CCMD-----3心理治疗的分类

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一、心理治疗根据主要理论与实施要点分类
1.精神分析心理治疗

精神分析心理治疗是指以弗洛伊德精神分析理论为基础，探讨病人的深层心理，了解病人潜意识的动机、欲望和精神动态；针对病人内在精神的结构、功能与存在问题，协助其对自身心理的深入了解，认识对挫折、冲突或应激的反应方式，体会病理症状的心理意义，通过对感情与动机的分析，经治疗者指导与解释，使病人领悟有关心理问题和采用的心理防卫机制及其真正的来源，从而改善适应困难的心理机制，消除内心的异常情结。弗洛伊德精神分析理论的具体学说要点如下：

(1)人格结构学说：弗洛伊德认为人格结构由本我、自我、超我三个相互密切作用的系统构成。

①本我是人格最原始的系统（包括本能）和一切精神能量的源泉，并供给自我和超我能量。例如，婴儿出生时就存在的寻求本能满足的内驱力属本我。本我按享乐原则行事，不管具体情况只求本能需要立即得到满足。如不能做到，则会压抑到梦境或幻觉中去。

②自我是人格的执行系统，调整本我与外界和超我之间的关系。自我根据现实原则行事，自我可以推迟对欲望的立刻满足，等待获得更理想的对象或方式再达到满足。自我思维具有继发性思维的客观性和逻辑性的特征。

③超我从压抑本能（本我）需求升华而来，是按理想原则发展的人格结构最高层次。具有道德标准、价值观、远大抱负和完美典型的特点，人格发育至此已经成熟。

(2)精神分域学说的三个领域：

①潜意识，指不能自知的精神活动。

②前意识，是在儿童期发展起来，介于潜意识与意识之间的中介意识。潜意识中的事物进入意识之前先进入前意识。前意识的作用在于保持对欲望和需求的控制，延缓本能的满足，按照外界现实要求和个人道德水准调节精神活动。

③意识：弗洛伊德认为意识是人们通过注意感知外界环境和内外刺激。意识是自我进行对外活动时必须的认识条件。潜意识内的事物，只有经由前意识才可进入意识。

(3)本能学说：弗洛伊德认为人有两种最基本的本能：爱的本能或性力，包括性欲本能和个体生存本能等，目的在于保存种族繁衍与个体生存；死亡和攻击本能，包括人类心理的攻击、破坏、敌意、仇恨等成分，以及其衍生的贪婪、野心、暴虐等。中枢神经系统的基本功能之一是控制或压抑本能冲动。

(4)自我功能：弗洛伊德认为自我是人格的根基。其功能为：

①自我控制调节本能（本我）活动，延缓个人实现欲望的紧迫感和立即释放冲动的要求，自我对本我与外部世界具有协调作用。

②自我使个人精神活动保持与外界的联系，可分为：

现实感，指个人对自身和客体存在具备觉察能力。

现实检验，指自我使个人对外界具备作出客观评估和判断的能力。

对现实的适应，指自我使个人能根据对现实的判断，运用应对能力适应客观环境。

客体关系，是指自我使个人在生长发育过程中，形成与发展同他人关系的能力。

③防御机制，指自我使本能要求符合现实要求。具体如下：

压抑，是将一些观念和感情排除或阻止于意识之外。如果发生在观念和感情进入意识境界之前就加以压抑是原发性压抑；在观念和感情进入意识境界后加以压抑是继发性压抑。

投射，是自我将个人拒绝接受的某些本能冲动和衍生物，投射给客体，使个人认为是外界给予的。

否认，指个人为了避免觉察现实中的某些痛苦方面，拒绝予以承认。

歪曲现实，指个人为了适合内在需要，给外界客体冠以新形式。

内向投射，指个人将客体特征内在化，如将恋人的特征内在化，达到对恋人的亲近感。

躯体化，指个人以躯体表现代替精神症状。

置换，指个人在潜意识内通过一事物转换为另一事物，解决存在的矛盾，尽管此时本能冲动的性质和目的并未改变。

合理化，指个人对某些不能认可的态度、信念、行为赋予正当理由，使自我能接受。

升华，指个人将某些不能接受的目标转变为社会能够接受目标，从而满足本能冲动。

退行，指个人退化到前期发育的功能状态，以避免发育后期产生的焦虑或敌意等恶劣情感。

新弗洛伊德学派不过分强调性本能和性矛盾冲突在精神活动中的重要性，而重视社会、文化、人际关系等在人格形成过程的重要性。新弗洛伊德学派认为适应是指机体与环境之间的相互作用，包括自觉调整、环境的强制性改造，以及两者的相互作用。通过连续观察，发现婴儿从最初几个月起一直到将来，内驱力和个人需要的满足对自我发展有决定作用，但也肯定母亲的重要作用。因此，提出需要通过长期治疗，用病人与治疗者之间互动的移情关系，调整心理结构，消除内心的异常情结。

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2.认知治疗

认知治疗是以改变病人对某些事物的认识为主要目标的一类治疗方法。认知理论认为人们的情感、行为及其反应，均与认知有关。认知是心理行为的决定因素，心理障碍产生的原因是各种内部和外部不良刺激所致，而面对同一事件，有的人出现心理障碍，而有的人却没有，原因之一是人们对事件的认知和评价不同所致。因此，通过纠正错误的认知，便可联带改善情感与行为。例如，通过提高对自身价值的认识，使情感与行为表现更自信。认知疗法就是通过改变人的认知和由认知形成的观念，纠正病人的心理障碍和适应不良。

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3.行为治疗

以学习心理学（如学习的条件反射理论、应激理论）为根据，通过对学习的适当奖惩，调控病人行为，达到消除不良行为，建立良好行为之目的。行为治疗是以实验心理学、神经生理学、控制论及学习心理学的成果为基础，帮助病人消除和建立某种行为方式，达到治疗目的。

(1)基本理论：

①学习心理学的最重要原则是条件化。在经典条件反射建立过程中，心理—生理反应与新的环境刺激（信号）相联系，形成条件反射。如果这种联系多次终止，反应可减弱，最后可消失。

②操作性条件化的治疗原则与教育相关，所注重的是反应引起的结果。例如在具体操作中，强调肯定病人的行为结果可导致这一行为的重复出现或者使出现的可能性增大。由此可得出一个行为治疗方程式SRRC，即刺激(S)导致行为反应(R)，当这个过程一再重复(R)时，反应的结果(C)会使行为得到加强。如果行为的结果是正性的或者是去除了不适当刺激（负性加强），应给予奖励；如果行为的结果是负性的，应给予惩罚。

(2)主要方法：

①系统脱敏，最早用于恐惧症的治疗，即在重现恐怖场面（刺激）的同时，引入对立的、令人愉快的刺激，使恐惧反应减弱，称为相互抑制。例如在松弛状态下，让病人像过去一样想象引起恐惧、焦虑的场面（刺激），这种刺激的强度要分成不同的焦虑等级，然后从最弱的刺激做起，逐步递增，使其在成功的松弛中抑制焦虑反应。这样做，最初可使想象中的焦虑缓解，然后经泛化，扩展到对现实的场面（刺激）也不再感到恐惧和焦虑。

②刺激对抗，对病人长期和足够地给予可引起焦虑的刺激，并制止所有的回避行为，以致产生对刺激的习惯或耐受，由此可治疗焦虑，也称暴露疗法。

③负性练习，用于口吃、习惯性抽搐及相关障碍的治疗，通过持续重复有障碍的行为，直至精疲力竭，达到治疗目的。其间要注意抑制症状复发。

④厌恶治疗，是通过厌恶刺激进行治疗（如通过阿扑吗啡催吐），也就是通过“惩罚”进行治疗。

⑤自信训练，目的在于减弱社会性焦虑，建立社会性适应。分组进行的角色游戏常作为自信训练的形式，由此病人学会富有同情心的交谈、富有表情或表现力的交谈、反驳及抨击，还要学会赞同别人的承诺及相应的自发行为。

⑥操作性条件化，适用于伴有行为障碍和孤僻症状的慢性分裂症病人。在进行认真仔细的行为观察后制定详细的治疗计划，治疗的实施应以对个人的整体培养训练为前提，使病人获得满意的行为方式（卫生、饮食习惯、工作、社会交往等）。根据强化原则，对于表现好的或能按要求做的病人给予奖励，例如对住院病人给予较多的自由，解除限制或给病人一些代用币。

⑦认知治疗，是以改变病人对某些事物的认识为主要目标的一类治疗方法。认知治疗最初的主要对象是抑郁症病人。该理论认为精神病理症状（如自卑、无能、心情抑郁等体验的内容），是歪曲的认知。治疗者对产生这些歪曲认知的条件，特别是强化因素（如通过环境的影响）施以治疗性影响，试图改变病人的观点、态度及认知的基本内容，以便使问题得到较好的解决。

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4.认知矫正及认知疗法

行为治疗具有不同的技术方法，如今已用于许多精神障碍的治疗。行为治疗比其他的心理治疗方法能更直接地作用于病人的症状，可望达到自我控制、自我监督、自我治疗的效果。

现再简介三种用于精神分裂症的认知矫正及认知疗法。第一种是对证实有认知损害的精神分裂症病人施行特殊治疗的认知矫正，针对的靶症状包括抽象思维、记忆、醒觉、注意缺损，以及计划性和决策能力受限。认知矫正理论认为，矫正潜在的异常认知的方法可提高病人的能力，通过结合其他治疗方法也可改善社会功能。认知治疗用于精神分裂症的第二种方法，类似于上述治疗抑郁症的认知治疗。第三种是具有等级层次的一种整合性认知行为疗法，用于住院精神分裂症病人，针对认知缺损与社会缺损，系统安排与之相关联的课程或程序

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这是一系列不同的针对改善个人身体感受或体验的治疗方法，有些方法有暗示的成分。主要包括松弛练习、活动治疗、呼吸练习等，通过运动系统的松弛来达到心理松弛。

1.气功

2.自体训练

这是一种集中注意力进行自我松弛的方法，与印度的瑜伽有一定的关系。这种自我松弛的练习要按照详细的规则进行，练习中病人要想象或感觉自己体内在不断地溶解、沉没，并达到一个出自内部的整个机体组织的转变，由此使健康的部分得到加强，不健康的部分被削弱或去除。自体训练可以使健康人感到疲劳减轻，效率提高；使病人的某些躯体症状缓解，精神放松，疼痛减轻。尤其适用于躯体形式植物神经功能紊乱、睡眠障碍及焦虑不安状态。自体训练也可以集体治疗方式进行，并可与其他心理治疗方法并用。

3.集中注意力的活动治疗

如放松平卧、行走，或包括呼吸在内的其他活动，治疗中大多数要闭上眼睛。病人要集中注意力感觉自己的身体，意识范围应加以限制，但不是像催眠那样有意识改变。病人应体会自己的身体状态（其中也包括不适感和疼痛），并进一步达到身体与外界关系的转化，达到以冷静沉着的态度对待之。

4.运动治疗

涉及到不同的身体治疗与活动治疗范畴（集中注意力的活动治疗、医疗体操，但也包括跳舞和体育活动）。

5.形象化遐想

病人要完全放松地平卧，并不加任何限制地沉浸于自我想象中。这种想象可以是病人自己的经验，也可事先设想出一定的场景并以此为基础进行想象。病人在这种状态下重新经历心理冲突，治疗者可以对冲突进行加工处理。

6.生物反馈治疗

生物反馈治疗是将正常属于无意识的生理活动如内脏运动、腺体分泌，通过学习置于意识控制下。这是在行为疗法基础上发展起来的一种治疗技术。例如肌电生物反馈治疗是用体表引导电极置于前额或前臂，通过反馈仪将肌电信号叠加输出，转换成病人能直接感受的反馈信息如数字、声响等，病人根据反馈信息对骨骼肌进行放松训练。可用于各种紧张、失眠、焦虑，以及某些心身疾病如紧张性头痛、高血压，也用于瘫痪病人的康复治疗。

7.人际关系心理治疗

包括婚姻、家庭、集体等治疗方式，重点在于处理人际关系，包括人际沟通、权力分配、角色扮演、情感联系，以及认同与联盟等。治疗时强调根据现实情况，进行实际操作，以便达到改善夫妻、家庭、群体间关系之目的。

8.支持性心理治疗

以建立医患良好关系为前提，应用治疗者的威信、知识、技术，通过安慰、鼓励、疏导、劝解、说服、指导等方式方法支持病人，加强其心理应对机制和精神防御能力，使病人发挥潜能，渡过心理危机，更好适应现实环境。包括各种心理治疗中都能应用的一些基本技术，通过运用这些技术给病人精神支持，加强心理防卫机能。

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三、心理治疗根据参与对象分类

心理治疗根据参与对象可分为：个人、成双（如夫妻）、家庭、集体心理治疗等。

1.成双治疗

本治疗是在分组或集体治疗之后发展起来的。在成双治疗中，接受治疗的常为男女双方。除了有症状的原发病人外，其伴侣也参加治疗，因为原发病人的冲突常常也涉及到伴侣，没有伴侣的协助，心理治疗将是片面的、难以成功的。尤其当主要冲突关系到双方共同的问题时，伴侣如不参加心理治疗，则可能陷入更深的或新的冲突。然而并非所有人都适合成双治疗，有些伴侣出于内在原因不宜同时参加治疗，至少在开始阶段应先单一治疗，因此要根据具体情况而定。本治疗在非器质性性功能障碍或性心理障碍时常用。

2.家庭治疗

家庭治疗不只是将病人与家庭的关系视为最重要的，而是将家庭本身视为治疗对象。家庭治疗除了涉及伴侣之外，还包括子女，有时还涉及第三代人，如祖父母。它与集体治疗的区别主要是，参加治疗者是生活在同一生活境遇中的亲属，他们的生活经历大部分相互关联。家庭治疗倾向于研究家庭成员的相互期望，这些期望可以是已谈出的、未曾表露的或是无意识的。家庭治疗方法多种多样，如各种认知治疗、行为治疗等。治疗者可以是一个，也可是多个。治疗形式有长期、短期和危机干预等。家庭治疗在预防方面的作用也不可低估，如今家庭治疗已具有更广泛的含义，例如也被理解为对家庭关系的处理及对精神病病人家属的照顾（见第七章第二节内容）。

3.集体或分组心理治疗

分析性分组心理治疗的原则同个人心理分析一样，其优点为可以引导出新的积极因素。治疗组中应有6～8个病人，1～2个治疗者。治疗中，探讨偏离正常的态度与行为，分析阻抗与移情现象。治疗中如果不过多地探讨过去的体验与冲突，而是强调对现实行为态度的解释说明（包括移情与退行），被称为深层心理学基础的分组治疗。如果不涉及解释说明及退行倾向，治疗仅局限于小组内日常出现的行为方式，可称为互助性分组心理治疗。此外，也有些分组心理治疗利用游戏，特别是演戏或表演的形式，例如表演一个童话故事或采用更直接的、更接近人物的心理剧的形式。大致过程是在治疗者的指导下，一个病人同其他病人一起塑造生活中的一个典型的、困难和难以克服的情景；然后以心理分析为基础，通过理解性认知治疗达到目的。类似的形式还有即兴表演、木偶戏及社会剧。行为治疗性自信训练的方法——角色扮演表演形式虽然与此类似，但目的在于社会性训练。自信训练和其他行为治疗、自体训练和其他松弛疗法，也可以分组治疗的形式进行。分组心理治疗无论是哪种形式，对治疗者的要求均较高，治疗者必须经过专业培训，有较长时间的临床工作经验和个人心理治疗经验，以及在治疗组中作为合作治疗者的经验，这是开展分组心理治疗必不可少的前提。

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四、心理治疗根据治疗时间分类

可分为长期、短期、限期心理治疗。例如，低频率分析性长期心理治疗持续时间同传统的精神分析一样，但每周只按计划治疗1小时，需100小时左右。对治疗期间出现的问题，马上可在下一次处理。目前流行的短程综合治疗，需10～20小时。

五、心理治疗技术的注意事项

(1)治疗者必须接受心理治疗方法的专业培训，掌握其规则，并在监督指导下取得一定经验，这是治疗者开展心理治疗工作必不可少的前提。

(2)病人与治疗者之间要建立积极良好的关系，即病人确实想接受治疗者的治疗，治疗者确实愿意接纳病人。

(3)治疗者应学会细心观察病人的表现，认识病人的问题，理解病人的冲突，察觉治疗中出现的阻抗和移情现象并有效地加以利用。

(4)应根据病人的需要和可能性，并根据治疗者的前提条件来选择一种有效适用的方法。心理治疗的适应证无固定规则，选择治疗方法时必须根据具体情况，考虑到临床症状、疾病条件、人格结构、心理社会状况，以及可能达到的治疗目标。

(5)精神医学范围内的心理治疗不受某一学说的约束，不局限于某一特定的治疗方法，而是根据需要采取最恰当的措施。

(6)心理治疗适应证的确定应尽可能面向病人，而对理论、方法及诊断的依赖性较小。应根据病人的需要选择恰当的治疗方法，而不是要求病人去适应某种治疗方法。

(7)躯体治疗与精神治疗在精神科并不相互排斥，而应该是联合使用，如药物治疗、工娱治疗、职业治疗、康复治疗等的综合应用。心理治疗还关系到对病人的照管。为了开展这些治疗性工作，需要许多不同职业的同事协同工作。

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六、心理治疗进展的简介

现在心理治疗理论和治疗技术都已取得了很大进展。在理论方面的共识是任何一种单一的心理治疗理论都不足以解释心理障碍的原因和心理治疗机制。例如从信息加工角度的研究提示：情绪体验是知觉运动反应、情感性记忆，以及事件意义的概念性解释等心理过程的整合，许多心理问题是整合过程失调所致，治疗目标应是调整不同水平的整合失调。与之相应的是短程的整合性治疗的发展，例如认知行为治疗和认知分析治疗相结合的认知行为分析治疗。心理治疗的应用范围已经越来越广，现已扩展到各个领域的各种心理障碍、人际关系问题、婚姻家庭等心理卫生问题的处理。现简要介绍分析性心理治疗短程化、行为治疗并心理分析治疗，以及客观的疗效评估。

1.分析性心理治疗短程化

经典精神分析治疗所需时间很长，不适应现代人的生活节奏。目前一般提倡将交谈次数限制在10～20次的短程治疗。其基本特征是：及时干预；治疗者的活动程度较高；治疗目标和治疗焦点应明确、局限和持续保持；与病人共同商定治疗时限和治疗方案。具体要点如下：

(1)具体目标是解决实际问题、发展应对能力。不期望使咨客的人格有明显改进，因此治疗时并不过多地追索童年经历。

(2)要求咨客有强烈的求治欲望，智力水平至少在中等水平。因此，不适用于重性精神病和人格障碍。

(3)仔细评估心理问题的严重性和危害性，明确治疗焦点和具体目标。

(4)除遵循一般心理治疗原则外，更加强调病人内心世界的开放、不良情绪的疏泄和积极参与。要充分说明治疗的理由，取得其认同。

(5)帮助咨客树立对自己生活负责的意识，充分揭示其自身的积极因素，增强自信心。

(6)每次治疗作业，均应使其感到这正是渴望做的，也是有能力做的。

(7)治疗成功与否取决于：治疗者有高度的可信度，信息适当重复，信息易于理解和掌握，咨客的积极参与。

2.行为治疗和心理分析治疗的整合

目前行为治疗家已将认知心理学的语言、理论、技术融合到行为主义的刺激—反应模式中，心理分析学家则接受了学习理论、环境因素的致病作用和行为主义学派的语言。认知行为分析治疗是心理治疗整合的典范，特别注意人的外在表现是思想和理念的反映。在实践中，通过辩论、教育和实践检验等技术，使咨客产生矫正性情绪体验。另一方面，行为治疗者认为人格健全与否关系到轴I精神障碍治疗的成败，而轴II人格障碍本身也需要干预。对人格障碍采用的技术包括接受、理解和认同，同时要求病人以有效的方式应对生活事件。

3.客观的疗效评估

近年来，评估心理治疗效果时一般都采用多种客观、可靠、有效的评估工具，评估多方面的功能，如症状（包括思维、情感、行为症状），认知模式和人格特征，以及总体的社会功能和生活质量等。