精神疾病治疗学

wzhp

精神疾病治疗学
广州市脑科医院    范长河
精神疾病的治疗方法
n        精神药物治疗
n        特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治疗，低血糖治疗）
n        内分泌（激素）治疗
n        心理治疗
n        中医、中西医结合治疗
n        心理社会康复训练
精神药物
n        精神药物（Psychotropic drug）:又称亲精神药物或向精神药物

n        包括拟精神药物（Psychotomimetic drug）和精神病治疗药物（Psychotherapeutic drug）
精神（治疗）药物分类
n        抗精神病药（Antipsychotics）
n        抗抑郁药（Antidepressants） 、抗强迫药（Anti-OCD drugs）
n        抗焦虑药（Anxiolytics） 、镇静催眠药（Sedative-Hypnotics）
n        心境稳定剂（Mood stabilizer）
n        精神振奋药（Psychostimulants）
n        脑代谢药（Cognitive Enhancers）
n        其他：抗锥外反应药（5种）、抗癫痫药
精神药物的合理用药原则
n        掌握适应症和禁忌症
n        个体化原则
n        合适的剂量
n        充分的疗程
n        尽量避免合并用药
抗精神病药：分类
n        按作用机制：典型/非典型（5-HT 2/D 2）
n        按效价和使用剂量：低效价高剂量/高效价低剂量
n        按化学结构：
1 吩噻嗪类：脂肪胺类/哌啶类/哌嗪类
2 硫杂蒽类：泰尔登
3 丁酰苯类：氟哌啶醇
4 二苯丁哌啶类：五氟利多，哌迷清
5 二苯氧氮平类：氯氮平
6 苯甲酰胺类：舒必利
7 苯并异恶唑：利培酮（维思通）
8 噻吩苯二氮嗜：奥兰扎平（奥氮平）
9 其他：奎硫平（思瑞康、启维），齐哌西酮
抗精神病药：适应证
n        精神分裂症
n        情感性精神病：躁狂发作，激越性抑郁
n        器质性精神障碍
n        偏执性精神病、反应性精神病及各类精神病性障碍
n        神经症
n        其他：舒必利用于止呕，氟哌啶醇用于抽动秽语综合征，舞蹈症，氯丙嗪戒酒戒药
抗精神病药：禁忌证
n        严重的心血管、肝、肾、呼吸系统疾病及严重感染
n        既往对该类药有过敏史的
n        白细胞过低、造血功能不良
n        血压偏低者慎用
n        孕妇、儿童慎用
抗精神病药：药物的选择
n        靶症状群：精神运动性兴奋；幻觉妄想及思维障碍；紧张症状群；淡漠、退缩阴性症状群；（相对的选择）
n        病人或家族成员过去对药物的治疗反应
n        医生的经验
n        对某种药副反应大的，可选用另一类
n        病人的健康状况、年龄
n        某些情况下应选用长效制剂：拒药者；口服多药无效者；缺乏家属照料者；慢性期及维持治疗病人服药欠方便者；

wzhp

抗精神病药：用量与用法（1）
n        治疗过程分不同阶段：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期
n        剂量个体化：合适剂量-有效和副作用最小的最低有效量；治疗反应差者换药前应加至最大治疗剂量观察
n        合作患者尽量口服，根据剂量大小一般每日1-3次；必要时肌肉或静脉注射，如兴奋躁动、拒药、违拗、木僵等，以及口服效果不佳者
n        小剂量开始，每2-3天增加一次剂量，直至合适治疗剂量。在从未用过药的病人及停药较长时间的病人尤应如此
抗精神病药：用量与用法（2）
n        用药剂量应综合考虑过去用药量，患者年龄、性别、体重、健康状况等情况
n        精神症状的严重程度和药物副作用的大小及耐受程度也影响药物剂量大小
n        巩固治疗期剂量约为急性治疗量的1/2--2/3，维持治疗期约为1/4--1/2--2/3.
抗精神病药：副作用与处理
n        典型抗精神病药的副作用较突出
n        与不同的神经递质系统有关：Ach, á1, DA, H1, 5-HT2, 多种递质系统
n        涉及到人体多个系统：精神方面；神经系统；心血管系统；呼吸系统；肝脏；代谢与内分泌；造血系统；皮肤；抗胆碱能
抗精神病药：精神方面副作用
n        过度镇静
n        精神运动性兴奋
n        意识障碍或中枢抗胆碱能综合征
n        药源性抑郁
抗精神病药：神经系统副作用
n        诱发癫痫：多见于氯氮平。主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关。处理：减药、停药、加用抗癫痫药

wzhp

n        锥体外系反应（EPS ）：机理
n        急性肌张力障碍：个别肌群突发的持续痉挛。头颈部肌肉最常受累。处理：Hyoscine 0.3mg iM, 或安坦2-4mg tid. 也可试用安定、非那根、苯海拉明。
抗精神病药：神经系统副作用
n        锥体外系反应（EPS ）：
2.静坐不能：处理：安坦、安定、心得安
3.药源性帕金森综合征：表现为：1）运动不能，2）肌肉强劲，3）震颤，4）植物神经功能紊乱。处理：安坦
4. 迟发性运动障碍（TD）：为慢性治疗中出现的异常不自主运动。产生机制：DA 受体超敏/D 2受体超敏/神经毒性/GABA 功能不足/遗传易感性。治疗: 小剂量DA 拮抗剂/抗组胺药/非典型抗精神病药/苯二氮卓类药/GABA 能药/VitE/ECT/DA 耗竭剂
抗精神病药：神经系统副作用
n        锥体外系反应（EPS ）：
5.  恶性综合征（NMS ）：表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱（高热常见），常出现意识障碍，死亡率20％-30％。治疗：停药，支持对症治疗（补液、降温、预防感染），DA 激动剂和肌肉松驰剂
抗精神病药：副作用
n        心血管系统副作用：
n        体位性低血压：卧床，头低脚高位，选择性á受体激动剂。休克时不用肾上腺素。
n        心动过速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他洛克。
n        心电图异常：T 波改变，ST 段下移，QT 间期延长，心律失常，传导阻滞。

wzhp

抗精神病药：副作用
n        肝脏副作用：一过性转氨酶增高，黄疸。
n        代谢内分泌副作用：血浆催乳素水平增高；女性闭经、性欲减退，男性阳痿、射精困难；体重增加；血糖增高
n        造血系统副作用：粒细胞缺乏，白细胞减少，血小板减少。
n        皮肤：皮疹，剥脱性皮炎
n        抗胆碱能副作用：涉及全身多个器官、系统：视物模糊、畏光、青光眼加剧/鼻塞/口干、唾液减少/心动过速/便秘、肠麻痹/尿潴留、排尿困难/射精延迟/意识障碍（谵妄）、记忆困难/出汗减少、体温增高。
长效抗精神病药：
n        唯一的口服长效制剂：五氟利多：20-80mg/周
n        注射长效制剂：为酯化物油剂，注射后在体内缓慢释放。常用的有氟奋乃静癸酸酯，氟奋乃静庚酸酯，氟哌啶醇癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯。作用时间一般持续2-4周。
非典型抗精神病药：
n        主要指氯氮平和一些新的非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平、喹硫平等
n        特点：1）治疗剂量下少或无EPS ，2）TD 发生率低，3）对某些难治性的病例可能有效；4）抗精神病作用谱广，包括阳性、阴性、情感性症状和认知功能，5）不兴奋催乳素分泌
n        发生EPS 和TD 的机率：氯氮平<喹硫平<奥氮平<利培酮
非典型抗精神病药：
n        药理学特征：
n        边缘脑区的选择性
n        受体作用广谱，体外皮层5-HT 2受体亲和力>D2受体亲和力
n        体内5-HT 2 受体占据>80%，而D 2受体占据<80％
精神分裂症的治疗
n        急性发病期的治疗：
一、药物治疗
1）兴奋躁动状态：选用镇静作用强的药物如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平，可合并使用苯二氮卓类药物
2）幻觉、妄想及思维障碍：可选用典型或非典型药物。合作患者予口服，不合作者可选用有针剂的药物进行注射，或鼻饲给药。长效制剂亦可考虑使用。
3）紧张症状群：一般予舒必利静滴。如果紧张症状群是由幻觉、妄想引起的，则使用氯丙嗪、氯氮平可获效果
精神分裂症的治疗
4）情感淡漠、意志减退等阴性症状：首选非典型药物（含氯氮平）及舒必利、三氟拉嗪、含氟长效制剂
二、电抽搐治疗

wzhp

1）紧张症状群，舒必利治疗无效时
2）严重兴奋躁动病人，使用大剂量抗精神病药仍不能控制
3）拒食、拒药或冲动、自杀倾向需尽快控制病情的病人
4）对多种药物治疗反应差或对药物过敏的病人
精神分裂症的治疗
n        恢复期的治疗
n        急性期的药物治疗一般持续3-6个月
n        药物维持治疗：常规药物维持治疗；长效制剂药物维持治疗；维持治疗剂量也应个体化，以能完全控制症状，副作用最小的最低有效剂量为原则；药量不大时，可夜间一次顿服
n        心理治疗和心理社会康复
精神分裂症的治疗
n        心理治疗和心理社会康复
n        心理治疗主要有支持性心理治疗，认知心理治疗和行为治疗。心理治疗的目的是让病人树立信心，正确对待疾病，认识药物维持治疗的重要性，建立正常的人际关系，纠正不良的行为习惯
n        心理社会康复是通过各种康复训练手段，使病人在学习、生活、工作、家庭和社交等方面的社会功能得到最大程度的恢复，让病人重新回到社会中去，参与社会活动，在社会中完成工作任务。
抗抑郁药：适应证，禁忌证
n        适应证：
n        抑郁症及各种抑郁状态
n        强迫症及恐怖症、惊恐障碍
n        慢性疼痛
n        遗尿症
n        禁忌症（三环类）：
n        严重的心、肝、肾疾病，青光眼
n        老年及前列腺肥大者慎用
抗抑郁药：分类
   既往分类多按化学结构进行分类，目前更多按作用机制来划分，可分为8类：
n        ① 单一作用于5-HT，例如选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)及非选择性5-HT再摄取抑制剂(serotonin reuptake inhibitor, SRI)；
n        ②单一作用于NE，例如选择性NE再摄取抑制剂(selective noradrenerine reuptake inhibitor, selective NRI)及非选择性NE再摄取抑制剂(noradrenealine reuptake inhibitor, NRI)；
抗抑郁药：分类
n        ③双重作用于5-HT，例如5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂(serotonin antagonist/reuptake inhibitors, SARI)；
n        ④双重作用于NE及DA，例如NE 及DA再摄取抑制剂(norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, NDRI)；
n        ⑤选择性作用于NE及5-HT，例如NE、5-HT再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)；
抗抑郁药：分类
n        ⑥非选择性作用于NE及5-HT，如TCAs，TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称
n        ⑦MAOIs；RIMAs
n        ⑧NE能及特异性5-HT能抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)。
一、传统抗抑郁药
n        (一) MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)
　　MAOIs是较早应用于临床的一类抗抑郁药，主要有异丙肼、苯乙肼、苯环丙胺等药。与富含酪胺的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等合用时可发生高血压危象，一般不应与三环类抗抑郁药合用。
n        近几年研制出新型选择性单胺氧化酶A抑制剂（RIMA s），克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点。代表药物为吗氯贝胺(moclobemide)。
一、传统抗抑郁药
n        (二)TCAs(三环、四环等杂环类抗抑郁药)
　　主要包括丙咪嗪(咪帕明)、氯丙咪嗪(氯咪帕明)、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林、阿莫沙平等，脂溶性，口服后从胃肠道吸收好，存在首过效应，约有50～60%的药物进入体循环。在体内的代谢途径广泛，在肝内进行生物转化，

wzhp

为羟化或脱甲基作用，一般通过肾脏排泄。
二、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
n        SSRIs是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，共有5种，氟西汀(fluoxetine)、舍曲林(sertraline)、帕罗西汀(paroxetine)、西酞普兰(citalopram)及氟伏沙明(fluvoxamine)。
三、选择性NE再摄取抑制剂(selective NRI)
n        瑞波西汀(reboxetine)是第一种NRI，该药通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，从而发挥抗抑郁作用。瑞波西汀对重性抑郁、用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好，而且瑞波西汀可被作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。四环类的马普替林。
四、NE和DA再摄取抑制剂(NDRI)
n        是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。代表药物为盐酸安非他酮(bupropion，布普品、丁胺苯丙酮)，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。现有的临床研究显示，安非他酮的抗抑郁作用与TCAs及SSRIs相当，可适应于各种类型的抑郁障碍，该药转躁风险小，同样适用于双相抑郁。
五、5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)
n        SNRIs的作用机制为既抑制5-HT的再摄取又抑制NE的再摄取，具有双重作用。与TCAs的不同在于除了对5-HT及NE的再摄取的抑制作用外，对α1、胆碱能及组胺受体无亲和力。所以SNRIs具有选择性作用。
n        SNRIs的代表药为文拉法辛(venlafaxine)，为二环结构。由于文拉法辛兼有SSRIs及TCAs、MAOIs的优点，故该药具有一些优势：
五、5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)
n        ①剂量-效应曲线较陡，当剂量增加时，疗效可能会增加；
n        ②抗抑郁作用起效快；
n        ③具有抗焦虑作用；
n        ④治疗住院的严重抑郁症疗效好；
n        ⑤对CYP2D6酶的作用小；
n        ⑥可能获得更高的临床治愈率。需注意有报道文拉法辛有出现躁狂或轻躁狂的可能。
n        文拉法辛的常释制剂治疗抑郁症的常用剂量范围为75～225mg/d，最高不超过375mg/d，一般每日2次或3次。缓释制剂的常用治疗剂量范围为75～150mg/d，最高不超过225mg/d，每日1次。
n        常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关。SNRIs类新药还包括milnacipran 和duloxetine。
六、NE能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)
n        NaSSA是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。代表药物为米氮平(mirtazapine)，其主要作用机制为拮抗突触前α2自身受体及突触前α2异受体而增加NE、5-HT水平，加强NE能及5-HT能的神经功能，同时特异性阻滞5-HT2A、5-HT2C及5-HT3受体，对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用，这与其具有抗焦虑、镇静作用及避免焦虑、恶心、性功能障碍等不良反应有关。根据其药理作用机制，米氮平也具有双重作用的特点。米氮平对外周肾上腺素能神经α1受体有中等程度的拮抗作用，这与该药有时引起体位性低血压有关。
NaSSA可能是一类很有潜力的抗抑郁药，但需进一步积累临床资料。
七、5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)
n        SARIs的代表药物为尼法唑酮(nefazodone)及曲唑酮(trazodone)。SARIs是一种5-HT增强剂，作用机制较独特，主要通过对5-HT2受体拮抗作用和对5-HT再摄取的抑制作用，最终促进5-HT1A受体调控的神经递质传递。尼法唑酮口服后吸收快而完全，达峰时间约为1小时，首过效应明显，消除半衰期为2～4小时，与血浆蛋白结合率高，分布容积为0.22～0.87L/kg。尼法唑酮及其活性代谢产物羟化尼法唑酮(hydronefazodone)呈非线性药动学。尼法唑酮广泛被代谢，不到1%的药物以原型药从肾脏排泄。
七、 5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂(SARIs)
n        相比与其他抗抑郁药，其优势有：
　　① 剂量-效应曲线较陡；
　　②不良反应少而轻；
　　③抗焦虑作用起效快；
　　④不会引起血压升高；
　　⑤较少引起性功能障碍。
n        其不足之处在于该药需一天两次用药，对CYP3A3/4的抑制作用明显，引起药物相互作用的可能性大。常见的不良反应为恶心、便秘、嗜睡、头晕、口干、视力模糊、体位性低血压等。起始剂量为200mg/d，治疗剂量为300～600mg/d，每日2次。
八、其他抗抑郁药

wzhp

n        其他抗抑郁药包括噻奈普汀及草药等。
　　噻奈普汀(tianeptine)，结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。噻奈普汀已应用于临床多年，有多项临床研究表明它具有明确的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁症伴发的焦虑症状，其抗焦虑作用与咪帕明相当。
八、其他抗抑郁药
n        不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、恶心、激惹/紧张等。推荐剂量为37.5mg/d，肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25mg/d。
n        圣约翰草(St. John's Wort)提取物为一种天然药物，其主要活性成分为金丝桃素，其药理作用机制复杂，对中枢5-HT及NE均有作用。从多年积累的临床资料来看，圣约翰草提取物对轻、中度的抑郁症确有良好疗效，疗效与麦普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林，同时能改善失眠及焦虑。在欧洲及美国，该药作为非处方药，常用治疗剂量为900mg/d，每日三次。由于该药为天然药物，不良反应相当轻，有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静等。但在临床应用时需注意光敏反应。
TCA s的副作用
n        神经系统：镇静作用；抽搐发作；转躁作用
n        抗胆碱能副作用：外周：口干，扩瞳，视物模糊，青光眼加剧，便秘，肠麻痹，尿潴留，排尿困难。中枢：意识障碍（谵妄），记忆困难。
n        心血管副作用：低血压，心动过速，室内和房室传导阻滞，PR 间期、QT 间期延长，QRS 波增宽。

SSRI s的副作用
n        胃肠道副作用：最常见，表现恶心，厌食，腹泻，稀便，便秘
n        性功能障碍：阳痿，射精延迟，性感缺失。加重抑郁症状。
n        中枢神经症状：头痛、头晕、焦虑、紧张、失眠，常合并使用苯二氮卓类药物
n        植物神经症状：口干，多汗，震颤，体重减轻或增加
n        其他：转躁作用
5－羟色胺综合征（serotonin syndrome）
n        是一种中毒性5－羟色胺能亢进状 态，是5－羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂合用的典型结果。随着近几年SSRI的广泛应用，此综合征的发生有上升趋势。5－羟色胺综合征的主要表现是精神状态改变（如意识模糊、轻躁狂）、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、腹泻和运动失调等。在精神科，SSRI与MAOI合用是产生5－羟色胺综合征最常见的原因，因此在上述两药换用时应间隔2－5周的时间。如服用氟西汀，拟换用MAOI，则须停服氟西汀5周时方可服用MAOI。如果怀疑有5－羟色胺综合征的可能，应立即停药并对症处理。
心境稳定剂
n        心境稳定剂（mood stabilizers，也译为情绪稳定剂），又称抗躁狂药物（antimanic drugs），是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。主要包括锂盐（碳酸锂）和某些抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐等。此外，抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等以及苯二氮卓类药物如氯硝西泮、劳拉西泮等，虽不是心境稳定剂，但对躁狂发作也有一定疗效。
碳酸锂
n         (一) 作用机制
n        锂盐的作用机制目前尚未阐明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面。锂盐能置换细胞内钠离子，降低细胞的兴奋性。还能与钾、钙和镁离子相互作用，改变其细胞内外分布，取代这些离子的某些生理功能。锂盐能抑制脑内去甲肾上腺素、多巴胺和乙酰胆碱的合成和释放，并增加突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄入。锂盐还能促进5-羟色胺的合成和释放。锂盐能抑制腺苷酸环化酶，使第二信使环磷酸腺苷（cAMP）生成减少，降低靶细胞生理效应。
碳酸锂
n         (&thorn;)   临床应用：1. 适应证和禁忌证：
n        适应证：
n        躁狂症的抑郁症的治疗和复发预防
n        有兴奋症状的精神分裂症
n        周期性精神病
n        其他精神疾病和人格障碍者的情绪不稳定和冲动性行为
n        药源性白细胞减少症
n        禁忌症：
n        严重躯体疾病如肾病、心脏病、甲低
n        急性感染、低盐饮食、脱水
n        器质性脑病，包括癫痫
n        老年人及孕妇慎用

wzhp

碳酸锂
n        2．用法和剂量  常用碳酸锂每片250 mg，饭后口服给药，一般开始每次给250mg，每日2～3次，逐渐增加剂量，有效剂量范围为750mg～1500mg/日，偶尔可达2000mg/日。
n        锂盐的中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锂浓度，可以据此调整剂量、确定有无中毒及中毒程度。在治疗急性病例时，血锂浓度宜为0.8～1.0 mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应，尤其老年人和有器质性疾病患者易发生中毒。锂盐治疗一般在7～10天起效。为尽快控制急性躁狂症状，可在治疗开始时与氯丙嗪或氟哌啶醇或苯二氮卓类药物联合应用。待兴奋症状控制后，应逐渐将抗精神病药物和苯二氮卓类药物撤去，否则较长时间合用可以掩盖锂中毒的早期症状。

碳酸锂
n        3．维持治疗  锂盐的维持治疗适用于双相情感障碍及躁狂症的反复发作者。锂盐能减少复发次数和减轻发作的严重程度。维持治疗的时间为1年，甚至更长的时间。维持治疗量为治疗量的一半，即每日500mg～750mg，保持血锂浓度约为0.4～0.8mmol/L。一般首次发病治愈后，可以不用维持治疗。
n        4．副作用  锂在肾脏与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关。一般发生在服药后1～2周，有的出现较晚。常饮淡盐水可以减少副作用。根据副作用出现的时间可分为早期、后期副作用以及中毒先兆。

碳酸锂
n        ⑴ 早期的副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。
n        ⑵ 后期的副作用：由于锂盐的持续摄入，病人持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成，女性病人可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锂盐取代心肌钾有关。
碳酸锂
n        ⑶ 锂中毒先兆：表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4 mmol/L时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。
n        5．锂中毒及其处理  引起锂中毒的原因很多，包括肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制的不当等。中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，渗透性利尿剂及碱化尿液，或进行人工血液透析。一般无后遗症。

具有心境稳定作用的抗癫痫药物
n        有数种抗癫痫药物可以作为心境稳定剂。常用的是卡马西平和丙戊酸盐。近年开发的一些新型抗癫痫药物，如托吡酯（topiramate）、拉莫三嗪（lamotrigine）和加巴喷丁（gabapentin）等也用于情感性精神障碍的治疗。
具有心境稳定作用的抗癫痫药物
n        1．卡马西平（carbamazepine）  对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效，尤其对锂盐治疗无效的、不能耐受锂盐副作用的以及快速循环发作的躁狂患者，效果较好。卡马西平与锂盐合并应用预防双相患者复发，其疗效较锂盐与抗精神病药物合用要好。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇禁用。初始剂量400mg/日，分2次口服，每3～5日增加200mg，剂量范围400mg～1600mg/日，血浆水平应达4～12 mg/L。剂量增加太快，会导致眩晕或共济失调。卡马西平具有抗胆碱能作用，治疗期间可出现视物模糊、口干、便秘等副作用。偶可引起白细胞和血小板减少及肝损害。应监测血象的改变。

具有心境稳定作用的抗癫痫药物
n        2．丙戊酸盐（valproate）  常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁。丙戊酸对躁狂症的疗效与锂盐相当，对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用。初始剂量400～600mg/日，分2～3次服用，每隔2～3天增加200mg，剂量范围800～1800mg/日。治疗浓度应达50～100 mg/L。常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静、共济失调、震颤等。转氨酶升高较多见，造血系统不良反应少见，极少数病人出现罕见的中毒性肝炎和胰腺炎。
情感性精神障碍的治疗
一、单相抑郁治疗：药物的选择
　　应综合病人的临床特征、伴随症状、生理特点及躯体情况以及既往药物治疗的经验和教训等因素选择合适的药物。

wzhp

　（一）药物选择
　　首次治疗宜根据临床特点选药。如失眠及焦虑症状突出者，宜选用三环类抗抑郁剂，如阿米替林、多虑平等及新型药物曲唑酮、米氮平、米安舍林，也可合用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑、氯硝西泮等。而精神运动性迟滞明显者，则以丙咪嗪、吗氯贝胺和SSRIs为佳（图1）。
             精神病性症状突出或妄想性抑郁者，往往需要在抗抑郁剂的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药，或者联合电休克治疗（ECT）。近年来非典型抗精神病药物的抗抑郁作用引起注意（如维思通、奥氮平），据报道可作为抗抑郁剂的辅助药物治疗难治性抑郁和精神病性抑郁（图2）。

wzhp

抑郁症的治疗
n        过去治疗的经验对复发患者的选药尤其重要。过去曾经有效、后因减药或停药而导致病情复发者，重新选择过去曾使用的药物大多仍会奏效；而对于过去曾足量足疗程使用仍无效果、或者充分的维持治疗仍不能阻止病情复发者，应果断更换药物。
　　此外，老年患者及伴躯体合并症者可选用副作用较轻、耐受性较好的SSRIs、吗氯贝胺及非典型抗抑郁剂如三唑酮、安非他酮等。对于难治性病例，联用碳酸锂、甲状腺制剂等可能奏效。但迄今为止，心境稳定剂（如卡马西平、丙戊酸钠）对单相抑郁性障碍的疗效增强作用尚未被证实。
抑郁症的治疗
n        （二）剂量与疗程
抗抑郁治疗的目的不仅要缓解症状，而且还要防止复发。为此，抑郁症的药物治疗一般需要三个阶段：急性治疗期以解除抑郁症状为主要目标，一般需6－8周足量抗抑郁剂治疗，紧接的继续治疗期旨在巩固疗效，一般需要继续使用足量抗抑郁剂4－5个月；随后的维持治疗期则是以预防复发为目的，抗抑郁剂剂量可适当减低，维持治疗时间长短则可因人而异，短者半年左右，病情多次复发者甚至需要终生治疗。
　　由于抗抑郁剂用药时间较长，且奏效较慢，不少病例可能需要连续用药两周以后才逐渐见效，因而在治疗过程中，医生、病人和家属都需要足够的信心和耐心。
抑郁症的治疗
n        （三）无效药物的确认与更换
导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因是剂量不足，疗程过短。因而，除外严重不良反应，某一抗抑郁剂的剂量应逐渐增加至推荐剂量的最高值，并维持在此剂量水平至少四周，若仍无效果，方可考虑更换。某种药物在使用较低剂量治疗过程中，若临床症状不断改善，则剂量不必增加。使用通常有效治疗剂量2－3周仍无任何效果，应查找原因，注意患者是否遵从医嘱服药。
n        抗抑郁疗效的出现顺序：失眠、食欲减退、体重减轻接着是精神运动功能的改善，如言语、动作增多，活动增多，最后是情绪低落和兴趣减退的改善
难治性抑郁症的治疗策略
n        确定是否真正难治，特别注意有无遵嘱服药
n        增加剂量，或静脉用药
n        换药：换用未用过的不同作用机理的药物
n        联合用药：1.两种抗抑郁药联用，一般TCA +SSRI 或TCA +其它新型药；禁用SSRI +经典MAOI ，慎用TCA +经典MAOI 。2.抗抑郁药+锂盐 3.抗抑郁药+甲状腺素 4.抗抑郁药+抗精神病药（如甲硫哒嗪，泰尔登，舒必利，奋乃静，非典型药） 5.抗抑郁药+利他林
n        ECT 治疗
n        睡眠剥夺
双相障碍的治疗
n        双相Ⅰ型和双相Ⅱ型
n        特别注意不能加速循环：转躁，转抑
n        躁狂发作：单用心境稳定剂或心境稳定剂+抗精神病药+苯二氮卓类药；抗精神病药急性期后渐停用；ECT
n        抑郁发作：抗抑郁药（TCA 少用）+心境稳定剂；ECT
n        混合型发作或快速循环型：心境稳定剂为主，ECT （ECT 时不用锂盐，因加强肌松剂的去极化作用，延缓呼吸恢复，且可能出现神经毒性）
n        维持治疗：心境稳定剂，特别是锂盐
抗焦虑药物
n        抗焦虑药物（anxiolytics）的应用范围广泛，种类较多，具有中枢或外周神经系统抑制作用的药物都曾列入此类，并用于临床。目前，应用最广的为苯二氮卓类，其他还有丁螺环酮、b肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔以及部分三环类抗抑郁药和抗精神病药等。苯二氮卓类除了抗焦虑作用外，常作为镇静催眠药物使用，因此被滥用现象较严重，如何合理应用还是值得注意的问题
抗焦虑药物：适应证
n        神经症及其他精神、躯体疾病伴发的焦虑症状
n        睡眠障碍
n        酒瘾戒断症状
n        癫痫
n        肌肉紧张
n        麻醉前用药

wzhp

抗焦虑药物
n         一、    苯二氮类卓类
n        苯二氮卓类（benzodiazepines）目前有2000多种衍生物，国内常用的只有十余种，见上表。苯二氮卓类药物作用于g-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物。通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。具体表现为4类药理作用：①抗焦虑作用，可以减轻或消除神经症病人的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；②镇静催眠作用，对睡眠的各期都有不同程度的影响；③抗惊厥作用，可以抑制脑部不同部位的癫痫病灶的放电不向外围扩散；④骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致。
抗焦虑药物
n        1．适应证和禁忌证  苯二氮卓类既是抗焦虑药也是镇静催眠药。临床应用广泛，用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。
n        凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。
抗焦虑药物
n        2．药物的选择  一般临床医生对神经症患者均千篇一律地给予地西泮，或者两种甚至三种苯二氮卓类药物同时应用，这是不合理的。选择药物时，既要熟悉不同药物的特性，又要结合患者的特点。如患者有持续性焦虑和躯体症状，则以长半衰期的药物为宜，如地西泮、氯氮卓（利眠宁）。如患者焦虑呈波动形式，应选择短半衰期的药物，如奥沙西泮、劳拉西泮等。阿普唑仑具有抗抑郁作用，伴抑郁的患者可选用此药。对睡眠障碍常用氟西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑等。氯硝西泮对癫痫有较好的效果。戒酒时，地西泮替代最好。缓解肌肉紧张可用劳拉西泮、地西泮、硝西泮。
抗焦虑药物
n        3．用法和剂量  多数苯二氮卓类的半衰期较长，所以无须每日3次给药，每日1次即可。或因病情需要，开始可以每日2～3次，病情改善后，可改为每日1次。苯二氮卓类治疗开始时可用小剂量，3～4天加到治疗量。急性期病人开始时剂量可稍大些，或静脉给药，以控制症状。
n        4．维持治疗  神经症患者，病情常因心理社会因素而波动，症状时重时轻。因此，苯二氮卓类药物控制症状后，无须长期应用，长期应用也不能预防疾病的复发。且长期应用易导致依赖性。撤药宜逐渐缓慢进行，缓慢减药后仍可维持较长时间的疗效。

wzhp

抗焦虑药物
n        5．副作用  苯二氮卓类药物的副作用较少，一般能很好地耐受，偶有严重并发症。最常见的副作用为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。上述副作用常见于老年或有肝脏疾病者。血液、肝和肾方面的副作用较少见。偶见兴奋、梦魇、谵妄、意识模糊、抑郁、攻击、敌视行为等。妊娠头3个月服用时，有引起新生儿唇裂、腭裂的报道。
n        苯二氮卓类药物的毒性作用很小。作为自杀目的服入过量药物者，如果同时服用其他抗精神病药物或酒精易导致死亡。单独服药过量者常进入睡眠，可被唤醒，血压略下降，在24～48小时后醒转。处理主要是洗胃、输液等综合措施。血液透析往往无效。

抗焦虑药物
n        6．耐受与依赖  苯二氮卓类可产生耐受性，应用数周后需调整剂量才能取得更好疗效；长期应用后可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。躯体依赖症状多发生在持续3个月以上者。突然中断药物，将引起戒断症状。戒断症状多为焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘）。严重者可出现惊厥，此现象罕见但可导致死亡。因此，苯二氮卓类药物在临床应用中要避免长期应用。停药宜逐步缓慢进行。
抗焦虑药物：丁螺环酮
n         丁螺环酮（buspirone）是非苯二氮卓类新型抗焦虑药物，化学结构属于阿扎哌隆类（azapirones），系5-HT1A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖性报道。主要适用于广泛性焦虑症，还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。对惊恐发作疗效不如三环抗抑郁药。与其他镇静药物、酒精没有相互作用。不会影响患者的机械操作和车辆驾驶。孕妇、儿童和有严重心、肝、肾功能障碍者应慎用。抗焦虑治疗的剂量范围15～45 mg/日，分3次口服。起效比苯二氮卓类慢。用于抑郁症时剂量应大些，剂量范围60～90mg/日。不良反应较少，如口干、头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱等。
ECT治疗