对顽固性失眠的治疗探讨

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摘　要　部分长期慢性失眠的病人，对苯二氮卓类药物治疗不敏感，本文探讨丁螺环酮合并阿米替林治疗顽固性失眠的疗效及副反应，对48例顽固性失眠病人应用丁螺环酮15～45mg/日、阿米替林25～100mg/日，疗程3个月，分别于治疗前后第3、7、14、21、28天填写调查问卷，内容包括治疗前后入睡情况、对睡眠质量及睡眠效果的评估、伴随症状消失情况与药物副反应。
    显示多数病例在7天内症状消失，全部病例在28天内症状消失，并对睡眠质量改善评价满意，对睡眠效果优良评价极高。36例在停药后随访2个月～1年未见复发，药物副反应轻微。睡眠与5-HT能神经介质有关，丁螺环酮作用于5-HT受体，为不完全性5-HT激动剂，具有较强的抗焦虑抑郁作用，能迅速解除病人失眠产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心等不良心理反应，逐渐使睡眠恢复正常；阿米替林具有抗抑郁效果又有较强的镇静作用，能明显减少眼快动睡眠和梦，减轻焦虑、改善睡眠。以丁螺环酮和阿米替林合并治疗顽固性失眠的病人取得良效。　　　
关键词　顽固性失眠　丁螺环酮　阿米替林　　顽固性失眠是一种常见病，往往由于心理因素引起。临床主要表现为入睡困难及维持睡眠困难，日间疲倦感，夜晚越想尽快入睡越难以入睡，加重心理冲突，产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心，自觉痛苦更导致失眠，形成恶性循环。有许多病人历经苯二氮艹卓类药物治疗难以见效。我们对48例顽固性失眠病人采用丁螺环酮和阿米替林合并治疗，进行了临床观察。1　对象和方法1.1对象　选择1997年10月～1999年7月，在我院门诊治疗的48例顽固性失眠病人，病程2年以上，曾不规则服用过舒乐安定、佳乐定、氯硝安定、硝基安定、三唑仑、罗拉等未能生效。符合CCMD-2-R失眠症的症状学论断标准［1］。排除酒、药依赖和严重心肝肾疾病、神经症、抑郁症及重性精神病。1.2　一般资料　男性29例，女性19例；年龄30～50岁，平均36.6岁；干部18例，职员12例，工人4例，个体经商者10例，农民4例；病程2～12年，平均3.6年。1.3　方法1.3.1　给药方法　同时口服《合药》牌丁螺环酮及阿米替林。丁螺环酮15～45mg/日(三次饭后服)、阿米替林25～100mg/日(晚餐后服)。一月后逐渐减少剂量至停药，疗程3个月。1.3.2　评定与统计方法　分别于治疗前及治疗后第3、7、14、21、28天，由病人填写调查问卷(内容包括入睡时间、觉醒次数、有无恶梦、睡眠时间、对睡眠质量及睡眠效率的评价、伴随症状与药物副反应)。根据问卷数据进行统计分析。治疗前后各进行一次躯体检查及实验室检查血常规、尿常规、心电图、肝功能。1.3.3　中断及失访情况　48例研究对象有6例未能按时门诊而失访，实际完成研究为42例。2　结果2.1疗效　服药前后入睡情况(见表1)可以看出，多数病人入睡困难、易醒、少眠症状在第3天消失，多梦症状在第7天消失，全部病人所有症状在第28天以前消失。2.2　患者本人对睡眠质量及睡眠效果的评价(见表2、3)　可以看出，睡眠质量69%的病例在第7天开始感到满意，从第21天97%的病例感到满意。从表3中看出，在治疗前全部病人日间做事精力不足，影响生活、工作效率，经7天治疗57%病人得到改善，经21天治疗有95%病人恢复到优良状态，自感精力充足。2.3　42例患者服药前后伴随症状的发生率(见表4)　可以看出，多数病例治疗前有紧张焦虑、情绪不稳、过度担心等伴随症状，治疗第7天大部分病人症状消失，至第21天全部消失。远期疗效：10例观察1年以上，16例观察半年以上，10例观察2个月以上，均未复发。6例仍在减量维持中。表1　服药前、后入睡情况比较(例数)
　 服药前 第3天 第7天 第14天 第21天 第28天 P*
入睡困难(>30分钟) 40 14 6 2 1 0 <0.01
夜间易醒(>2次) 27 18 4 2 1 0 <0.01
累计睡眠时间<5小时 39 18 8 1 0 0 <0.01
累计睡眠时间≥5小时 3 24 34 41 42 42 <0.01
多梦 32 26 10 4 0 0 <0.01
　　*为校正症状发生率的t检验 表2　服药前后对睡眠质量的评价(%)
　 满意 不满意
服药前 1(2.38) 41(97.61)
第3天 12(28.57) 30(71.43)
第7天 29(69.04) 13(30.95)
第14天 38(90.47) 4(9.52)
第21天 41(97.61) 1(2.38)
第28天 42(100.00) 0
P <0.01 <0.01
表3　服药前后对睡眠效果的评价(%)
　 做事精力不足 做事精力充足
治疗前 42(100.00) 0
第3天 36(85.95) 6(14.55)
第7天 18(42.96) 24(57.14)
第14天 9(21.42) 33(78.57)
第21天 2(4.76) 40(95.23)
第28天 0 42(100.00)
P <0.01 <0.01
表4　服药后伴随症状消失情况表(发生率%)
　 紧张焦虑 情绪不稳 过度担心
服药前 32(75.00) 36(84.09) 40(93.18)
第3天 20(47.73) 22(52.27) 19(45.45)
第7天 11(27.27) 10(25.00) 8(20.49)
第14天 2(6.82) 1(4.55) 0(2.27)
第21天 0 0 0
第28天 0 0 0
P <0.01 <0.01 <0.01
2.4　42例患者在服药后出现副反应情况(见表5)　有3例出现一过性头痛(阵发性)，有5例出现头晕(轻微)，4例出现疲倦，8例出现口干(随着服药治疗的适应，自行消失)。有6例出现便秘(1例持续21天，服用通便药后未再出现)。42例患者血常规、尿常规、大便常规、肝功能及心电图检查，均未见异常。表5　服药后的副反应(例)
　 第3天 第7天 第14天 第21天 第28天
头痛 3 1 0 0 0
头晕 5 1 0 0 0
疲倦 4 1 0 0 0
口干 8 2 1 0 0
便秘 6 3 2 0 0
  3、讨论　　丁螺环酮属氮杂螺环癸烷双酮类，作用于5-HT1受体，为不完全性5-HT激动剂，具有较强的抗焦虑抑郁作用。丁螺环酮能迅速解除病人失眠产生的紧张焦虑情绪等不良心理状态，迅速解除失眠→紧张→焦虑→担心的恶性循环，逐渐使睡眠恢复正常。阿米替林具有抗抑郁效果又有较强镇静作用，能明显减少眼快动睡眠和梦，减轻焦虑，改善睡眠。我们以两药合并治疗顽固性失眠，在一周中见到缩短入睡时间、减少觉醒次数、提高睡眠质量、增强睡眠效果、缓解伴随症状方面，较苯二氮艹卓类更为理想。　　本文使用丁螺环酮剂量15～45mg/日、阿米替林剂量25～100mg/日，疗程3个月。通过临床观察，对顽固性失眠有良好效果。睡眠质量差、入睡时间和睡眠障碍与日间功能不良呈高度正相关 ，而与睡眠时间无显著相关性。提示日间功能或精神状态不取决于睡眠时间而是睡眠效率［2］。丁螺环酮和阿米替林合并治疗顽固性失眠，不仅能缩短入睡时间、减少醒觉次数、加强睡眠深度、延长睡眠时间，醒后多能保持精神良好，全部病人对睡眠质量的改善评价满意。更具优良的是97%病例对睡眠效果的优良评价极高，主观认为白天做事精力充足，远期效果更佳，36例病人随访2月以上病情稳定。本资料显示，无明显的不良反应，仅有轻微的头痛、头晕、口干、便秘等，均不影响治疗。