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谵妄(Delirium)
科室: 感染科,神经科
症状: 后发性遗忘,嗜睡,妄想,幻觉,意识障碍,感染,感知综合障碍,感觉过敏,抑郁,欣快,注意力不集中,焦虑,神志恍惚,认知功能损害,记忆障碍,谵妄,过敏,遗忘,错觉
1病因及发病机制
导致谵妄的原因很多(表5-1),常见的病因有感染、水电解质平衡紊乱、药物过量或中毒等。有关谵妄的发病机制迄今尚不十分清楚。目前有胆碱能假说认为血浆乙酰胆碱等神经递质合成减少与谵妄的发生密切相关。除了颅内病变外,其他原因引起的谵妄一般只造成脑组织的非特异性改变如充血、水肿,因而病变是可逆的,预后较好。
2临床表现
在社区中,谵妄较少见,但在住院患者中,特别是在老年病房、急诊室和重症监护病房中,谵妄却很常见。住院患者的谵妄发生率一般在10 %~30 %之间,而在全麻外科手术后,谵妄发生率可高达50 %。
谵妄通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时或数天,老年患者中持续数月者也并非罕见。典型的谵妄通常10~12天可完全恢复,但有时可达30天以上。
谵妄的特征包括:意识障碍,神志恍惚,注意力不能集中,以及对周围环境与事物的觉察清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化,表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流,晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍,严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显,患者尤对新近事件难以识记。睡眠-觉醒周期不规律,可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。
感知障碍尤其常见,包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出,包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒或者欣快等。
3检查
实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。
做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。
颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变,包括局灶性慢波,不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放,有助于肝衰竭、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。
其他辅助检查包括胸片、心电图、CT、MRI等。
4诊断
可根据典型的临床症状作出诊断:即急性起病、意识障碍、定向障碍、伴波动性认知功能损害等,检查可显示认知功能的全面紊乱。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因,如躯体的疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。
按照患者病情的需要,可进行相应的辅助检查,如血液检验、影像学检查等。
5鉴别诊断
谵妄患者脑电图显示弥漫性脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。
6治疗
对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗。
病因治疗是指针对原发脑部器质性疾病或躯体疾病的治疗。支持治疗一般包括维持水电解质平衡,适当补充营养。在整个患者精神状态改变期间,建议适当的环境控制以给患者充分的支持。应当给予患者强烈的白天或黑夜的线索提示。在白天,应当保持灯亮着,并营造一个活动的环境;在晚上,灯光应暗淡一些,居室应安静柔和。家属及医务人员亦应加强对谵妄患者的看护,预防伤人及自伤行为的发生。
对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍,应尽量给予小剂量的短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇,因其嗜睡、低血压等副作用较轻,可首先考虑。其他新型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平也可以考虑使用。除非谵妄是由于酒精或镇静催眠药物的戒断引起(震颤谵妄),否则最好不要使用苯二氮䓬类药物,因为这类药物会加重意识障碍,甚至是抑制呼吸,并加重认知损害。
7预后
谵妄症状出现提示患者处于急性危险状态,其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。其预后与转归包括以下几种:
不少患者在短期内(如一周内)会恢复正常,通常对病中情况不能完全回忆。
并发其他疾病、或造成功能损害。
谵妄引起的死亡率较高,研究结果显示其死亡为22%~76%不等。
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