你该怎样选择抗抑郁药

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（一）药物选择
            　　首次治疗宜根据临床特点选药。如失眠及焦虑症状突出者，宜选用三环类抗抑郁剂，如阿米替林、多虑平等及新型药物曲唑酮、米氮平、米安舍林，也可合用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑、氯硝西泮等。而精神运动性迟滞明显者，则以丙咪嗪、吗氯贝胺和SSRIs为佳（图1）。
                        
            精神病性症状突出或妄想性抑郁者，往往需要在抗抑郁剂的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药，或者联合电休克治疗（ECT）。近年来非典型抗精神病药物的抗抑郁作用引起注意（如维思通、奥氮平），据报道可作为抗抑郁剂的辅助药物治疗难治性抑郁和精神病性抑郁（图2）。

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过去治疗的经验对复发患者的选药尤其重要。过去曾经有效、后因减药或停药而导致病情复发者，重新选择过去曾使用的药物大多仍会奏效；而对于过去曾足量足疗程使用仍无效果、或者充分的维持治疗仍不能阻止病情复发者，应果断更换药物。
            　　此外，老年患者及伴躯体合并症者可选用副作用较轻、耐受性较好的SSRIs、吗氯贝胺及非典型抗抑郁剂如三唑酮、安非他酮等。对于难治性病例，联用碳酸锂、甲状腺制剂等可能奏效。但迄今为止，心境稳定剂（如卡马西平、丙戊酸钠）对单相抑郁性障碍的疗效增强作用尚未被证实。
            抑郁症的治疗
            n        （二）剂量与疗程
            抗抑郁治疗的目的不仅要缓解症状，而且还要防止复发。为此，抑郁症的药物治疗一般需要三个阶段：急性治疗期以解除抑郁症状为主要目标，一般需6－8周足量抗抑郁剂治疗，紧接的继续治疗期旨在巩固疗效，一般需要继续使用足量抗抑郁剂4－5个月；随后的维持治疗期则是以预防复发为目的，抗抑郁剂剂量可适当减低，维持治疗时间长短则可因人而异，短者半年左右，病情多次复发者甚至需要终生治疗。
            　　由于抗抑郁剂用药时间较长，且奏效较慢，不少病例可能需要连续用药两周以后才逐渐见效，因而在治疗过程中，医生、病人和家属都需要足够的信心和耐心。

            抑郁症的治疗
            n        （三）无效药物的确认与更换
            导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因是剂量不足，疗程过短。因而，除外严重不良反应，某一抗抑郁剂的剂量应逐渐增加至推荐剂量的最高值，并维持在此剂量水平至少四周，若仍无效果，方可考虑更换。某种药物在使用较低剂量治疗过程中，若临床症状不断改善，则剂量不必增加。使用通常有效治疗剂量2－3周仍无任何效果，应查找原因，注意患者是否遵从医嘱服药。