治疗。
1、医学干预[7]
锂盐治疗：双相情感障碍者，自杀率降低7倍，同样对心境障碍和分裂情感障碍连续治疗降低自杀危险性。机理可能与其主要作用于突触前5-HT能特性及抗攻击特性有关。仅有长期锂盐治疗降低自杀性得到了公认。
抗抑郁药：注意药物对病人具有双重作用；一方面，治疗可缓解症状，减轻或消除自杀观念，另一方面，因用药减轻病人的思维、运动抑制，而激活自杀观念者发生自杀行为。
抗癫痫药：对混合性抑郁状态，快速循环型、共患物质滥用有效，卡马西平、丙戊酸盐能大大改善冲动行为、攻击行为，由于冲动行为、攻击行为的出现与自杀行为的发生是一致的，因而认为有抗自杀作用。 抗精神病药：精神分裂症患者总的自杀危险率比普通人群的高得多。药物治疗可有效降低自杀危险，锥体外系（EPS）药物副作用可能是自杀的重要危险因素，选择药物应以EPS发生率低的新型抗精神病药。
电休克（ECT）：ECT是一种很有效的自杀的方法。尤其急性自杀时，但自杀控制后继以药物连续维持治疗方为明智之举。现在有改良的无抽搐电休克（MECT）。
2、心理干预[20]
针对生活事件：人际关系和应付方式的技巧与训练。家庭治疗。重建或修复社会支持网络。
心理治疗技术：疏导、宣泄、支持、改变认知模式。
3、其他干预
自杀与社会学、医学（精神病学、精神病急诊学、公共卫生、法医学、社会医学）、心理学、伦理学、哲学。因此应有国家支持，社会各界参与，从政治、经济、文化、医疗、社会保障、法制建设、教育等各个方面入手，降低自杀率。社区介入是自杀预防的关键，重点应在农村高危人群。加强农药管理对降低农村妇女自杀率应为当务之急，提高精神疾病的未治率有较深远意义。
[ 本帖最后由 深海 于 07-6-23 17:09 编辑 ] |
雷达卡
发表于 07-6-22 23:17:59
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