孤立性肺结节的评估和治疗

春风十里1234

孤立性肺结节是指直径<3cm的孤立性肺部病灶，完全被肺实质包绕（即，不靠近肺门、纵隔或胸膜），亦无与之相关的肺不张或胸腔积液。
根据《默沙东诊疗手册》的表述，孤立性肺结节通常在因其他原因进行CT或胸片检查时，或在肺癌筛查期间偶然发现。肺外软组织密度影常由乳头影、疣、皮肤结节和骨病变所致，易在胸片片上误认为是孤立性结节。
孤立性肺结节的病因
尽管恶性肿瘤往往放在首位考虑，但是许多原因都可能导致孤立性肺结节。根据年龄和危险因素的不同，最常见的病因包括
• 肉芽肿
• 肺炎
• 支气管囊肿
孤立性肺结节的评估
评估的首要目的在于发现恶性肿瘤和活动性感染。
病史
通过病史可以提供信息来鉴别导致孤立性肺结节的原因是恶性的还是良性的，包括
• 现在或既往吸烟史
• 恶性肿瘤病史或自身免疫疾病史
• 恶性肿瘤的职业危险因素（如暴露于石棉、氯乙烯、氡）
• 地方性真菌或结核高发地区旅行史或居住史。
• 机会性感染的危险因素（如HIV、免疫缺陷）
年老、吸烟及恶性肿瘤史均使诊断更倾向恶性。这些危险因素和结节的直径均可用于估计恶性疾病似然比 。
体格检查
详细的全身体格检查可提示潜在的病因（如乳房肿块或皮肤病灶提示恶性肿瘤），但通常无助于确定肺结节的具体病因。
检查
最初的检查目的是评估孤立肺结节恶性的可能性。第一步是查看X线平片，接下来通常是使用CT检查。
放射学特征可用来确定孤立肺结节的恶性可能。
• 生长速率通过与前次胸片或CT相比较可得出其生长速率。如果病灶在≥2年的时间里没有增大，多提示良性病变。如果肿块的体积倍增时间为21～400天，则为恶性疾病的可能性较大。
• 钙化提示良性病变，尤其是表现为中心性钙化（结核瘤、组织胞浆菌病）、同心性钙化（愈合后的组织胞浆菌病），或呈爆玉米花状（错构瘤）。
• 边缘毛刺状或不规则（圆齿状）更提示为恶性疾病。
• 直径<1.5cm强烈提示良性病变；直径>5.3cm强烈提示恶性病变。但除外肺脓肿、肉芽肿合并多血管炎、棘球蚴等良性疾病。
• 位于上叶的位置具有较高的恶性肿瘤风险。
这些特征有时在胸部平片上比较明显，但仍常需做CT扫描。CT也能分辨肺部与胸膜的不透光病变。CT发现恶性疾病的敏感性为70%、特异性为60%。
孤立性肺结节诊断的主要依据是间隔成像。具体的影像学建议取决于结节的大小、结节是磨玻璃状、半实性还是实性，以及个体危险因素（重度吸烟史、石棉接触史、肺癌家族史、年龄较大）。
PET 影像可以帮助区分恶性肿瘤与良性结节。PET是最常用于成像结节，以确定其为癌的概率是中度或高度。用于诊断癌症敏感性>90%、特异性约为78%PET的活性用（18）F-2-脱氧-2-氟-D-葡萄糖（FDG）的标准摄取值（SUV）定量。SUV> 2.5提示癌症，而SUV <><>
培养对于病史提示感染性疾病（如结核、球孢子菌病）时有应用价值。
检查包括：
• CT或超声引导下经胸壁针刺抽吸
• 灵活的支气管镜检查
• 手术活检
通过活检可以诊断恶性肿瘤，并可以通过切除治疗，因此高度怀疑可切除的病灶为恶性肿瘤时，应采取手术切除。 然而，临床越来越多地应用超声引导经支气管镜纵隔淋巴结活检，一些专家推荐其作为一种微创手段用于肺癌结节的术前诊断和分期。
胸膜腔穿刺最适合外周病变，尤其对于高度疑诊感染性病变的病因学检查特别有用，因为与支气管镜检查不同，经胸入路可避免上呼吸道样本受污染的可能性。经皮肺穿刺的缺点在于有10％气胸的风险。
纤维支气管镜可进行支气管冲洗、刷检、细针抽吸、经支气管活检。在较大的、位置较为中央的病灶，具有更高的诊断效率，但对于直径<1cm的外周病灶，需要经验丰富的操作者使用特别设计的细镜来活检。如果通过以上创伤性较小的侵袭性方法无法获取结节病灶，须通过开放性手术进行检查。
孤立性肺结节的治疗
• 部分采取手术
• 部分随访观察
如果患者患恶性疾病的可能性极低，病变直径很小（<1cm），患者拒绝手术或不适宜进行手术的话，对其进行系列CT扫描随访观察是合理的。后续 CT 扫描的时间和持续时间主要取决于结节的大小、数量和形态。影响监测频率的其他因素包括结节的位置、CT 扫描中肺气肿或纤维化的存在、年龄、性别、种族、家族史和烟草使用史。
当病变为恶性肿瘤的可能性最大或基本排除良性病变的情况下，如患者无肺功能差、存在合并症等禁忌证或拒绝手术，应行手术切除病灶。