双相障碍II型的急性期和维持期治疗“诊疗规范”

306463142

在上一期中，我们介绍了双相障碍I型的急性期和维持期治疗，这一期我们来了解下双相障碍II型的急性期和维持期治疗。
双相障碍Ⅱ型急性期的治疗
双相障碍Ⅱ型急性期的治疗目标是尽快控制症状、缩短疾病发作持续时间。需要保证充分治疗，争取病情完全或基本缓解，达到临床治愈，避免症状恶化/波动以及预防自杀。治疗期一般为 6～8 周。
在选择药物治疗方案前，应充分评估患者的精神和躯体情况，建立良好的医患同盟，选择疗效确切而潜在风险较小的药物进行初始或优化治疗。药物剂量调整宜遵循个体化原则。与双相障碍Ⅰ型相比，针对双相障碍Ⅱ型的治疗方案及策略的循证证据相对不足。
1、轻躁狂发作
当轻躁狂发作频繁、严重程度或功能损害达到需要治疗的程度时，必须采用适宜的药物治疗，同时应停用使症状恶化或病程延长的药物，包括中枢兴奋剂、抗抑郁药等。药物治疗可使用锂盐、丙戊酸盐和第二代抗精神病药喹硫平、利培酮或齐拉西酮（可用于抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）；不建议使用第一代抗精神病药。
2、抑郁发作
（1）药物治疗。
喹硫平推荐用于双相障碍Ⅱ型抑郁发作急性期的一线治疗。二线治疗包括锂盐（血锂浓度0.6-1.2mmol/L）、拉莫三嗪，SSRI等抗抑郁药可以用于抑郁相（不伴有混合特征）患者。三线治疗选择包括丙戊酸盐、氟西汀（用于抑郁相）或齐拉西酮（针对抑郁和具混合特征的轻躁狂患者）等单药治疗。
此外，可以考虑添加阿戈美拉汀、安非他酮，以及甲状腺素增效治疗。联合治疗可考虑锂盐+丙戊酸盐、锂盐/丙戊酸盐+SSRI、第二代抗精神病药（喹硫平、奥氮平等）+抗抑郁药、喹硫平+拉莫三嗪。
抗抑郁药可用于心境稳定剂单用无效、抑郁症状严重、抑郁发作持续时间长、既往治疗提示能有效抗抑郁的患者。原则上应慎用抗抑郁药，如使用也须和心境稳定剂联合使用。鉴于与安慰剂对照临床研究的阴性结果，不推荐使用帕罗西汀。
（2）非药物治疗。
ECT 是二线治疗方案，并且对于难治性患者和需要快速起效的患者可能是一种较好的选择，可与药物联合应用。心理治疗应在双相障碍患者治疗的不同时期积极进行，给予患者全面支持。联合认知行为治疗、人际与社会节律治疗、正念治疗等心理治疗可能对患者有一定获益。另外，光疗、针灸、瑜伽、锻炼等对患者可能有辅助治疗作用。
双相障碍Ⅱ型的巩固维持期治疗
双相障碍Ⅱ型巩固维持期的治疗建议参考双相障碍Ⅰ型，遵循全面评估与量化监测、综合治疗、积极处理共病及患者共同参与的原则。巩固维持治疗的目的在于处理发作间歇期亚临床症状、防止新的轻躁狂或抑郁发作、维持心境稳定、提高生活质量。
巩固维持治疗以药物治疗为主，若辅以心理治疗可提高药物治疗依从性。通过定期评估个体治疗过程中的利弊风险，平衡疗效和安全性。如选用具有影响代谢的药物，应给予防治措施，包括饮食控制和体育锻炼。
1、药物治疗。
由于双相障碍Ⅱ型仅有抑郁和轻躁狂发作，且抑郁发作所占的比例远高于轻躁狂，因此双相障碍Ⅱ型巩固维持期治疗的重点在于预防抑郁发作。喹硫平、锂盐和拉莫三嗪单药治疗可作为一线选择。锂盐治疗时血锂浓度应维持在与急性期治疗相同的水平，即0.6-1.2mmol/L。拉莫三嗪的巩固维持剂量应参考急性期治疗剂量。
喹硫平联合锂盐治疗、锂盐联合拉莫三嗪治疗、SSRIs 等抗抑郁药单药治疗可作为二线选择。选择抗抑郁药单药治疗时必须慎重，需要加强评估（3～6个月/次）、预防转相，尤其是那些具有快速循环特征的双相障碍Ⅱ型患者。
2.非药物治疗。
对双相障碍Ⅱ型巩固维持期予以物理治疗的临床证据不充分，针对具有快速循环特征的双相障碍Ⅱ型患者可尝试ECT巩固维持治疗。心理治疗在巩固维持治疗期应尽早开展以预防发作，提高患者的治疗依从性和恢复心理社会功能。
摘选自《精神障碍诊疗规范（2020年版）》（国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。）