]《高级精神病学—强迫症》

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一 概述



强迫症的描述性定义    ICD-10（世界卫生组织，1992）及DSM-IV（美国精神病学会，1994）对强迫症的定义和本病的其他特征的定义都相同，认为强迫症的主要特征是强迫观念和强迫行为。DSM-IV把强迫障碍分为强迫观念和强迫行为。强迫观念是强入的不想要的思想、想像和冲动，至少在早期阶段病人努力抵抗，企图减少这些思想出现的强度和频率，病人认识到这些思想是他们自己的，但是与他们的愿望和人格不符合，而且为此感到非常痛苦。

强迫观念包括了一大类以侵入思维和联想为特点的精神活动. 强迫行为可以是外显的行为或隐蔽的对抗强迫观念的精神过程。这些是为了减少强迫观念引起的焦虑的各种活动，或以某种方式解释强迫观念。

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二 流行病学



     虽然以前报告强迫症较少见，人群中的患病率约为0.05%（Nemiah, 1985），但近年来美国大规模的流行病学调查显示了较高的患病率。六个月期间的患病率为1.3~2%（Myers等， 1984），终身患病率为1.9~3.3%（Karno 等，1988）。调查发现的这种令人吃惊的高患病率可能是由于许多强迫症患者并不寻求医学治疗，而是在社区中自己独自与疾病作斗争的缘故。此外，如果将有强迫症状的正常人以及亚临床症状者均纳入调查范围，如站在高楼时，很多人会想到我是否会往下跳，则社区中强迫症的患病率还会增高。虽然这种情况不足以诊断为强迫症，但研究者也可能错误地把这些人当作强迫症，在调查时记录下来。

大多数流行病学研究提示，强迫症男女性患病率相等（Inarks的综述，1987），女性更多地表现为强迫性洗涤及回避行为，而男性更多仪式性检查（Noshirvani等，1991）。

    强迫症常发病于成年早期，平均发病年龄22岁（Marks, 1987）。尽管仪式行为是7~8岁儿童正常发育的特征，但在儿童期强迫症发病罕见（Berman,1947）。男性发病年龄较年轻，女性发病晚一些，并多表现为洗涤、清洁（Noshirani等，1991）。患者常在发病以后多年才就医，从发病到就医者平均嘘七年的时间。

    求治的强迫症患者中约一半未婚。在Noshirvani等（1991）治疗的强迫症患者中，三分之二男性、三分之一女性未婚。

    从Aaudsley医院连续收治的住院强迫症患者中发现，强迫症多发生在高智力和高社会阶层的群体（Rachman 和 Hodgson, 1980）。然而，由于求医行为的不同，这种发现可能有偏倚，需要谨慎解释。

强迫症会发生在各种文化的人群中，包括印度人、香港的中国人及西方国家的人群（LO,1967），但并不知道在不同的文化背景中强迫障碍表现的形式是否有差异。宗教可能在某些强迫症的发展中起了一定的作用。在西方国家强迫症普遍见于僵化的、严格的宗教信仰家庭所养育的后代，但与任何特殊的宗教体系关系不大（Rasmussen 和 Tsuang, 1986）。

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三 病因学



  关于强迫症的病因有不少理论。这些理论大部分并不相互排斥，而且多病因理论的可能性更大。作者将从生物学、心理学、社会学等方面分别对这些理论加以描述。

(一) 神经生物学理论



1 遗传  作者对强迫症的家系遗传学研究发现: 51.1%的强迫症患者有一, 二级亲属精神疾病的阳性家族史, 而对照组为13.0%.强迫症患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高. 尤以精神分裂症, 情感性精神障碍, 强迫症及亚临床的强迫症, 广泛性焦虑和抽动障碍显著高于对照组. 强迫症患者的同胞中抽动障碍, 精神分裂症及情感性精神障碍的患病率显著增高, 提示强迫症与抽动障碍有遗传学联系。强迫症患者的父母中, 强迫症, 广泛性焦虑及其他神经症的患病率明显高与对照组. 另一研究提示, 一级亲属中，40~50%的同胞和16%的子女有精神科问题（McGuffin 和 Reich, 1984）。McGuffin 和 Reich (1984)曾报告患者亲属中强迫症的患病率较正常对照组高，但Hoover 和 Insel(1984)发现强迫性人格的患病率增高，而强迫症患病率并不增加。

双生子研究未得出结论。Carey (1982)报告单卵双生子中强迫症或强迫性人格的同病率明显高于双卵双生子，分别为87%与47%。但是，还缺乏对于分开抚养的双生子的研究来说明环境因素的作用。

2 神经化学

强迫症神经递质功能异常的证据来自于药物研究，病人对作用于不同神经递质的药物有不同的反应。70年代以来发现氯丙咪嗪对强迫症患者有效。氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药，减少5-HT（血清素）回吸收到突触前的神经元。它对去甲肾上腺素仅有很弱的作用，虽然其代谢产物具有抗去甲肾上腺素的作用。氯丙咪嗪减轻强迫症状的疗效使人们不断进行氯丙咪嗪与安慰剂，氯丙咪嗪与其它抗抑郁药的对照研究。如氯丙咪嗪较去甲丙咪嗪及去甲替林治疗强迫症更有效（Zohar 和 Insel 1987）。其它研究表明，氯丙咪嗪能有效地缓解焦虑和抑郁，但并不缓解强迫症状（Marks等，1980, 1988; Mavissakalian等，1985）。总之，氯丙咪嗪较其它三环类抗抑郁药对强迫症更有效，大约减轻50%的症状（McDougle 和 Goodman, 1990）。由于发现氯丙咪嗪对强迫症有效，其它更特异的5-HT回收抑制剂已用于治疗强迫症。

   有证据表明: 强迫症是5-HT系统功能异常的结果，因此有的研究给病人5-HT受体激动剂，观察强迫症状是否恶化。口服MCPP（M-氯苯哌嗪）后有些病人的强迫症状恶化（Holland 等，1988）。但其它研究未显示这种效果（Charmey 等，1988）作用于强迫症患者5-HT系统的各种药物的效果不一，提示强迫症是在病理生理方面具有异源性的一种障碍。McDougle和Goodman(1991)认为大多数患者的强迫症是经5-HT神经元所介导的，但是有些病人有多巴胺能系统的问题。这些观点的证据来自于氯丙咪嗪药物治疗及近年来的神经影像学研究。

3 神经病理学

   以前许多有关强迫症的脑病理学原因的理论集中在边缘系统及其与额叶的联系。有些研究发现，刺激边缘系统的某些脑区可以引起动物的害怕反应，此外这些区域发生的癫痫导致病人出现的害怕体验，这些研究结果支持焦虑障碍的神经病理学理论。

     有学者提出强迫症状的边缘系统假设, 该假设认为强迫症状是边缘系统异常所致，这种观点产生了采用边缘白质切除术来治疗严重的、难治的强迫症（Kelly等，1973）的方法。强迫症状也可能与害怕无关 (Kelly，1980)。

    因为对于强迫症状的重复性质并不完全能用害怕来解释，部分强迫症的重复和检查与害怕和危险无关, 于是产生了反馈机制这一发病模型假说，试图解释强迫症的重复性质。由于大脑各脑去联系反馈系统的障碍，特定的行为不能正常地停止下来，这时就可以表现为强迫症状。换言之，由于大脑中的反馈机制不能感受到清洗的目的已达到，因此即使已经做了适当清洗，但是患者仍不能停止清洗行为。

    隔海马系统通过比较感觉输入与机体所体验到的输入在发病过程中起到了一定的作用。在Gray (1982)的模型中，隔海马系统的作用是作为一个检查系统，过滤一些新的，厌恶的或无回报的刺激。如果发现这些刺激对个体有明显的威胁，隔海马系统就会通提高觉醒的水平和注意或行为企图消除这种刺激。按照这一模型，如果隔海马系统变得过份敏感或对过多的刺激都产生反应，就会发生强迫症，从而导致持续性检查或搜寻行为.此系统可解释强迫症患者对危险的过高评价和增高的焦虑反应.

   现代脑影像技术发现，强迫症有额叶和基底节系统的异常，（McDougle和Goodman, 1990）。复习近来脑影像的研究，Rapoport和Wise(1988)提出，基底节存在一个初始刺激认知和行为释放机制。感觉刺激从感觉器官到皮质，然后到纹状体。如果感觉刺激与纹状体中储存的信息内容相一致，那么就发生对感觉输入的正常反应。然而，如果感觉输入信息起源于前扣带皮质，这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引起行为反应，就发生强迫行为。这一假说受到神经影像学及神经药理学研究的支持，研究发现存在着来自中脑的5-HT和多巴胺输入到纹状体的通路传导异常。

对强迫症的功能性脑影像(SPECT)研究发现, 强迫症患者存在颞叶, 顶叶的脑血流增加.

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(二) 心理学理论



1 精神分析理论

    佛洛依德（1907）提出，强迫症是心理冲突的一种妥协形式。他提示有一种过份固着于肛欲期的素质因素，而不能面对和整合俄迪帕斯情结所产生的焦虑。

    佛洛依德认为，不象歇斯底里患者，强迫症患者仅能不完全地压抑禁忌的性冲动，他们的症状既是反应形式又是这些愿望的厌恶性满足。反应形式意味着习惯性行为常常与潜在的冲动发生冲突。例如，无意识里对其小孩有暴力想法的母亲可能不能够管教自己的小孩。他解释到，由于这些防御机制的无效及当前的事件的诱发所致的持续威胁和诱惑，导致强迫仪式和多种禁忌的倾向。

后来，讨论到这一主题时，佛洛伊德（1926）注意到了强迫仪式的两种形式，并引入了消除（Undoing）的概念。这指一种对抗性技术，即通过一种动作活动，不仅消除一件事的后果，而且消除这件事本身。例如：一位对手淫有罪恶感的男性可能在手淫后反复清洗床单和洗澡，希望改变自己和环境，使自己感到仿佛从来没有发生此事。

   隔离（Isolation）是佛洛依德用于描述强迫症患者的另一种心理机制特征。这是指对神经症患者有意义的事件或思想不会被遗忘，虽然与它有关的联系和情绪推理受到了抑制。

按照佛洛伊德的精神结构理论，他开辟了一条发展精神客体关系理论的道路，并按照过份严厉的超我(superego)与自我(ego)之间的客体关系来描述强迫症。他认为强迫症患者自我与过分严厉超我之间为了满足本我(id）的需要而进行斗争。强迫症患者现实仅能极微弱地对抗强大的无意义的幻想或压抑的本能的欲望。

Klein(1932)发展了佛洛伊德关于精神中存在相互冲突的力量，即性与攻击。她通过对患有严重疾病的儿童的观察，发现强迫症状的发生与偏执、抑郁性焦虑有关，这种偏执和抑郁性焦虑来源于攻击的冲动及个体对冲动的压抑。

2 学习理论



    学习理论认为强迫是一种对特定情景的习惯性反应。例如，一位42岁的男性有5年的亵渎神灵的强迫观念，往往在看到教堂、十字架或牧师时诱发症状的出现。强迫观念发生在她母亲去世以后，他母亲的去世使他变得易激惹和发怒。以前对他而言的一些中性刺激，如教堂，在病后会使他产生厌恶的情绪和亵渎的思想。这种思想使他经常出现焦虑，因此他试图压抑这种思想和回避可能导致这种思想的情景。焦虑是一种不愉快的体验，任何减轻焦虑的事物和行为都是一种积极强化剂。这使患者回避情景或压抑诱发焦虑的思想所采取的各种行为会得到强化。这种强化增强了以前的中性刺激、思想和回避行为之间的联系。

    强迫行为或仪式行为被认为是减轻焦虑的各种活动。然而，这是一种无效的减轻焦虑的方法，因为它只能减轻很少的焦虑，接着而来却是焦虑的增加，并导致重复的仪式行为。例如，一位30岁秘书，10年来她害怕从狗粪便中的毒物会传染给小孩。如果她外出，回家以后她将脱去外衣，并进行清洁仪式。她通过强化这些活动，来减轻自己焦虑。她每清洗一次，这种思维与清洗仪式之间的联系就更加牢固。然而，当她刚完成了清洗仪式，就会立即又怀疑是否已清洗好了。然后又一次开始清洗。这种焦虑和清洗的循环可以重复二、三十次，直到她精疲力竭，但焦虑却仍然持续存在。可见，患者大部分时候都处于焦虑状态，而她的仪式行为只能使焦虑暂时地部份缓解，并且又使她的问题变得更加严重。

   在一定范围内，强迫症状是有一定益处的。人类作为一种物种，如果没有特别注意卫生，可能在许多年前早就灭绝了。因此，强迫特性在自然选择中被保留在人类的基因中。按照遗传优势（prepotency）理论（Marks, 1969），物种成员更可能对个体有进化意义的刺激作出反应，而对其它刺激的反应较少。这可以解释为什么儿童更容易学会害怕蜘蛛，而害怕树木则极为罕见。正常情况下除非有不良事件与树有联系，才可能发生对树的害怕，大部分的强迫恐惧都发生在可能对物种有威胁的情景中。

    过去，由于强迫性穷思极虑纯粹被认为是一些焦虑性思维，引起了概念上的混乱。患者通常有清楚而不愉快的强迫思维，但是难于理解为什么个体当时有这样的想法。然而仔细分析思维内容以后发现有一些诱发焦虑的思想，紧跟着是减少焦虑的仪式性思维，同时也出现隐蔽的暂时减轻焦虑的行动。强迫症患者也使用保证来企图减轻自己的焦虑（Warwick和Salkovskis, 1985）。例如：一位男性害怕早晨离家时未关好家里的开关和电源会引起毁灭性灾害，因此反复仔细检查。做完以后，反复要求他妻子向他保证他关好了这些开关。寻求保证与仪式行为相似，虽然效果短暂，但在初期有减轻焦虑的作用。这些具有暂时减轻焦虑的强迫行为都经反复的阴性强化而得以维持下来, 是强迫症变得迁延和难于治疗,学习理论也是强迫症行为治疗的理论基础

3 认知理论 强迫症的认知功能研究发现: 强迫症患者存在广泛的认知功能的损害，涉及注意的保持和转移，言语的接受和运用，短时记忆，信息编码能力，抽象概括和思维转换能力，视觉信息的接受能力，执行功能，这些损害主要与大脑额叶、颞叶、顶叶有关。



强迫患者存在两种主要的认知模式. 即强迫症的初级认知歪曲和二级认知歪曲. 强迫症患者的初级认知评价来自于对侵入性思维的评价, 二级评价来自于对自己应对能力的估计不足从而导致错误的应对方式(强迫行为及回避). 初级认知歪曲的特点是对不良后果发生的概率有异乎寻常高的评估, 因而, 对危险及负面后果产生过高的预测, 精神中预想到现实中更容易发生威胁性事件.强迫行为是为了减轻在此错误判断基础上的威胁.形成初级认知错误的原因与以下几方面的更核心的信念有关: 1) 一个人必须完全有能力获得成功, 避免受到批评;2 ) 目标的受挫或失败将导致受到严重的惩罚; 3) 带有神奇色彩的仪式可以防止灾难性后果; 4) 脑子里出现某些观念或情感是不可接受的, 有巨大的潜在的灾难, 应该受到惩罚.强迫症低估应对能力的二级认知歪曲导致不确定感, 害怕失去控制并产生焦虑, 导致仪式行为或思维反刍以应对这种焦虑不安.认识强迫症的认知特征是强迫症认知治疗的心理学基础.

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(三) 社会文化理论



    很难把遗传与环境因素的作用截然划分开来。令人吃惊的是，大多数父母一方患有强迫症的儿童都正常成长。少部分表现出与父母相似或不同的强迫症状。但并不清楚遗传与社会学习（或塑造，这一行为学的术语）各自产生的作用。强迫症更多见于高社会阶层. 强迫症患者的家庭常常有过渡地要求其成员僵化地遵循社会道德和习俗,使患者形成过高的道德期望和行为的完美主义者,可以说, 过渡的内化了社会文化的理想化的人格并不能与人格的其他方面和谐的整合起来.他们对微小的过失和失败感到极度地焦虑和不安, 发展了以强迫行为作为应对社会性焦虑的方式

    尽管强迫症可能隐匿或突然起病，但Mckeen等（1984b）发现，强迫症患者较对照组报告在发病前有更多生活事件。在这项研究中，生活事件包括亲人死亡，过多的心理刺激和头部外伤等，也有一些正性生活事件。这些发现与强迫症的生物学理论和行为学理论一致。生活事件可以提高觉醒的水平，如果是厌恶的事件可能与以前中性刺激，如电源插头联系起来。在经典条件反射模型中，病人将会在害怕与对电源插头的高警觉性之间建立起条件反应。

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四 发病机制的假说



目前, 强迫症的发病机制仍不清楚, 进二十年的神经生物学研究提示, 脑内单胺类代谢异常的异常与强迫症的发病机制有关, 主要涉及以下神经递质:

(一)    5羟色氨递质系统异常假说

  虽然5-HT 可与多种精神疾病的发病机制有关, 但强迫症的5-HT功能失调涉及5-HT受体的敏感度及密度的改变. 5-HT再摄取抑制剂对强迫症的显著疗效是强迫症5-HT异常的有力证据.5-HT受体激动剂可使强迫症庄加重. 然而, 选择性5-HT再摄取抑制剂对强迫症的疗效只有40-60%, 典型抗精神病药与氯丙咪嗪合用可使部分对氯丙咪嗪治疗疗效不好的强迫症得到缓解, 提示强迫症还涉及多巴胺功能的异常. 伴有抽动障碍的强迫症对多巴胺阻断剂有明显的疗效, 提示, 强迫症发病机制上可能是异源性的, 特定的临床症状与神经递质的关系有待进一步研究.

(二) 心理机制假说:

1 强迫症是过度活动的习惯性思维内化的结果, 也可认为是人脑自然的危险监测系统的功能长期过渡活跃, 由此而导致不断的诱发焦虑的思维以及特定的消除焦虑的思维习惯的形成. 这种思维习惯与人在适应环境的过程中形成的其它思维习惯的过程并没有不同, 只有在过度使用这种思维习惯或大脑皮质的功能削弱的情况下才形成强迫症状. 因此, 正常人的自动化思维, 强迫人格对危险的过高评价与强迫症的强迫观念可以认为是一连续普. 越是靠近强迫观念一端, 这种思维习惯越具有非自主性的特点. 临床上有一类伴有明显焦虑的强迫症状发病前常常有明显的心理社会因素, 这些因素大多诱发明显的焦虑情绪并在意识中反复出现企图消除焦虑的认知过程, 这一观念经过长期不随意的练习和强化一方面导致高级皮层功能的削弱, 另一方面内化到皮层下系统, 在应激或高级皮层功能削弱的情况下, 这一精神过程便侵入到意识中形成强迫观念

2 强迫症状是高级皮层功能的削弱的结果. 正常状态下, 高级皮质能够对来自外部及内部的刺激进行过滤和筛选, 根据当前的行为目标抑制无关的刺激, 使精神活动指向目的行为. 这一过程体现了意志活动的过程, 意志活动是高级皮质的主要功能之一. 各种原因导致高级皮质功能的削弱时, 大脑便不能合理的处理来自内部及外部的各种刺激, 也不能抑制外部或内部的无关刺激, 行为的目标指向性受损. 这时, 精神活动便失去了自主性. 行为目标不能实现. 正常人在意识清醒的情况下, 不断受到外部及内部刺激的作用, 外部刺激包括客观事物, 特定情景, 特定人物, 内部刺激包括感觉刺激, 情绪刺激及认知性活动. 因此, 当高级皮质功能削弱时便不能适当地抑制无关的刺激, 使这些刺激侵入到意识中. 强迫症是意志过程的障碍. 正如有的患者总是控制不住注意或联想到与当前活动无关的内容. 这在那些完美主义者, 要求过分控制, 万无一失或对学习和成就的过高期待而过度努力者尤为明显. 强迫症患者对此有深刻的体会. 他们常常感到有两种意向或指令在支配其行动, 一种是来自于自我意识, 另一种是与前者对立或干扰对意识活动的执行, 患者能清楚地意识到行为的指向性发生严重的冲突而十分痛苦. 导致高级皮层功能削弱的因素很多, 包括:前额皮质的过渡疲劳, 急性或慢性应激, 生物及理化因素所致的损伤.

3 强迫症状是个体对侵入性思维的过渡及适应不良的反应  在涉及2000人以上的样本研究发现, 99%的正常人时有侵入性思维, 只有2%左右的人对侵入性思维产生过渡反应.这些侵入性思维与强迫症患者的强迫观念在内容上没有显著不同, 主要涉及性, 攻击, 疾病, 宗教与神秘, 污染, 伤害等. 强迫症的强迫观念的形成在于对侵入性思维有不同于大多数人的反应. 主要表现在对这些内容过于重视, 不许脑子里出现这样的想法, 或对其内容产生过强的情绪反应, 特别是焦虑, 试图以自己的意志来消除和控制这些思维最终导致这些思维出现的频率增加, 形成强迫观念的恶性循环.

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五 临床特征



本病平均发病年龄为21.2岁，男性为19.1岁，女性为23.4岁，女性发病晚于男性。发病高峰年龄为15–20岁。多数研究未提示有性别患病率的差异性。慢性持续病程者占76.6%，发作和衰退性病程分别为13.3%和10.0%。强迫症的临床症状多样, 但有其以下共同特点:

(一) 强迫症状的共同特点

1 一种非自主的精神活动: 相当于神经科的锥体外系症状. 与神经科的锥体外系症状的相似性: 脱离了自我意识的控制, 发生与基底节的功能异常有关, 都属皮层控制外的神经精神活动, 进化上反应了皮层下的较为古老的精神活动形式. 主要反映了习惯性思维及行为.所以, 又称为侵入性思维. 正常情况下, 这些精神活动本应该在皮层控制之下的不进入自主意识. 在神经系统主要反映习惯性动作和运动的管理和控制. 可以是轻微的注意的失去控制到明显的思维联想活动的身不由己, 这部分精神活动不仅与当前的任务和现实适应毫不相关, 与本人的意识目标不符. 患者对这种不自主的精神活动有所知觉但无力控制, 对患者行为的影响甚至大于自主性的精神活动

2自我失谐性 一般来讲, 强迫症患者对脱离自主意识控制的精神活动能够知觉, 努力使其再结合到自主意识的控制之下, 但往往越是想控制越是控制失败. 患者对此感到痛苦甚至恐惧, 因为他们感到在意识中, 有两个彼此冲突的指令在起作用, 一个与患者当前的任务和目标一致, 一个阻止患者达到现实的目标. 最后是患者难于实现现实的任务. 这些强迫症状大都无现实意义, 与完成当前的活动无关, 没有现实适应的功能.  自我失谐性表明了患者人格的相对完整, 强迫症状虽然脱离了自主意识的控制, 但能被自我所监测, 及症状自知力. 由于这些强迫症状常常具有诱发焦虑的性质, 患者表现出十分焦虑和痛苦并竭力加以抵抗. 不同于意识里的精神活动, 强迫症状是难以抵抗的, 这使患者不得不使用看起来怪异荒谬的各种强迫行为来对抗焦虑.

3 内容的荒谬性 强迫症常常被认为是隐蔽的精神疾病, 患者大都看起来很正常, 如果只有强迫观念一般不能发现患者有何异常. 正是强迫症状的荒谬性使患者羞于求医直到症状变得十分严重导致季度痛苦或影响其社会功能时才看医生. 研究发现平均在症状出现后7年开始首次就医.  强迫症状的内容可以是毫无现实意义的意念, 联想, 词语, 冲动, 甚至是使患者恐惧的内容.如一位患者的强迫观念是” 我会不会杀死我的女儿” . 一位表现好成绩优秀的高中生反复出现有关性的联想和画面.

4 明显的精神痛苦 大部分患者体验到症状带来的精神痛苦. 一方面精神活动的效能严重受损使患者感到十分痛苦, 另一方面症状带来的焦虑情绪, 恐惧及社会功能损害进一步加重了患者的痛苦体验. 但仅有少数人因症状极端严重和得不到有效的治疗而自杀. 67%继发抑郁.

5 慢性的病程 强迫症具有慢性的病程. 病程中症状变得严重或减轻, 绝大多数患者需长期服药, 严重的患者需终身服药. 甚至有学者提出, 强迫症是终身的疾病., 药物治疗的有效率为40%到60%, 长期完全缓解者少. 不少患者需带着一定的症状生活. 因此, 强迫症是导致精神残疾的精神疾病. 严重患者精神功能的残疾不亚于精神分裂症, 给社会,个人及家庭带来沉重的经济负担

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一)    强迫症的分类

   很难找到一个合理的对症状进行分类的方法, 各种分类方法都有一定的局限性. 目前有以下几种分类;

1按形式分类: 将强迫症状分为强迫观念与强迫行为

2 按内容分类: 内容方面可以把强迫症分为以下几方面：

强迫性清洗, 强迫症检查, 单纯强迫观念, 攻击性强迫观念  害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人..污染性强迫观念  关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。性的强迫观念  被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性相象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。




3 按症状特征分类 也有学者将强迫症状分为几个症状群, 如强迫型清洗, 强迫性检查, 强迫性仪式, 强迫性不完美等.

4 按精神过程受损类型: 笔者提出两类强迫症的分类.一类是侵入性强迫症. 侵入性症状是不能抑制精神内部侵入大脑的感觉, 情绪, 思维及动作信息, 表现为各种强迫观念, 情绪, 动作及行为. 如强迫联想, 强迫回忆, 强迫性对立思维, 强迫性穷思极虑, 因不确定或不完美而产生的强迫行为等.这些强迫症状可称为一级强迫症状, 此类症状常诱发焦虑, 为缓解一级强迫症状诱发的焦虑所伴随的各种强迫行为或精神性仪式称为二级强迫症状 此类强迫症状包括: 各种强迫行为如强迫清洗, 强迫检查, 强迫性仪式, 强迫询问等.  侵入性强迫症通常有较明显的焦虑, 对药物治疗及认知行为治疗疗效相对较好. 但病情严重者预后仍然不良. 其精神活动的受损主要表现为内抑制过程的损害. 第二类是无力性强迫症, 主要表现为高级皮质功能的衰弱或丧失有关的强迫症状, 多不伴有侵入性症状, 焦虑不突出, 因此常常没有与缓解焦虑有关的强迫行为. 此类强迫症的特点为当进行高级皮质功能参与的活动时便出现高级皮层功能衰弱性症状, 如因不能抑制外在的无关刺激或信息而出现注意集中困难, 主动注意受损, 精神活动指向目标行为的过程不能, 维持自主性精神活动的能力受损, 如不能看书, 不能集中和维持注意于需要意志或智力参与的活动, 但可从事一般非意志参与的精神活动, 如看电视, 听音乐, 躯体活动等. 这类患者多有长期过渡用脑, 过分的自我控制, 自我苛求, 对成就和完美有极高的期望.  这类强迫症的焦虑常继发于注意集中困难, 目标行为受损. 所以没有伴发的强迫行为. 这类患者的痛苦是集中于高级皮质功能的精神活动不能, 常继发抑郁和明显的社会功能损害, 主要体现在学习及职业能力的下降. 对药物治疗及心理治疗疗效差, 具有慢性持续的病程极少转变为其它精神障碍, 导致社会功能损害者较多.这些功能的受损不是由于其它的精神疾病所致, 如重性抑郁症, 精神分裂症.. 这两类强迫症状在病因及发病机制上的差异性有待进一步研究.

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(三) 强迫症的临床表现

1 强迫观念

强迫观念是反复出现的、难以摆脱的思维和联想。主要特点是以一类不随意的精神活动为特征的观念和联想，强迫观念的主要特征包括:

（1）违背个人意愿：一位高中生，为了提高学习效率，要求自己记住老师课堂上的每一个要点，但却控制不住要注意老师的鞋子，是什么牌子、样式、鞋带的颜色等，明知毫无意义却无法控制。一节课不但没记住要点，发而被这些联想搞的头昏脑胀。

（2）对抗自主性精神活动（指向一定目标的思维、联想、解决问题的精神过程）：15岁的初三学生告诉医生，最使他痛苦的是在教室里，每当他决定认真看书时，就想到后面的同学是否会敲她的脑壳，而做其他活动时并无此想法，越是重要的课，越是被这种想法所困扰，为避免这种观念对它的影响，不得不坐做到教室最后一排。

（3）背离客观现实的目标：患者，男，27岁。主诉“想做的是事总做不了”10年。十年前自认为得了一种怪病，凡想做一件事总是做不成，听到好听的音乐很愉快，但想学会它却怎么也听不进去，永远学不会。随便打字还可以，一旦要求自己达到一定速度反而怎么也打不走。我想了很多办法都不能克服，只好来看医生。

（4）自我失谐性 及症状是让患者痛苦的，非意愿的。下面是一位强迫症病人的内心独白：

“当我上初三时，就隐约感到有一种力量（或意识）在影响我，好像是一种内部的无声的指令，时我无法抗拒。我明知我已选好了答案A，但这种意识让我再看以遍，我不想看但不行，无法抗拒。如我违背它马上就让我感到将有何灾难或不祥只是会降临（明知实际不可能），我不得不再看一遍。我会将我的书或其他东西按一定的格式摆放，不然有担心不祥事件发生的不安。有时，这种意识让我食指在桌子的某个地方划一下，我明知不必要且无意义，但我只好划一下。当我划了一下，又感到那个意识让我再划一下，如违抗它就极度不安，无法做别的事情。我把这种无法抗拒地意识称为“心魔”。我一直设法与它斗争，当我想好了一种办法摆脱它时，它马上出来指责我没做好，我不得不再做直到做好为止。我的各种办法不但对我没有帮助，反而成了新的症状内容，我就这样一年一年地被病魔所折磨。临床上主要有下面一些强迫观念

(1)    强迫性注意障碍: 患者控制不住地要注意到与当前活动无关的事物. 如一位女性患者十分苦恼地告诉医生她无法控制地要注意男性的生殖器部位, 为此, 不敢与异性接触, 社交受限

(2)    强迫性回忆: 患者对经过的事情的每一细节都控制不住的反复回忆, 直到自己认为已回忆清楚, 如一患者每次从厕所出来都要反复回忆自己是如何出来的, 经过那些地方, 是否碰上污物, 直到自己确定未碰上污物为止

(3)    强迫意向: 一种难以控制的行为意向, 明知不应该却难以控制和消除. 一位优秀的高中生总想到去做坏事, 如吸毒, 喝酒, 明知不对但脑子里反复出现, 挥之不去

(4)    强迫性联想: 患者在一定的情境中会控制不住地按照一定的精神仪式进行无意义的思维和联想. 如对问题的强迫性解释, 强迫性的精神内部的自问自答, 强迫性穷思极虑, 对事情的强迫性赋意. 这些强迫观念多数都会诱发焦虑.

2  强迫行为

   为了缓建强迫观念所诱导的焦虑而采取的特定行为仪式，称为强迫行为。由于强迫观念是难以消除的，它诱导的焦虑是反复出现的，因而，强迫行为常常具有反复重复、明知不必要而无法控制的特点。有两类强迫行为：一类是基于消除脑子里体验到的危险、焦虑、恐惧，另一类是出于到达内部要求的完美、确定感。

(1) 强迫检查: 播放内部的恐怖片更形象的表明强迫症的焦虑、恐惧是发生在主观的世界。患者，女，24岁。反复检查五年入院。自述每当离开办公室时，必须反复检查所有的插头、地面的纸渣。每当锁办公室的门，离开办公楼时，马上想到，某个插座是否没拔，周围必定已发热，地毯即将着火，屋内将浓烟四起，几分钟后整个办公楼将置于火海中，保险柜、文件、重要档案将毁于火灾，我将被辞退甚至送进监狱，想到此时禁不住心慌、心跳、全身冒汗、两腿发软，快去拔掉插座，立即向办公楼奔去，开了房门，又仔细检查了已经检查了几遍的内容。虽然什么也没发现但对自己说：“我宁愿再检查一遍以防万一，否则我将一直不安”。因反复检查，虽六点下班，八点中以后才回家。

(2 ) 强迫性清洗: 多与污染性的强迫观念诱导的焦虑有关. 患者反复清洗她认为污染的地方或被污物污染的东西,

(3) 与不确定感有关的强迫行为:

   失灵的内部指示器 一部分强迫行为患者，并没有诱发焦虑的强迫观念，而是永远不能满意的完成一个简单而无意义的动作，似乎他们找不到动作已经做好的内部指示器的信号。总有对所做事情是否完成的不确定感. 一位患者洗碗须反复洗几十遍，每次洗后刚将碗从锅里拿出，便感到碗还在锅里没有拿出来，需将碗放到锅里再拿一遍, 每做一次都有不完美感, 反复几十次直到确定已做完.

(4)    与不完美感有关的强迫行为:

一类强迫行为表现为反复重复与不完美感有关. 患者对行为的后果常有不完美感, 这种不完美感使患者很不舒适并使后面的行为受阻直到自己感到的完美. 如一患者对重要的话必须一次说好不能有一点不流畅, 否则会十分难受, 须反复说十几遍直到自己感到这句话已说好了方才停止.

3  强迫症特殊表现

(1 ) 强迫持续状态: 强迫症都具有反复重复及难以控制, 很难确切地定义强迫持续状态. 这里的强迫持续状态指那些最终导致明显的行为冲动并产生严重后果的一类强迫症状.主要有强迫观念持续状态, 如表现为严重而持续的强迫意向或冲动, 无法缓解并难以终止, 最后往往以冲动性行为直至精神能量的耗竭而结束. 这可以解释为什么不少强迫症患者往往有冲动行为. 正如一部开足了马力而刹车失灵的奔向危险目标的汽车, 为了避免冲向悬崖的危险顾不得与旁边的汽车相撞. 如一位大学女生产生一定要看清楚一位同学的鼻子, 虽然反复看了几次仍感未看清楚, 这一念头使她无法做任何事情, 明知没有必要但难以抑制这一强烈的念头,一直持续2小时挥之不去, 为了终止这一强迫观念, 用拳头猛击自己直到剧烈头痛, 全身疲乏才使之消除. 强迫持续状态是导致强迫症患者出现冲动或暴力及其他违反社会规范行为的主要因素,这种状态下, 精神的自主性降到最低的程度. 在强迫持续状态, 患者失去了正常的评价和判断自己行为状态的能力, 以至找不到行为已完成的确定点, 对行为后果的意识判断受到明显损害, 即便有判断能力也丧失了对目标行为的控制和执行能力.强迫持续状态是十分严重的情况, 有时因严重的冲动行为可导致伤害自己或伤害他人的严重后果, 这种状态应及时处理以免更严重的后果发生.

(2) 强迫性缓慢 强迫性缓慢在外显行为上并无反复重复的表现, 而表现为停留在一个简单的动作上, 可持续几个小时不能结束. 强迫性缓慢的实质是隐蔽的强迫仪式. 一个简单的动作持续达不到已完成的感觉, 似乎接收不到动作已完成的指令, 使动作持续停留在某一阶段. 如一患者每进一口饭须将拿着勺子试着将饭送进去可达30-60分钟之久, 2小时不能吃完一顿饭. 刷牙时将牙刷拿在手上试着刷牙, 但可1小时还未刷几次, 总认为牙刷未拿好, 放的位置不对, 上厕所可1-2小时出不了厕所. 不能达到动作已完成的满意状态使新的动作不能进行. 强迫性缓慢患者常常能认识到自己的行为的荒谬性, 但难以控制, 如强行打断其动作可致愤怒发作或攻击性行为 .

(3) 躯体性强迫 患者无法控制的注意到正常人注意不到的身体感觉, 明知身体结构生理功能没有问题, 但无法摆脱. 如呼吸过程中鼻咽部肌肉的不协调, 难以抑制地注意吞咽过程的每一细节, 明知不必要无法控制, 发音器官各肌肉的不和谐而不能自然发音, 这些强迫性的躯体感觉使患者十分痛苦, 社会功能受损 .躯体性强迫与感觉性刺激的侵入有关, 也成为疑病的基础, 可继发疑病观念, 体现了疑病与强迫的谱性联系.

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六 诊断与鉴别诊断



[诊断] CCMD–3的诊断标准：

  (一) 症状标准：

1. 符合神经症的诊断标准, 并以强迫症状为主, 至少有下列1项:

(1)    以强迫思想为主，包括强迫观念, 回忆或表象, 强迫性对立观念, 穷思极虑, 害怕丧失自控能力等;

(2)    以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤, 核对, 检查, 或询问等;

(3)    上述的混合形式;

2 病人称强迫症状起源于自己内心, 不时被别人或外界影响强加的;

3 强迫症状反复出现, 病人认为没有意义, 并感到不快, 甚至痛苦, 因此试图抵抗, 但不能奏效.

(二) 严重标准 社会功能受损

(一)    病程标准 符合症状标准至少已3 个月

(二)    排除标准

1 排除其它精神障碍的继发性强迫症状, 如精神分裂症,抑郁症或恐惧症等;

2 排除脑器质性疾病特别是基地节病变的继发性强迫症状.

(二)、ICD–10的诊断标准：

必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动，强迫症状应具有以下特点：

1. 必须被看作是患者自己的思维或冲动。

2. 必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制。

3. 实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）。

4. 反复出现的想法，表象或冲动必须是令人不快的。

(三)、DSM–Ⅳ的诊断标准

1. 强迫观念或强迫行为

强迫观念需具备以下(1)(2)(3)(4)。

(1) 在患者以来某些时候，体验到反复的，持久的思维，冲动，想象，这些内容是强入的，不适当的并引起明显的焦虑或痛苦。

(2) 思维，冲动，想象并非是单纯对现实生活问题的过度担心。

(3) 患者企图用一些其它的思想，行动来消除这些思想，冲动或想象。

(4) 认识到强迫思维，冲动或现象是他自己精神中产生的（不是外力强加的）。

强迫行为需具备以下(1)和(2)。

(1) 重复的行为（如洗手，整理东西，检查）或精神内活动（如祈祷，计数，无声地重复的词语）患者感到这些行为是对强迫观念不反应而做出的，或按照刻板的规则进行的。

(2) 这些行为或精神活动目的是为了减轻痛苦，或防止某些可怕的事件或情景发生，然而，这些行为或精神活动并不是一种观念的相互联系的方式来中和和预防强迫观念的痛苦，或明显是过份的。

2. 在患病过程中的某一时候，患者能认识到强迫观念或强迫行为是过份的和不合理的。注：这并不适合于儿童。

3. 强迫观念或强迫行为导致明显的精神痛苦和消耗过多的时间（一天10小时以上），或明显干扰患者的正常生活，职业功能（如学习成绩）或社会活动和人际关系。

4. 如存在其它轴I障碍，强迫观念和强迫行为的内容并不限于轴I的精神障碍（如进食障碍患者对食物的强迫观念，拔毛癖患者对拔毛的强迫观念，体现障碍者对身体外貌的强迫观念，精神活性物质滥用者对药物的强迫观念，疑病症患者对患者有严重疾病偏见，性变态者对性冲动和性幻想的偏见，重性抑郁障碍者的自罪偏见）。

5. 这种障碍不是由于精神活性物质的直接的后果（如成瘾类和医用药物）或一般躯体疾病。

特别注意，如果自知力很差，指病程中大部分时间无自知力，患者并不能认识到强迫观念或强迫行为是过分的或不合理的。

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【鉴别诊断】



(一)、症状性强迫综合症  多为躯体疾病和脑器质性病因所致，如颅内的器质性病变可以表现为临床上的强迫综合症，结合病史，体检和实验室检查多能作出诊断。

(二)、恐怖症  恐怖症可以伴有强迫症状也可以无强迫症状，二者均为焦虑性障碍。恐怖症的焦虑是由客观环境中特定的事物或情景所诱发伴有回避行为，如广场恐怖，社交恐怖，但如患者对客体的恐怖性体验具强迫的性质，即反复出现的，难以抵抗地恐惧接触了不洁之物或脏的强迫观念反复出现，而采取强迫行为以缓解焦虑，如患者认为自己的手被某一污物碰脏并经手而传到手碰过的地方，反复洗涤，这种情况强迫症状的内容以病理性恐怖为主，有人用强迫恐怖症，或只用强迫症作出诊断，如病人对恐怖对象的体验只是在暴露于实际的情景时，并经回避行为而消失，不应诊断为强迫症，如两种情况均存在，可作强迫合并恐怖症的诊断。

(三)、广泛性焦虑  广泛性焦虑症患者表现为对日常生活中的事件过分担心，焦虑易与强迫症混淆，鉴别的要点是这种担心、焦虑的体验是否具有强迫观念的性质，广泛性焦虑的内容多不固定，患者较少有强迫症患者的自我抵抗，自我失谐性等特点，结合广泛性焦虑的其它特征，如植物神经系统症状和运动方面的特征可鉴别。

(四)、疑病症  患者在对自己躯体症状的错误解释的基础上，反复认为自己患有某种严重的疾病，患者可以四处求医以寻找自己患病的依据，一般不伴有强迫性的仪式行为。疑病可以认为是以反复涌入的患有严重疾病的一种强迫观念，但多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病观念是没有必要的，并不构成强迫观念的核心症状，因此目前疑病症被认为是强迫谱性障碍。若病人同时伴有仪式性的检查，洗涤以减轻疑病带来的焦虑，这时给予强迫症合并疑病症的诊断。

(五)、抑郁症  强迫症与抑郁症有密切的关系，抑郁症患者在病程中常有一过性的强迫症状，这时若抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症，若抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应作出两病的诊断。

(六)、精神分裂症  强迫症与精神分裂症的关系十分复杂，不仅随访研究发现一部分强迫症后来诊断为精神分裂症，精神分裂症也常常伴有强迫症状，强迫症状与精神分裂症症状关系的研究发现，一部分精神分裂症患者以强迫症状为前驱症状，即在典型的精神分裂症症状出现以前，强迫症状可以持续数月到数年，一部分病人的强迫症状与精神病性症状同时存在，部分患者的强迫症状在精神病性症状缓解后出现，精神分裂症伴发的强迫症状还可以是抗精神病药治疗有关的强迫症状。不少文献及临床观察已发现，长期使用氯氮平治疗后出现强迫症状，或使不明显的强迫症状加重，其机理目前并不十分清楚，可能与这类非典型性抗精神病药对5–HT受体的影响有关，非典型性抗精神病药诱发或加重强迫症状的作用有待更进一步的长期研究。精神分裂症伴有强迫症状更多的表现为以下几种症状：①影响日常生活的重复行为，如每天花许多时重复同种意义的动作和行为；②强迫性的犹豫不决，强迫性不能作决定而严重干扰日常生活。如病人长久地保持一种姿势，动作难以]改变，因为怕做不好，做任何事都感到会做不好以致不能做一种简单的事情；③在指向目标行动之前有固定的重复动作和行为，如行走前要检查手或脚，或睡觉以前花1小时放鞋子；④强迫性的或迂回的的语言来与人交流，或通过这种方式来支配控制别人；⑤重复行为目的是神秘地减少想象中的对自己或他人的伤害，如拍打衣服或仪式性洗手可以消除恶运和灾难；⑥仪式性言语，重复一些短语，音节，数字；⑦强迫性的意向，如控制不住要去看别人的生殖器，广告版，或闻一些特殊的气味；⑧反复出现的难以抵抗的无意义的矛盾的观念。精神分裂症伴发的强迫症状往往无明显的焦虑，患者缺乏对症状的抵抗，不少研究提示精神分裂症伴发强迫症状时预后较不伴强迫症状的精神分裂症更差。

(七)、与妄想的鉴别  强迫观念的内容常常可以是十分荒谬的，反复出现，驱之不去与妄想易于混淆。强迫观念与妄想的最主要的区别在于强迫症患者对自己的强迫观念具有抵制力或自知力，知道强迫观念的内容不是事实，是不必要的，没有意义的，并努力抵抗，因此而感十分痛苦。而妄想是一种病理性的坚信，对妄想的荒谬性缺乏自知力，病人并不加以抵抗并可能受妄想的支配采取行动，提示妄想是自我功能严重损害的结果，丧失自我界线因而是精神病的特征。但是严重的强迫症患者在慢性的疾病过程中，一部分强迫症患者对症状的抵抗逐渐降低，对强迫观念的抵抗逐渐减弱最后完全丧失自知力，这时就出现了强迫观念向妄想的转变，带有强迫性质的疑病观念可以发展成疑病妄想。由此可见强迫观念与精神病性症状之间的关系，强迫症可以是一种的注意或联想的自主性障碍，这是自我意识功能削弱的表现，精神病症状是更严重的自我意识障碍，自我完全不能组织和协调内部的现实与客观现实的动力关系。

   (八) 强迫性人格障碍

    作者的同事曾经决定观察人格因素在行为心理治疗获得成功的强迫症患者中的作用。结果他得出了严重的错误结论，因为他以医学和心理学的学生为对照组。对照组较病人组具有更明显的强迫性人格和强迫症状。仔细思考以后，发现这样的结果并不奇怪，ICD-10中对强迫性人格障碍的描述包括：过份认真、细致、固执、谨慎，并常有完美主义和过份注重细节的倾向。这些人格特征对于某些职业具有明显的益处。强迫性人格障碍者常常有较高的社会成就，从事的专业大多是医学、法律、会计、保险及新闻。这种特征也多见于强迫症患者病前的人格特征。

    强迫性人格特征范围很广，从正常的谨慎到严重的功能缺陷这样一个连续谱，非常严重的情况可致病人社会功能残疾，或干扰与患者接触的人的生活。条理化、清洗、完美等只不过是一种自我履行的行为，并不能帮助别人完成任务，对此可诊断为强迫性人格。如果这些特征更为明显，不受个人的控制，导致本人的痛苦以及持久的强迫观念、强迫性仪式行为等，影响家庭功能和工作，对此可诊断为强迫症。

    强迫性人格障碍对于行为心理治疗、药物及其它治疗都没有效果。过去有过强迫症的患者，疾病恢复以后仍然保持细致、谨慎、认真的人格特征，这些可能使得患者就医治疗。

在历史上和现在都有一些著名人物具有某些突出的人格特征，足以诊断强迫性人格障碍或确切的强迫症。如John Bunyan, Samuel Johnson, Hans Christian Anderson. Howard Hughes 及Woody Allen（Toates, 1990）。Howard Hughes或许是当代最著名的例子。他是一名著名的电影导演，飞机制造师及花花公子，后来关注自己的健康、害怕死亡的强迫观念使他过着一种隐居生活，住在几乎一无所有的房间里，并且几乎不进食。但令人啼笑皆非的是起初正是他的强迫性人格使他在电影业功成名就。但是，他的这种人格倾向发展到难以控制的程度，最终严重的强迫症状使他毁灭

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【强迫症的共病】



(一)、强迫症合并抑郁

抑郁症居强迫症合并疾病之首，占48.8%，可以是轻性抑郁也可以是重性抑郁。抑郁可以发生在强迫症发生之前及强迫症发病之后。强迫症与抑郁症的关系有不少研究。有些研究提示强迫症与抑郁症之间有些共同之处，如睡眠脑电图研究发现强迫症有相似于抑郁症的REM潜伏期缩短，三分之一的强迫症患者有地塞咪松脱抑制反应，然而华西医科大学做的对强迫症神经内分泌研究未发现有DST（地塞咪松抑制试验）脱抑制表现，对强迫症的睡眠脑电图研究也未发现有抑郁症特征性REM潜伏期缩短，因此尚无一致的资料支持强迫症是抑郁症的等位症。强迫症与抑郁症的联系在于二者都与5–HT能神经递质系统的功能异常有关。临床上选择性5–HT回收抑制剂均能治疗强迫症和抑郁症，但非选择性5–HT回收抑制剂如去甲丙咪嗪有明显的抗抑郁作用，但不具抗强迫作用，提示强迫症与抑郁症有生物学上的联系，但并非同样的病理生理过程，因此有人提出强迫症应纳入情感谱性障碍。

(二)、强迫症合并焦虑障碍



对强迫症焦虑症状的研究发现，强迫症焦虑的特点是精神性焦虑为主，躯体性焦虑评分并不高，缺乏突出的植物神经症状和运动性不安。强迫症可以合并多种焦虑障碍，24.0%的强迫症患者合并社交恐怖症，单纯恐怖症，而广泛性焦虑，惊恐发作相对较少。

(三)、强迫症合并抽动障碍

强迫症与Tourette’s syndrome及抽动（Tics）障碍之间的现象学联系已有许多报告。研究发现8.88%的强迫症当前合并有慢性抽动，22.2%有慢性抽动障碍的终身患病率。强迫症与TS或Tics的病因学关系目前看法并不一致。Pauls等提出强迫症与TS是同一基因的不同表现形式，并有不同的性别表达，男性更易表现为TS或Tics，女性易表现为强迫症，但没有更多的研究结果支持这一结论。遗传学方面的研究发现，强迫症的同胞中Tics患病率明显增高（41.2%），且均为男性患者。强迫观念者一级亲属中Tics患病率并无明显增高，合并抽动障碍的强迫症一级亲属中Tics患病率为90.9‰，而对照组为7.83%，提示合并抽动障碍的强迫症与Tics存在遗传学和现象学上的联系。

(四)、强迫症合并人格障碍

对强迫症患者的临床研究发现，28%合并人格障碍，仅次于合并抑郁症。其中以合并强迫性人格障碍者为多，占18.9%，其次是分裂型人格障碍占12.2%，提示强迫症与人格障碍之间的高度联系，强迫症合并轴Ⅱ的诊断时，其治疗反应较未合并人格障碍者差。

对强迫症的MMPI特征研究发现，强迫症患者的MMPI测图为2.7/7.2测图，7量表（PT）分升高，提示精神衰弱的人格特质突出。2量表分升高支持本病常合并抑郁心境。此外，强迫症的MMPI特征还包括1. 3. 6. 8量表分升高，提示强迫症的MMPI既有反映神经症特质的HS，D，H量表分升高，也有反映精神衰弱的PT量表分升高，又有反映精神病特质的Pa、Sc量表分升高。

(五)、强迫症合并精神病性症状

13.3%的强迫症患者在慢性的病程中出现了一过性精神病性症状（1–3月），这些精神病性症状包括视幻觉，非评论性幻听，牵连观念，被害妄想，现实解体，无一例符合其他任何功能性精神病的诊断。有过精神病性症状的13例患者中，病程最长为3月，最短为2周，且具有可逆性，没有长期使用抗精神病性药治疗，提示这不同于精神分裂症的精神病性症状，强迫症与精神病的联系是临床研究中较多争议和分歧的问题之一。Wesphal强调强迫症与精神病之间的相似性，认为强迫观念由于其不合理反映了这组病人与精神病之间的相似性，并把这一综合症称为“流产型精神病”。Bleuler认为，所有强迫性障碍是精神分裂症的变异或先兆，二者有许多共同性，发病年龄早，慢性的不完全缓解的病程，强入的思维和怪异的行为。随访研究发现，强迫症较其它神经症精神病发病率相对较高。一些学者认为，当自知力丧失时，可以产生从强迫观念向妄想的转变。Straus首先提出强迫性精神病的诊断概念，Weiss等建议用强迫性精神病与精神分裂症相区别。然而大部分研究发现，强迫症患者出现的一过性精神病性症状并非是精神分裂症的特征性症状，且是可逆的，没有出现精神分裂症的精神衰退现象，因而没有证据支持这组患者的精神病症状是精神分裂症的变异或先兆。但有学者提出当强迫症患者出现了典型精神分裂症症状并达到精神分裂症的诊断标准时，应作出强迫症合并精神分裂症的诊断（两个疾病的诊断标准都能满足时）。这一诊断方式与传统的有精神分裂症就不诊断强迫症的方式不同，是否能为普遍接受尚有争议。然而从治疗角度看，单纯抗精神病药并不能治愈病人的强迫症状，抗强迫药也不能治愈病人的精神病性症状，

二者结合使用可分别控制精神病症状和强迫症状，从治疗的角度看，这种合并诊断是有临床应用价值的。当精神分裂症诊断成立而强迫症状明显而未达到强迫症的诊断标准时，伴有强迫症状的精神分裂症诊断较为恰当。

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强迫谱性障碍]



随着对强迫症的神经生物学，精神药理和临床等方面的研究，已发现一组在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系的一组疾病，这组疾病被归入强迫谱性疾病，这是一组诊断分类中不同的疾病实体，但是他们在临床表现，人口学特征，家族史，神经生物学，合并疾病，临床经过，对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面都有共同之处，这些强迫谱性障碍包括以下一些疾病；

1. 躯体形式障碍  疑病症，变形恐怖。

2. 进食障碍  神经性厌食，神经性贪食。

3. 冲动性人格障碍  反社会人格障碍，边缘性人格障碍。

4. 冲动控制障碍  间歇性暴发性障碍，病理性赌博，拔毛癖，性强迫障碍，病理性偷窃，强迫性购买，抽动障碍，Tourette’s综合征，自伤行为。

从强迫性回避危险的情景到寻求危险的冲动构成了这一谱的两端，即从典型的强迫行为到冲动控制障碍之间构成一连续谱，神经生物学上在强迫行为一端是增加的血清素能的高敏性和额叶功能的病理性增强，在冲动控制障碍一端为突触前血清素能神经元的功能削弱和额叶的功能减退，症状学上二者之间的差别在于行动的驱动焦点不同，强迫行为是减轻和避免不适，痛苦，焦虑，冲动障碍是获得一短暂而强烈的愉快的体验。前者为阴性强化，后者为阳性强化，因此强化因素在二者的病理行为的维持中均起到了重要的作用，这也是二者适合行为治疗的原因。

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七 治疗



(一)、药物治疗

1. 氯丙咪嗪  氯丙咪嗪是具有选择性5–HT回收抑制作用的三环类抗抑郁药，其活性代谢产物去甲氯丙咪嗪具有去甲肾上腺素回收抑制作用，氯丙咪嗪较其它三环类抗抑郁药具有明显的抗强迫作用，氯丙咪嗪抗强迫作用起效时间在2–3周，而强迫症状的明显缓解往往在用药8–12周，用药第一周药物反应较明显，初次用药者若使用不当，可因明显的药物副作用而中断治疗，主要副作用是口干、便秘，部分病人有头痛，头昏。氯丙咪嗪的较不易接受的副作用是对男性性功能的抑制。此外，心动过速，心慌也较普遍，因此用药宜小量开始，25mgQN开始，配合小量的苯二氮?类药和心理支持可减少用药初期的不适。缓慢加药，2–3周加到治疗剂量，氯丙咪嗪的抗强迫剂量并不低于其抗抑郁剂量，一般250–350mg/日，产生疗效后，治疗剂量的氯丙咪嗪应维持3–6月，6月以后可缓慢减量。由于 强迫症是一种慢性的病程，维持治疗剂量可逐渐减到治疗剂量的二分之一到三分之一，根据病情的严重程度和病程的长短考虑维持时间，虽然没有强迫症维持治疗的确切规定，然而临床研究表明过早停药常可导致疾病复发。

2. SSRIS  选择性5–HT回收抑制剂具有显著的抗强迫作用，包括氟西汀，帕罗西汀，舍曲林。这类药物由于没有氯丙咪嗪的抗胆碱副作用，对心血管的副作用也较小，较少诱发癫痫发作，因而现在引入抗强迫的一线药，大部分患者治疗的剂量需大于抗抑郁剂量, 如氟西叮一般需40-80mg/日, 舍曲林治疗剂量为50-200mg/日, 赛乐特的治疗剂量为40-60mg/日, 加量方法及药物副作用可参看抗抑郁药部分。

3. SSRIS合并氯丙咪嗪  单用氯丙咪嗪药物副作用较大难以耐受，SSRI与氯丙咪嗪合用，除治疗强迫症状外，还可改善睡眠、抑郁情绪，减少任一种药单独使用的副作用。二药合用应特别注意其各自的剂量不宜过大，由于SSRIs特别是氟西汀在体内的半衰期长（2–3天），且具有抑制与药物代谢有关的P450细胞色素氧化酶，因而使氯丙咪嗪在体内的降解受到抑制，药物浓度可增加1倍以上，若氯丙咪嗪与SSRI合用的剂量过大可以出现严重的药物反应——血清素综合症（具体表现见有关章节）。

4. 抗强迫增强剂  氯硝安定作为一种高效价苯二氮?类药，能作用于GABA和5–HT系统，与上述抗强迫药合用，可有增强抗强迫的作用，未见有报告单独使用有抗强迫作用。氯硝安事实上除增加抗强迫作用外，还有改善睡眠，减轻焦虑，抑郁的作用，与氯丙咪嗪合用还可以预防氯丙咪嗪的诱发癫痫的作用，是治疗强迫症的较好的辅助药。

碳酸锂是另一种认为有增强抗强迫作用的增强剂。碳酸锂增强抗强迫作用的机理不清，单独使用也无抗强迫作用，但与氯丙咪嗪合用有增强抗强迫作用，特别是合并有抑郁者。

5. 单胺氧化酶抑制剂  此类药物具有一定的抗强迫作用，但由于此药物作用的特异性较差，对食品的限制及药物配伍的禁忌，因而不是一线用药。

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二)、心理治疗

1. 行为治疗

行为治疗成功的关键是掌握其起作用的要点，专家推荐的行为治疗的两个要点是，暴露和反应预防。暴露就是让病人反复暴露于实际生活中病人回避的情景。反应预防是教会病人认识到，在他认为必须出现强迫行为的情景时，强迫行为只是减轻焦虑和不愉快情绪的手段，实际上不采用强迫行为病人是可以逐渐地抵抗这种行为，学习以非强迫行为的方式逐渐地对这些诱发焦虑的情景作出反应。反复地暴露在诱发焦虑的环境中可经脱敏而逐渐减轻焦虑反应。反应预防可以打断强迫症状中的阴性强化因素，改变强迫性的仪式行为。象药物治疗一样，行为治疗的暴露和反应预防也需要一定的练习时间，许多病人说我做了行为治疗，但没有效，当问他做了多长时间，病人往往回答做了几次。根据研究15–30个小时的行为暴露和反应预防才认为是最基本的练习时间，因此，应让病人坚持足够长的时间的练习。治病失败的重要原因之一是病人没有遵从行为治疗的医嘱，不能维持治疗的动机，因此治疗的关键环节之一是医生能引导病人坚持完成必要的行为治疗练习。因此行为治疗的一般步骤应包括：

(1) 建立治疗性的关系和促进治疗的动机。首先要评估病人的症状特点和病人对症状的态度，如果病人认为不进行强迫性仪式就一定会发生某些危险，这样的病人治疗效果较差，且易自我中断治疗。如病人能明确认识到强迫行为是不必要的，无意义的，但不做就不舒服或产生焦虑，对这样自知力好有较强的自我改变的动机的患者，应告诉他们，采用行为治疗对改善他们的症状是十分有帮助的。轻到中度严重的病人可以在家里进行行为治疗训练，在家庭成员的帮助下，记录他暴露和反应预防的依从性及症状的变化。

(2) 选择一个病人认为最为容易改变的，对病人的社会功能影响明显，且受到强化因素影响的病理行为作为靶行为。采用行为分析技术，确定这一病理行为（如洗涤）的条件因素，强化因素，诱发因素，这一行为带来的近期和远期后果，家人及周围人对这一行为的态度和反应。

(3) 特定的暴露技术

松驰技术  是一种基本的技术。教会病人松驰的技术，让病人掌握松驰的技术并能熟练地在自己身上运用是下一步行为治疗的基础，往往需要一定时间的练习，松驰技术可参看其它的书。

想象暴露  对一些一开始还不能暴露在实际情景的患者，通过想象，自我诱发可能导致焦虑的情景，如接触某些污物等，并对诱发的焦虑进行评分，采用已经学会的松驰技术来对抗焦虑，经过练习，学会用松驰的体验来对抗焦虑的体验。

实际情景的暴露  在想象暴露的基础上将实际的情景根据诱发焦虑的程度分为多个由低到高的等级，并采用松驰的方法，逐一地练习直到在每一个水平都可以不产生明显的焦虑，也是一种脱敏方法。

思维阻断法  在某种情景，一些强迫观念常常自动地作出反应，表现为强迫观念，让病人认识到这种对某种情景的自动的思维是强迫观念的特点，尤如脑子有一盘强迫观念的磁带，在一定的情景中就自动的按动它的键钮，放着强迫观念的内容，病人如能认识到这种现象，并将它作为一种客观现象观察它，并不对这种病理的思维作出行为反应，并试图去让它停下来。

2 认知治疗: 强迫症的认知治疗是建立在对强迫症认知模式基础上的, 了解强迫症的认知模式是认知治疗的基础( 参看前面强迫症的认知心理部分)

第一次治疗

治疗结构

所有的治疗性接触中, 治疗师首先设置本次治疗的主题, 真实和确定患者的认知歪曲, 向患者解释认知, 情绪与行为的关系. 自我监测的意义, 布置作业, 向患者表明通过作业练习的重要性.

第一次治疗的两个主要任务;

(1 )建立治疗性关系

治疗师应向患者充分地解释治疗的每一步. 并回答问题. 鼓励患者谈出治疗中的问题, 使每一步的目标能够达到. 每一个治疗的目标应与病人一起确定.当患者理解, 积极参与这一过程, 采取解决问题的方式面对自己的问题, 增加依从性. 获得患者的承诺, 强调治疗的工作联盟, 不要强迫患者违背自己意愿的行为..

(2) 建立和认识治疗中需要使用的强迫观念的认知模式

1)      解释和说明什么侵入性思维

大量的样本的研究, 99% 的人有不愉快的思维侵入, 涉及所有年龄和职业. 正常群体的侵入性思维有几个主要的主题: 性的内容, 宗教, 伤害, 污染, 攻击, 错误, 诚实. 这些思维可能在特定情景下被诱导出来.

①治疗师列出正常人可能会有的侵入性思维的清单,让患者阅读, 治疗师帮助患者比较自己的侵入性思维与正常人的侵入性思维清单, 看有何不同. 目标是二者在内容伤并无不同

②正常与强迫症的侵入性思维的不同之处在于对这些思维的态度, 对个人的重要性, 出现的时间, 不适的程度几试图努力控制和消除的程度. 有约2%的人对奇怪的侵入性思维变成苦恼的问题,这就是那些强迫症患者治疗的目标不是消除侵入性思维, 而是改变对你对这些思维的反应. 随着不适感思维的频率和强度回家减弱

③对侵入性思维的解释 我为什么会出现这些思维?

治疗师可与患者讨论侵入性思维的意义. 大脑在适应环境的过程中会产生各种各样的想法以应对变化的环境, 具有适应意义. 这些想法有些是积极愉快的, 有些是诱发焦虑的( 愉快的幻想与想象中的危险二者都有适应意义)

人脑是思维的发生器, 可产生各种思维, 重要的是以有效的方式解决问题, 消除危险.

在长期的进化和适应过程中, 人脑发展了一套对危险的监测系统:, 目的是探测环境中的潜在危险, 以便采取消除危险的适应性反应. 部分人形成了过渡发展的危险监测系统, 过渡发展的危险监测系统一方面通过避免危险和伤害, 减少错误, 对控制环境更有利

使个体得到安全的生存环境, 另一方面又带给个体过高的焦虑, 增加焦虑的水平和植物神经的高反应性, 易于形成焦虑的人格和思维方式—对危险的过高评价, 因此危险监测系统具有双重意义

2)强迫症对侵入思维的应对

强迫症患者常相信: 这些思维是危险的, 消极的, 不应该有的, 对己不利的, 潜在的灾难等, 采取某种方式驱除它或控制它是应该的

练习对思维控制的效果: 控制自己必须想一种动物持续3分钟, 控制自己必须不想那种动物持续3分钟, 看控制思维的后果是什么. 控制思维存在和让该思维消除都是不可能的, 让患者评价练习的结果, 家庭作业练习. 强迫观念对侵入性思维的极度重视和力图控制和消除它形成进一步的强迫的恶性循环, 难以打断

3) 教育患者区分随意与不随意思维

   侵入性思维是不随意的, 对侵入性思维的解释和消除它的意愿是随意的. 治疗改变的环节在于改变随意思维部分, 及减轻对侵入性思维的重要性, 放弃力图消除的努力

第二次及三治疗

第二次治疗的目标: 检查患者对自己认知模式是否真正理解, 让患者准备暴露和反应预防的练习

(1) 了解增加焦虑的因素---对侵入性思维赋予过高的危险的评价和意义, 焦虑是不愉快的, 只有消除诱发焦虑的思维才使焦虑减轻. 强迫行为只能暂时减轻焦虑,长期后果是使焦虑增加

焦虑的曲线规律 刺激—焦虑增加---平台----焦虑下降

强迫行为的焦虑曲线; 刺激---焦虑---消除焦虑---焦虑轻度减轻---焦虑再次增加---消除部分焦虑---焦虑超过初始水平

(2) 认识回避的害处: 无形增加了侵入性思维的重要性, 强迫加重, 患者没有机会学习到, 环境中诱发的焦虑会逐渐减弱而吴认为必须加以控制来消除

(3) 避免寻求保障作为另一种中和焦虑的行为

(4) 暴露与反应预防作为打破症状恶性循环的方式