关于“治疗”抑郁、焦虑以及双相情感障碍等精神疾病医学方法论上的探讨

suiping

在《抑郁症与临床疾病（in Medical Illness）》——阿瑟·J.巴尔斯基 & 戴维·A.希尔伯斯威格（科学出版社）一书的第4页有这么一段话：
       尽管抑郁症因果关系理论采用了更为综合的神经生物学模型，但在抑郁症治疗发展史中仍然充满了争议。在精神分析时代，指导范式是弗洛伊德的《丧亲和抑郁》（Mourning and Melancbolia），强调悲痛和丧亲时情感状态的缺失，此刻的情感世界变得‘贫乏而空洞’，这不同于忧郁（抑郁）的自我缺失和无价值感。悲痛是患者对于失去了爱人的反应，而忧郁更多聚焦在自身的不足。

      20世纪50年代初，比布林（Bibring）发现与悲痛相比，抑郁状态下表现出自尊降低，从而推广了上述观点。比布林是一名“自我心理学家”，他解释了低自尊（尤其是自我无助感）在抑郁症中的影响，这称为患者的另一个需要注意的地方。阿龙·贝克（Aaron Beck）随后提出了这样的观点，即抑郁症产生的基础是早期的情感剥夺导致认知观念的改变，同时他描述了其中三元素——无望、无助和无价值感，驱动负性认知模式和想法的产生。贝克提出了认知行为疗法可作为有循证医学证据的抑郁症治疗方法。

suiping

在紧接着的“诊断考虑”方面，《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）将抑郁诊断分为5类：

抑郁发作

持续性抑郁障碍（心境恶劣）

适应障碍伴发的抑郁心境

继发于普通躯体疾病的抑郁症

双相情感障碍抑郁期

suiping

该书的——page 11中谈到“抑郁症与躯体疾病之间共同的潜在机制”：

在某些情况下，抑郁症和躯体疾病之间的关系的特点是单一、潜在的病理过程共同的结果。例如，压力不仅可以促进抑郁症的发展，也可能导致临床方面的疾病的产生和蔓延。观察的重点是应激的介导方式以及它对大脑和其他器官系统的影响。重点在下丘脑-垂体-甲状腺轴、细胞因子和炎症的作用于两个神经调节介质的相互作用。慢性或反复地暴露于高水平的应激激素会导致抑郁行为和慢性疾病的产生。交感神经系统和皮质醇介导的儿茶酚胺和细胞因子间表现出病理生理联系，皮质醇是下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的一系列激素前体。众所周知，皮质醇可导致胰岛素抵抗，其他的下丘脑-垂体-肾上腺轴前体与皮下脂肪的重新分布有关，从而促进胰岛素抵抗。长期高水平的应激激素会增加罹患糖尿病和血管疾病的可能性。

suiping

抑郁症的生物标志物：

对抑郁症与躯体疾病之间关系的认识及对抑郁症生物学的分类的需求和理解，引发了对于其中潜在生物标志物的研究。尤其是抑郁症与神经介质和炎症功能之间的联系为这一领域的研究提供了新的思路。然而，抑郁症的异质性以及躯体疾病对于下丘脑-垂体-肾上腺轴和炎症的影响，使者方面研究复杂化。
抑郁症潜在的生物标志物：
神经内分泌试验
地塞米松抑制试验
催乳素对D-芬氟拉明的反应
促甲状腺素释放兴奋试验
炎症标志物
白细胞介素-6
C-反应蛋白
肿瘤坏死因子-a
白细胞介素-1a
中枢神经系统生长因子
脑源性神经营养因子
胶质细胞源性神经营养因子
胰岛素样生长因子
神经营养因子-3
神经生长因子
成纤维细胞生长因子-2

suiping

------

越来越多的证据表明应激和脑倾向性之间的关联，生长因子在慢性应激环境中可能被抑制。众所周知，抗抑郁治疗会增加生长因子的生成以及提高神经可塑性。中枢神经系统生长因子中被研究最多的是脑源性神经营养因子。多项研究分析证实，重性抑郁症患者的脑源性营养因子降低，但这种情况经抗抑郁治疗可以逆转。抑郁症也可能影响其他生长因子，包括胶质细胞源性神经营养因子、胰岛素样生长因子、神经营养因子-3、神经生长因子和成纤维细胞生长因子-2。

suiping

上面关于抑郁症的诊断治疗的内容只是该书描述的一小部分。我在这里引用是希望阐明一个比较严肃的思考，这就是把抑郁症视为“心理疾病”的观点应该调整到神经疾病的关注范畴或许比较合适。为此，我们关注神经科学、脑科学关于心理与躯体的研究似乎是更合适的。

suiping

回到我们标题中的关键词“方法论”上，我在这里要强调的是抑郁症、焦虑症和双相情感障碍治疗的“方法论”，而不是其它。对于现代各类学科综合的研究，尤其是脑科学和神经科学的研究发展，我们基本对抑郁症、焦虑症及双相情感障碍的发病机理有了比较充分的认知，但是，我们的治疗方法上并没有根本性的突破。
事实上，这或许是我们治疗这些精神疾病的方法论上出了问题。我们或许忽视了生命结构运动上的系统性和生命各组织间的结构运动关系。
如果我们明白了我们生命结构运动是如何发生的，他们之间的相互关系是什么，我们对待功能障碍性疾病的处理就会易如反掌。那么，处理抑郁症、焦虑症和双相情感障碍等疾病也就件靠谱的事情了，这里的靠谱意义上说的是“治愈”，而不仅仅局限在“临床康复”和“药物维持正常”范畴，而是恢复到无病的正常状态。
为此，我们有成功案例支持我们的学术观点。

suiping

我们的学术观点是：

功能障碍性疾病，可以通过生命的自组织行为治愈。

功能障碍性疾病包括抑郁症、焦虑症和双相情感障碍等精神疾病。

接下来，我将我们的心理治疗理论与实践进行说明，后续逐渐展开实践的方法。感兴趣的人们可以仔细推敲我在下面文章中的每字每句。

suiping

这是发表在《医学与哲学》学术期刊2013年第2期上的文章（未删减原文）

流变心理发生机制

流变心理治疗是一种个性化的、自组织的心理治疗行为。它是以“感觉体验”为初始切入点，通过诱发机体组织的自律性运动，来激活人体自身潜在的、系统化的调节机制，从而实现心理疾病的治疗作用的一种心理治疗方法。“感觉体验”被表达为“去心理化”作用的路径选择——“无意识的疾病诊断”，与众多的、建立在感知基础上的心理治疗方法截然不同。这种不同，不仅仅为我们带来了一种心理治疗方法上的创新，还为我们带来了更为深刻的哲学思考。
流变心理治疗是从经验事实（empirical facts）发展而来、以开放性和自适应性为背景的个性化的、自组织的心理行为。流变心理治疗采用“去意识”、“去文化”的行为策略，以“感觉体验”为切入点，通过激活机体组织的“自律性运动”，使得生命运动结构和结构运动关系之间得到有序调整，从而实现心理治疗作用。
“去文化”和“去意识”的行为作用，在去心理疾病的随机性发生机制中，表现出心理行为向其初始状态还原的趋向性。这种趋向，可以使得生命系统各组织之间建立起广泛的、无差错的运动逻辑秩序的关联耦合。也就是说，在空间域和时间域上，行为质性回归的“运动图式”与“遗传图式”之间所映射的“能级势差”决定着心理能级流变的规则。在这种规则下，心理治疗的流变关系，不仅能产生出多样的、个性化的自组织“运动效应”，而且还能在结构运动的“合法关系”下，通过生存博弈行为来获取生命的“增值收益”。
感觉、感知与运动
流变心理认为，心理治疗的一个关键性的“第一出发点”是“感觉体验”。在《逻辑研究》中，胡塞尔指出，感觉内容具有意向性，意向行为中的体验与被体验内容之间不存在任何区别。在胡塞尔看来，从具有变样特征的各种体验出发，可以被引回到原初体验，因为事物感知是相对于一切记忆、想象再现等的原初的相位。我们把胡塞尔谈到的这种感觉内容的“意向性”设定为流变“质化”体验的一项可操作数。流变心理认为，人类的行为向着感觉的回归，就能无限接近原初体验。
在胡塞尔的哲学中，感觉不等同于感知。感知在现象学中是一种对象性的“意向体验”和“赋义”行为。同一时期的西格蒙德·弗洛伊德，把感知的体验“还原”到了本能的“性”的“运动图式”中。然而，阐发于单一运动图式的“感知体验”，运用在对感觉的多群集的“运动图式”的解释上，必然存在着“虚假性”。正如胡塞尔指出：意向对象、赋义行为和展示性内容间的中介性本质上是一种弱性意义上的关联，而非实体意义上的被中介的认识。如此看来，建构在以感知“赋义”为“基质”的心理治疗理论，是丝毫不能摆脱存在“虚假性”的怀疑指证。在现代心理治疗学中，尽管许多心理治疗方法大量采用了工具技术来提升其“精准度”，但依然受制于感知认识的局限而不能消除系统本身所带来的偏差。托马斯·里德（Thomas Reid）指出，当我们追溯心理学发展的历史时，我们就会陷入空想、矛盾和谬误与某些真理交织在一起的迷宫之中。

suiping

感觉作为一种物性的本质，有其自身结构运动的逻辑。莫里斯·梅洛-庞蒂在其《知觉的首要地位及其哲学结论》报告中指出，知觉的存在，为我们带来了物本身，没有经过文化过滤的原始状态的物。梅洛-庞蒂认为，感知的发生，组织着意义的最初进程，以现在时为着落点，经历着现实与真实的在场体验，物不是作为真显现于所有与我处于同样情形的主体。我们可以从胡塞尔、梅洛-庞蒂等人的哲学思想中发现，感觉一直被先验地认定为发生感知、意识和思维的一种基态，所有的一切，都是在这基础上得以辐射开来的。从感觉的源性认识上，皮亚杰在其《发生认识论》中提到，感觉运动式智慧逻辑是一种动作逻辑，构成感觉运动智慧的那些动作，都是能够予以重复和概括的。在感觉运动阶段上，一个架构就是一个实践的概念。通过对儿童的观察实验，皮亚杰认为在感觉运动式智慧的实践逻辑向内转化时期，实践逻辑呈现在表象水平的思想里，不仅仅体现于动作的实际完成中，还向着与结构发展相对应的那些具有语言、绘画和模仿等象征功能的智慧过渡。在皮亚杰看来，认识包含着融于先行结构的同化过程，它纳入与动作相关的转换系统，通过结构改变，以某种方式反作用于现实。应该看到，皮亚杰对“感觉”的解构，在心理治疗方面是最有启发和指导意义的。
流变心理指出，关注“感觉体验”比关注“感知体验”更具有心理治疗意义。感觉是一个最具有广泛涵义的概念。感觉的质性是通过感受器、效应器作用而得以实现的。我们所关注的“感觉动作逻辑”，远远超出了皮亚杰所说的感觉运动式智慧逻辑所涉及的范围。流变心理学将由感觉体验而引发的自组织运动定义为“自律性运动”。这种运动形式与我们所熟知的节律运动、随机运动和反射运动等存在着诸多不同。我们知道，从“对映”形式的一个等量分布开始的组元的构形，在其同构变换群作用下，所形成的运动部件左右之间的遗传差异，构成了生命结构运动的基础。前庭系统是人体最重要的感觉运动系统，前庭囊和半规管的成对性出现，它们调控人体的平衡感、空间感等运动的感觉。感觉系统的任务，在认知神经学中被表述成对外间世界的生物相关事件提供忠实的表征。而流变心理所指出的“感觉”系统任务是一种“内省”性的工作模式。它的任务是对内在感受器以及各层次间的交互关系进行校准。这种校准行为，是发生在“自律运动”为承载体的关系传变之中的。换句话说，流变心理所指涉的“感觉体验”是一种“感觉修复模式”，而认知神经科学所研究的范畴是感觉的表征和传感发生机理。

suiping

结构与经验
流变心理指出，“静息态”是“感觉体验”所发生的一种状态，是引发“自律性运动”进入心理治疗的前提条件。“静息态”是认知科学采用的术语。实际上，它的语义涵义与“禅定”、“入静”、“冥想”和“意守”等所描绘的行为状态并不存在本质性的差别。尽管在不同语境下，它们被各自的文化所渲染，但就其发生的行为锚定上，无一不是在通过“去意识”和“去文化”作用，回到“本真”和“无我”上。
近些年，借助于磁共振成像（fMRI）等技术，“静息态”脑机制的研究得到了很大的发展。1995年，Biswa等人发现，大脑在无特定认知任务刺激的情况下，某些区域存在持续、自发的血氧水平依赖（blood oxygenation leve1 dependent，BOLD）信号波动，自发低频活动同步性普遍存在于运动、听觉、视觉和感觉等功能皮质。2001年Raichle的团队提出了默认网络（Default Mode Network）理论。他们认为，人脑处于无特定任务的、清醒的、静息状态时，前额叶中内侧、扣带回前部、扣带回后部及两侧顶下小叶等区域存在着有组织的脑功能活动。这些脑功能活动与大脑对内外环境的感应和监测、情节记忆和存贮以及自我意识的调整是密切相关的。2003年，Greicius等人发现，在静息状态下，后扣带回、前扣带回腹侧、顶下小叶、前额叶内侧等脑区具有很强的BOLD信号，且这些脑区的自发活动具有很强的功能连接，构成了一个功能网络。从默认网络理论，我们不难看到，静息态下，大脑功能活动保持着一种运动秩序，表现出一种高度优化整合状态。研究发现，静息态下，脑电a波增强，并且从枕叶向额区转移，大脑皮质主动性抑制增加，从间脑到延髓的整个脑干和外周出现易化状态，使得下位中枢处于“脱抑”状态而变得活跃，表现为交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性增强，受其支配的内脏功能发生改变等，使人的大脑皮层进入了一种低心理负荷、低心理能量消耗状态。
从前庭系统的“差异”敏感，到中枢系统的“脱抑”性状态发生，结构的“运动图式”表现出特有的运动逻辑，这为激活“自律性运动”提供了系统性进入的准则。有研究指出，嗅皮层-海马回路中的网格细胞在空间记忆中起到路径整合作用。另一些研究指出，人类在长期进化过程中逐步形成了脑-中枢神经系统以及能感受环境中各种能量形式变化的感受器。脑对不同感受器输入的感觉信息分别加工并进行多感觉信息的整合，从而使机体更有效、更精确、更快地感知环境中有意义的。我们不难由此得出假设性推论，空间记忆与环境感知的路径整合，使得“自律性运动”的自组织过程具备高度自主性、可控性和安全性。我们的经验事实证明，这种假设是能够成立的。

suiping

大脑基态（静息态）提供了“无差错”的生命的自身结构运动秩序。这种秩序在信息传感，基础修复、进化选择、调节控制以及过程处理等方面形成了各自不同的、多层级的自组织系统。这是一条可以遵循的路线，尽管物理学中的“大数规则”、系统整体性作用以及进化的适应性所造就的复杂、多样性所描绘的生物结构运动中充满了许多的未知，但是，我们知道了一个基本的事实，从结构运动关系多样性的拼图上，我们可以找寻到生命结构运动活性状态的“运动图式”。“静息态”就是这些结构运动关系链中的一种特殊运动关系。
工具技术的进步，可以使我们从“感觉体验”—“静息态”—“中枢系统脱抑”—“自律性运动”的结构运动关系上解析出“自律性运动”的可发生性。“捕捉运动感受”，作为一种“节点”技术，使得“自律性运动”的可发生性变为可操作发生性。流变心理学指出，“捕捉运动感受”是一个模糊性概念，这种模糊性体现在个体差异和自适应性的选择上。提高感受器整合效应，可以有效提升“自律性运动”的发生概率。我们称这种策略为自主性选择策略。这种选择策略与皮亚杰的关于“认识过程的起点是相对的”观点是基本吻合的。皮亚杰认为，发生认识论的起点选择在没有主体、客体的唯一中介——“动作”，以及“动作”的内在依据——“遗传图式”上，主体与客体是通过它们才形成的相互联系。
“自律性运动”的调节控制是分级进行的。通常存在两条路径：一是，来自于感受器的信息在大脑皮层运动区经过加工，产生指令信息，经锥体神经束传递，由侧支传入小脑；由肌体组织的肌肉、关节等部位的感受器传入信息，经脊髓-小脑神经通路，进入小脑。小脑对各种信息进行整合，发出调整信号，回传大脑,调整运动信号的再输出,对运动进行适应性调整。这种调控路径，不仅仅是信息传导和运动空间形态的调控，更重要的是调整能级的分布梯度，促使中枢与外周组织形成同步振荡，有效引导自律性运动的传变。二是,大脑的基底神经节（basal ganglion）与大脑皮层之间的神经环路也起调节作用。纹状体（striatum）接受大脑皮层的信息, 发出神经冲动，经过丘脑返回大脑皮层, 形成皮层下的一个混响性的反馈调节环路。我们知道，纹状体发出的信号不仅到达大脑皮层运动区，而且还到达前额叶联合皮层,参与策略应答和运动控制的认知过程。此外，大脑皮层感觉区的反馈信息也起着非常重要的作用。

suiping

“自律性运动”的自组织性，可以有效消除疼痛的“饱和效应”所带来的保护作用，使系统进入调整的临界状态。功能成像研究显示，痛苦减少降低了前扣带回的活动而不会影响体感皮层的活动，止痛是通过释放内源性阿片类物质实现的。消除或减轻疼痛，可以使得“自律性运动”形成宽幅震荡, 激活多路的传感和辅助传感。此刻，感受器和效应器传出多层级的全息信息，其中包含机体组织的结构状况、理化性质，受损程度以及路径标记等。大脑皮层经过信号分检、基因比对、记忆存储、节律校准、风险评估和时序调整等一系列复杂信息处理后，进一步调整动态识别度、评估行为策略和做出策略性应答，并组织协调各层级系统，进行物质转运、能量输配。事实上，我们知道，生物体的负反馈自稳和正反馈自组活动模式显示了基本系统的根本特征。生命运动的“感知控制”并不能用简单的正反馈或负反馈的调控方式来加以解释，生命有机体是通过既是适应性地又是控制性地从环境中得到信号，并以自身“遗传图式”密码为基准，从环境提供的振荡“噪声”中抽取相关“消息”，以此保证自身与周围环境的有机的和谐。
生理心理学指出，外周神经系统中接受来自感觉器官的信息并控制骨骼肌运动的部分被称为躯体神经系统。由于躯体结构存在大量的骨骼肌和多联结部件，因而，在躯体神经系统中发生的“自律性运动”，表现出复杂的、多样的运动形态。同样，在脏腑中发生的“自律性运动”也表现出复杂的运动形态。我们知道，外周神经系统的另一分支为自主神经系统（autonomic nervous system），其对平滑肌、心血管肌及腺体的进行调节控制。平滑肌位于皮肤、血管、眼球以及消化道、胆囊、膀胱的壁和括约肌。在流变心理治疗的样本中，通过“自律性运动”，可以消除平滑肌中出现的结节，如子宫的平滑肌瘤、咽喉的小结以及皮肤肿块等。“自律性运动”不仅仅只发生在腰、颈部和四肢运动关节处。流变心理认为，只要存在神经系统的地方，就能发生“自律性运动”的传变。我们的“经验事实”表明，在自主神经系统中，依然可以激活产生“自律性运动”。

suiping

生理解剖指出，自主神经系统主要分布到内脏、心血管和腺体，它们的中枢部分进入到脑和脊髓，周围部分包括内脏运动传出神经和内脏感觉传入神经。自主神经系统的交感神经分支主要控制能量唤醒或能量消耗的活动，副交感神经分支支持机体存储能量。这些活动包括唾液腺、胃和肠的动力，消化液的分泌并增加胃肠系统的血流。通常，一个组织器官受双重的神经支配，并且这种神经支配作用多数是相互拮抗的。1967年，Miller NE通过“内脏学习”（visceral learning）实验证实，内脏反应可以通过操作性学习加以改变。这种“内脏学习”，被行为主义解释为内脏操作条件反射。2009年，Thayer等人的研究指出,中枢自主网络(central autonomic network, CAN)可以调控内脏活动、神经内分泌和行为反应。无论是“内脏学习”还是“中枢自主网络”，都揭示了行为对内脏活动的可调控性这一事实。但是，在谈及“内脏活动”的自组织运动方面，却十分罕见。在激活腔体的“自律性运动”上，流变心理打破了沉默。正如我们前面所阐明的，“自律性运动”是一种结构运动，通过选择性的“感觉体验”关注，就能对应地发生在所关注的相应部位。发生在胸腔、腹腔部的“自律性运动”，从形态上表现出鼓胀、起伏、旋转以及摆动等多种运动形式。这种运动能够有效地调控脏腑器官，治疗诸多的内源性疾病，包括癌症、糖尿病、不孕症等。同理，“自律性运动”还可以发生在鼻腔部、口腔部、咽喉部等许多其他的部位。在由带状疱疹病毒感染导致面部神经损伤的样本案例中，我们发现，激活面部“自律性运动”可以有效抑制由带状疱疹病毒感染引起的免疫反应和导致炎症的细胞因子的释放，消除肌肉紧张感，对受损神经进行修复。

suiping

系统与关系范畴
现代系统科学理论认为，生命结构发展的适应性造就了复杂性，复杂性又导致了多样性的产生。“自律性运动”是从生命体的稳态与非稳态之间的“临界点”上导入的。这种“临界点”在控制论上被演绎成“围绕目标作周期性振荡的反馈系统”。艾什比在其多层级的系统控制理论中，把信息传递、效应器作用，泛化地看作是事物之间存在的相互作用方式，这种作用方式表现出生命的自身的秩序性。普里戈金指出，生命的现存秩序有能够维持其自身秩序的能力，并且还具有产生新的具有某种秩序的能力。在正常的状态下，涨落和关联的规律在平衡态是普适的，而当我们越过平衡态与非平衡态间的边界时，它们随着所含非线性的类型的变化而变得高度特殊。一个微小的扰动，都将使得系统的平衡状态发生改变。按此思路，我们完全可以在特定的空间和时间的尺度下，从环境的改变可以影响生命运动秩序这一事实中寻找到“解构”的思路和方法。这一“解构”思路的延伸意义在于，把自律性运动的自组织性概念，与优势进化理论关联，从生物体的分节与对称的结构里找出更趋于自然、合理的解释。并从“安全性”和“可修复性”的功能设计的理解上，找寻到问题的解决之道，可以建立起更具有普遍意义的心理治疗方法。流变心理认为，关注结构运动关系甚至比了解结构本身更具有心理治疗意义。
流变心理学认为，振荡运动可以发生在任何机体组织部分。生命运动运动的“活性”由生物节律所调控。生物节律是生物体在地球环境，经过漫长的生物进化形成的内源性节律。这些节律在没有受到外界授时因子（zeitgeber）影响的情况下可以保持其特定的节律周期，但一旦有授时因子的导引，其节律周期和相位将会随着授时因子发生变化。生物节律广泛存在于生物界，已知的人体生理节律超过上百种之多。几乎所有的节律或周期都是非线性的，极少是准周期的。人体是一个典型的非线性动力系统。在静息态下，人体各个系统处于混沌状态之中，生物节律随时会对内环境、外环境的改变以及出现的各种刺激因素做出反应和调整。Coote（2001）等人认为，在脑干中有一个振荡网络驱动着交感神经元。类似于这样的振荡网络还不止一个，在血管系统的不同器官中都能测量到节律的产生。Staras（2001）和他的同事们在桡神经对神经节后神经元的发放刺激的研究中发现，刺激后的交感神经元的活性先进入衰减，然后再出现瞬时的同步化。他们认为，这种现象表明，对体感神经的刺激，重置了振荡网络。这种重置，可以通过体感的输入来协调交感神经的功能。这些研究提示，人体外周组织的神经系统中可能存在着某种“外周生物节律”。尽管目前关于“外周生物节律”的提法还颇具几分的朦胧色彩，但是，从结构学上，我们完全可以推导出外周组织的构成部件具有各自特定的运动中心频率。而运动频响在时序上的展开，就是运动节律。我们引入“外周节律”这一概念，是要阐明一个流变心理的重要运动关系范畴，这就是生物中心节律与外周节律同步的关系。这种节律的同步性关系，可以直接投射到“运动图式”和“遗传图式”的关系之中。