门诊森田疗法的应用体会 作者：施承孙

森田战士

森田疗法的实施主要采取三种方式：即生活发现会、门诊森田疗法和住院森田疗法。住院治疗是最早采用的治疗形式，是由森田正马在其长期的治疗实践探索的基础上形成的，它又被称为标准式的森田疗法。门诊治疗在森田正马时代也被采用，它最初只是为个别没有条件做住院治疗的患者所设立的，后来通过门诊治疗的患者逐渐增多。生活发现会则是在1970年代出现的一种新型治疗形式。虽然三种治疗形式不同，但在实际操作中都遵循“顺应自然、为所当为”的治疗原理（王登峰、谢东，1993）。以下谈谈本人在门诊应用中的一些体会。
一、门诊森田治疗的要点
    近年来，门诊治疗的作用正在扩大。根据我在实践中的体会，认为门诊治疗可遵循以下几个方面的要点。
1． 指明症状的本质
在充分收集有关患者的资料，判断其适合门诊森田疗法之后，应给患者以明确的信息，其症状表现是功能性的障碍，而并非器质性疾病，也非精神病，以减轻患者的顾虑心理。此时可简要介绍森田正马创立森田疗法的个人经历，以及森田疗法在实践中治疗效果，增强患者治愈的信心。与其他治疗方法一样，治疗者在会谈过程中也应注意对患者的同情并建立良好的治疗关系。
2． 认识不安是欲望的一种体现
首先，要让患者认识和体会到不安情绪是欲望的体现，欲望越强，不安则愈重。其次，让患者认识不安、恐怖等痛苦情绪及种种不适感，虽然使人感到不快，但这是生存过程中不可缺少的。而且，人类的生存并非只是为了排除死亡、不安或恐怖而操劳，只是按自己的欲望尽自己所能努力去做而已。若想排斥或克服不安心理，则会造成精神内部冲突。
3． 认识恶性循环
让患者认识自己引起的感觉与注意或情感与思维之间的恶性循环（即精神交互作用）并使其能够觉察和体会到自己的恶性循环。然后，提出治疗的目的不是为了消除症状，而是为了从恶性循环中解脱出来，重建生活。
4． 体验顺应自然
让患者在实践中自觉地去体验顺应自然是治疗的关键所在。治疗者一方面要指导患者正视症状以及症状所伴随的痛苦和焦虑，而不是采取抵抗、否定、回避或敷衍的态度；同时，指导患者要凭着自己本来所固有的生的欲望，把自己投入到建设性的行动中去，帮助纠正过去容易陷入的消极行为方式。森田理论里有一句格言：“对于森田理论，与其谈它的理论不如说行动更重要”，因此，治疗者应注意不以症状作为谈论的主要内容，而应着重指导患者如何行动。
5． 日记指导
每一次会谈以后，要求患者记日记（准备两个日记本），记录的内容主要是自己日常的行为活动以及当日的感想和体验。复诊时带来日记本，然后对日记的内容进行批注，通过对日记的批注对患者进行进一步的指导。门诊森田疗法，治疗者不能亲自观察患者的日常生活和行为，通过日记，患者可以将自己与治疗者会谈中的不足之处以自我回答的形式呈现给治疗者，而治疗者则可以更清楚地了解患者的详细情况，并给予及时、适当的指示。因此，让患者记日记，通过对日记的批注对患者进行指导也是整个治疗的重要组成部分（钱铭怡，1994）。
对于门诊森田疗法的治疗对象，选择症状比较轻且尚能适应社会生活的神经质症患者比较合适，且治疗效果明显。对症状比较严重的患者，可建议其采取住院治疗。门诊森田疗法和其他心理门诊治疗的形式一样，主要采取一对一会谈的方式进行，治疗初期一般每周1至2次，随着治疗的进展，到治疗的后期可延长治疗的间期，可采取每2周1次，疗程2到6个月。但对于个别患者，仅指导几次就可以达到治疗的目的。
二、门诊治疗案例
1． 病情介绍
患者，41岁，女性，会计。10年前从外地坐火车回家途中，由于旅途疲劳，近傍晚时突然感到心里发慌，心跳加快，随后开始感到眩晕、出汗，胸口发紧。当时惟恐心脏病发作而困在火车里。这些反应虽仅持续了10分钟左右，但从此心有余悸，凡外出乘车时心里总是紧张，常常担心恐慌会突然发作。久而久之，恐惧心理愈加严重，初期外出时结伴尚可，后来结伴亦心慌，难以自控。在恐慌发作时曾多次去医院检查，均未有异常发现。近二年来，曾服用镇静剂治疗，但效果不明显。来门诊就诊时，已发展到去拥挤的购物场所、排队等候、坐电梯也会出现类似情况，而且回避这些情境。
患者排行老大，父亲是一个对自己身体比较关注的人，偶感胸闷不适就会担心是否患有“心脏病”而去医院检查。患者的性格特点是：比较内向、遇事谨慎、工作认真、比较顺从、富于反省。
2． 案例分析
根据病史和躯体检查，患者的问题诊断为惊恐发作伴广场恐怖症（根据DSM-Ⅳ），是森田疗法的适宜对象。
致病机理的分析：（1）患者具有比较典型的疑病素质。具体的体现是患者病前个性内向、遇事谨慎、工作认真、富于反省，以及受其父亲较为担心患病的影响。（2）存在明显的诱因。旅途疲劳，感到心跳加快，诱发了害怕患心脏病的紧张和恐惧心理。（3）精神交互作用促进了症状的发展。患者把常人均可出现的心跳加快现象，看作是心脏病的可能征兆，从而对自己的心跳情况及伴随的感受加以过分关注，由于注意和症状相互强化使症状更加明显，导致注意力更加固着和狭窄，从而陷入了症状与关注的恶性循环，最终导致症状的固定和泛化。
3． 治疗经过
首先，让患者明了自己的问题，让她认识到即使感受到恐慌也不会有生命危险，树立治疗的信心；其次，让患者认识自己引起的感觉与注意之间的恶性循环（即精神交互作用），并使其能够觉察和体会到自己的恶性循环；最后，让患者在生活中体会顺应自然的真正意义，消除对症状的过分关注。在治疗期间，要求记日记并进行日记指导。经门诊治疗2个半月，患者痊愈。

下面摘抄治疗日记二则：
（1） 第三次会谈时的日记：
上次会谈时，治疗者让我尝试坐公交车上班，近一年来自己从未在没有亲人的陪伴下坐公交车。去车站的路上，心里开始不安起来。到了车站看到等车的人很多，见到他人都是很自然地上了车，为自己的胆怯感到一丝的惭愧。自己要坐的车来了，可是一看到车上的人很多，突然一股紧张感涌了上来。犹豫了一下，车已经开走了，没有坐上。当时，真恨自己没用，连车都不敢坐。但暗地里却给自己鼓劲，“要勇敢些”，并想到了治疗者的话，要带着害怕的心理去坐车，不能逃避。等了几分钟，第二辆车就来了，碰巧车上的人少了些，就硬着头皮上了车。上车后，感到心直砰砰跳，手心湿湿的。心里在想：“心跳得慢一些！”可怎么也控制不住，似乎心跳得更厉害了，头开始有些发晕，心里着急，盼望着车开快些，早点到达。担心自己控制不了局面，还没到目的地，就提前一站下了车，走了一站地去了单位。下午回家时，没敢坐公交车回家。
治疗者批语：你已经迈出了第一步，这很好。要接受坐车时内心的不安，顺其自然，且要忍受心跳、头晕等症状的痛苦到达目的地。
（2） 第五次会谈时的日记：
今天早上上班坐车时，竟然没有感到一点不安的感觉，也没有出现心慌，平安地到了单位，这是患病以来的头一次，心情很是高兴，心想自己的病快好了。回想今天早上的情况，一方面在于自己不去在意自己的心跳情况；另一方面，坐车时与一位素不相识的人聊天，分散了注意力，没去注意自己的症状。
可是，下班回家坐车，又有了紧张和心跳的感觉，但很轻微，能够忍受。这使自己有些不安。
治疗者评语：能够在实践中领悟顺应自然，从中获得精神愉快，是很大的进步。但要有思想准备，事情的进展不会一帆风顺，坐车的害怕情绪，还会时有发生。
   
参考文献
1．王登峰、谢东，《心理治疗的理论与技术》，时代文化出版公司，1993年版。
2．大原浩一、大原健士郎著，崔玉华、方明昭译，《森田疗法与新森田疗法》，人民卫生出版社，1995年版。
3．钱铭怡，《心理咨询与心理治疗》，北京大学出版社，1994年版。
（承蒙北京大学森田病房康成俊主任的指导，表示衷心感谢！）

xlhljp

感谢施老师的分享！