惰绪障碍的认知模型

刘端海

惰绪障碍的认知模型
    美国临床心理学家贝克(A. T. Beck)根据对抑郁症的临床观察和前人对情绪的认知研究，在20世纪60年代中期提出了情绪障碍的认知模型，在70年代中期进一步发展成一套认知治疗技术，旨在改变抑郁症患者的认知，取得了明显的成功。
    贝克关于情绪障碍的认知模型包含两个层次，即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式’贝克认为，人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评佑行为。图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。图式指引人对原始材料的收集、记忆和判断，关注和图式一致的信息，在大量的与图式一致、不一致或无关的信息中，图式决定了什么是信息加工的中心，决定着人们的信息选择和对新信息的理解。由于多年的生活经验形成的认知图式，我们能根据图式指引新信息的加工，预测事件的发展，给客观现实赋予某种意义。总之，以往经积积累概念和有组织的知识构成的图式，使人们倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的、不一致的信息，并依据图式理解现实、做出判断和预测事件的后果。L ．Festinger的认知协调理论认为，人的脑内存储着以往的抽象的经验图式，包含了我们的观点、信念、态度等。如果一个新的情形在外部世界出现，感觉通路把新的信息传送到大脑，大脑按原先的图式进行加工，理解其意义，依本人的态度和期望进行评价。假如我们以挣钱多少来判断成功与否，那么，当一项新工作的工资比目前的高，评价将是积极的；但如果新工作的工资很少，就和自我价值概念相冲突，接受这一工作意味着自我价值降低，于是，我们可能拒绝这一工作，继续去寻求高工资的和大脑储存的假设相一致的工作。这告诉我们，我们评价事件、处理事件时，总是采用适合自己认知假设的方法。

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问题在于，人们的有些假设是僵硬的、极端的、消极的，因而就表现为功能失调性态度。比如，一个人抱着一种消极的自我图式，认为自己不善于演讲，那么即使他的一次演讲群众报以热烈鼓掌，他也不相信自己取得了成功。因为图式排斥与它不符的经验。当人们的消极的期望与积极的现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。大脑常常被迫在过去的经验与当前现实之间做出选择，而选择往往倾向于过去。这种冲突的直接结果是认知不协调，由于当前的真实经验与人们旧的认知期望大相径庭，因而也常被拒绝承认。当人们的信念与实际情况发生冲突时，人们会竭力去解释这一矛质使之趋于协调，有时甚至否认现实的真实性，结果常常是以否定最近的经验去证实以前的信念。假如认为自己有价值就必须把所有的事都做成功，这种假设可能导致行为的高质量操作，但也造成了对失败和挫折的过度敏感，一旦受挫则易于产生消极情绪反应。同样，那些认为被人珍爱才是幸福的人，在谈恋爱被异性拒绝后易发生抑郁反应。贝克认为，抑郁患者早年形成的这种潜在的认知结构，已不再经过意识审查，可认为存在于潜意识内（相当于弗洛伊德的原发性过程），使他们倾向于过多地采取消极的评价和解释事件方式，构成了抑郁的易患倾向，在抑郁症发生发展中起着决定性作用。虽然它们通常不予表达，是潜在的假设，但它们支配人们的日常行为和处理事情的方式。临床上也将它们称为功能失调性态度（dysfunctional attitudes），可用功能失调性态度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）加以评估。
    功能失调性态度主要有以下几类：（1)脆弱性，如：“一个人请求帮助是软弱的表现。”(2)吸引／排斥，知：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”(3)完美主义，如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”(4)强制性，如常用“必须”、“应该”等言语要求自己。(5)寻求赞许，如认为：“为了幸福，我需要别人赞美。”（6)依赖性，如：“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。”（7)自主性，知：“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。”（8)认知哲学，如：“你在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。”A. T. Beck把功能失调性假设进一步归成3类，即：成就（需要成功、高的操作标准）、接纳（被人喜欢、被人爱）和控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）。这种潜在的功能失调性假设或图式是人们评价生活事件、赋予经验事实以特殊意义，以及主宰人们处理事情方式的基础，是支配人们行为的规则。
    潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。这些负性自动想法就是Beck情绪障碍两层次模型的表层认知，能为患者所察知，成为患者意识界的事件（相当于Freud的继发性过程）。“负性”是指这些想法总是和不愉快的情绪有关，“自动”是因为它们突现于人们脑内，不是周密推理的产物。负性自动想法的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来的消极预期，或是对过去事件的消极的解释。正是这些负性自动想法导致了情绪障碍的症状

          参见下页图2-1:抑郁症的认知模型。

             早年经验
               ↓
        功能失调性假设形成
               ↓
          重大生活事件
               ↓
            假设被启动
               ↓

         负性的自动想法

               ↓

          抑郁症的症状

  ↓     ↓      ↓      ↓       ↓
身体   行为    动机     情感     认知

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情绪障碍发展，又使负性自动想法更加频繁和强烈，形成恶性循环。例如一位年青女教师认为自己别无所长，但教学十分成功。她认为一个人的价值，取决于事业的成功。这种认知假设使她产生了许多积极行为，努力去改进教学方法，提高教学效果，但也使她担心教学失败。一日，学校领导和很多教师现摩她的教学，她因为口误讲错了一句话，于是她的内心突然产生了“这下完了！我唯一的长处没有了，领导、同事再也不会信任我了”的想法。一次偶然的失误被体验为重大的失落，一连串的负性自动想法频繁出现，如“我已一无是处”，“我是一个失败的人”，“我没有用处了”。她随之感到情绪低落，失眠，不思饮食，对一切事情不感兴趣，觉得自己“成了废物”、“累赘”，以致认为自己“活着没有价值，不如一死了之”。尽管学校领导和其他教师对她的这次教学一致给予积极评价，但她的情绪依然低落，而且愈演愈烈，不得不到医院求治。负性自动想法具有一些特点：(1)它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；（2)它的内容消极，常和不良情绪相联系；（3)它随时间、地点有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；（4)它貌似真实，因为它由潜在功能失调性假设或图式派生而来；（5)它存在于意识边缘，稍纵即逝；(6)它存在时间短暂，但力童很大，并且不能由自己意愿选择或排除；（7）它蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。不同的心理障碍中，负性自动想法有不同的主题或特殊的认知内容，如抑郁症出现抑郁认知三联征，患者消极地看待自己的过去经验和未来；焦虑症则以危险或威胁为其认知内容。

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临床上评佑抑郁患者负性自动想法的频度与程度时，可用“自动想法问卷”,该问卷由30个项目组成，采用1 -5分五级评分，分数越高，表明负性自动想法出现越频繁。经Hollon，Dobson等研究表明，该问卷信度和效度良好。
    我们曾对我国抑郁障碍患者的认知特征进行了研究，对51名抑郁障碍患者、41名精神分裂症患者和％名正常人进行了对照研究，发现抑郁障碍患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性自动想法和功能失调性态度。抑郁越严重，负性自动想法出现越频繁；随抑郁缓解，自动想法减少至正常，但功能失调性态度(DAS）的得分仍然高于正常人。这表明负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。我们的这一研究结果基本肯定了Beck的情绪障碍两层次认知模式在中国的适用性。
    但是，我们认为有两点不要误解：第一，抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和我们正常人的情况并无本质的差异，只是他们认知曲解的程度更大，认识这一点对形成医患之间平等协作关系是重要的。第二，认知作为情绪反应的中介，这一点不应理解为抑郁、焦虑等情绪障碍仅仅是负性想法所引起，这些情绪障碍应看成是生物、发育、心理、社会的素质性和诱发性因素复杂的相互作用的结果。但是，由于认知因素在发生情绪障碍时起着激发、增强和维持情绪障碍症状的作用，因为这个理由，对它们进行干预成了治疗的关键
    人作为信息加工系统，加工容童有限。每个人的以往生活经验各不相同，形成了各自独特的认知图式。这些图式指导着人的信息加工过程，对内外环境的信息表现出主动选择的趋向，肯定与图式一致的信息，无视或否认与图式不一致的信息，赋予知觉信息以不同的意义，评估自己的情境，通过心理构建了各自的现实。换句话说，人们是按照各自的习惯方式去认识自己和世界，根据自己对事件的判断和解释处理事情，用自己构造的想象和预期推测事情的发展和未来。而内外环境信息多种多样，或信息过少，或含糊不清，或短期内信息过多，都造成了信息加工系统发生紊乱或认知发生曲解的可能。从这个意义上说，认知不发生错误的人是极少的，正如我国荀子所说：“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。”

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抑郁和焦虑患者往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化。他们的有些解释似乎很切合实际，但如果要他们重新审视或检验其解释，他们就可能认识到原先的解释是错误的或站不住脚的。他们发现自己为了迎合内心已有的消极结论而对事实进行了取舍，结果导致了认知失真或认知曲解。
             Beck考察了抑郁病人的负性自动想法。他发现，在医生询问这些想法的根据，或要求病人用经脸事实对这些想法加以检验时，病人能够察觉这些想法的失真。一旦病人认识到自己的负性自动想法是认知曲解的表现，改变认知的过程随之开始，新的比较现实的积极认知将取代原先的不良认知；病人的情绪将相应好转，态度与行为将有显著变化。因此，帮助病人认识这些想法中包含的逻样错误，成为认知治疗的核心。
          根据研究发现，病人的认知曲解可有以下几种类型：
          非黑即白的绝对性思考。患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。一位教师因为上课讲错一句话，于是认为“现在全完了”、“我已经一文不值”。
             任意推断。指缺乏事实根据，草率地下结论。如街上见一位同事匆匆走过，未打招呼，于是心里想：“我什么地方得罪他了？他生我的气了？”实际上，这位同事心中有事，没有注意到他。
           选择性概括。仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就对整个事件做出结论。如某青年向女同学提出一起去听音乐会的邀请，遭到婉言谢绝后，认定自己为女同学所讨厌，没有任何女青年再会和他交往了。这是一种“以偏概全”。
               过度引申。指在一个小小失误的基础上，做出关于整个人生价值的结论。如一位母亲不慎重碎一只碗，遂认为自己“不是一个好母亲”。
              过度夸大和过分缩小。指夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬低自己的成绩或优点。偶尔出现的一次失误，如拍照时手抖了一下，一张照片拍坏了，就觉得不得了，别人要把她看成无用的人了。当然这也是一种过度引申。而在做成一件事时，又觉得微不足道，纯属侥幸。
              个人化( Personalization )。指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。将一切不幸、事故或别人生病均归因于自己的过失，引咎自责。如一位朋友生病去世，患者责备自己忙于个人的事务，未能照顾朋友的健康状况，为此内疚不已。
               选择性消极注视。指选择一个消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。如一位学生考试时答错了几道题，于是对这几道题念念不忘，甚至想到学校可能要她退学。而事实上，她考试成绩优秀。正是由于这种消极的信息选择倾向，使病人在某种情境中只让消极信息滤过，造成了不必要的烦恼。
               情绪推理。认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情况，如：“我觉得像一个失败的人，所以我是一个失败的人。”“我觉得失望，所以我的问题不可能解决。”“我有内疚感，说明我一定做了什么不好的事。”这种“跟着感觉走”的情绪推理，阻碍了对事物真实情况的了解，使人陷于认知曲解而不能自拔。
                 “应该倾向”。指病人常用“应该”或“必须”等词，要求自己和别人，如“我应该做这个”，“我必须做那个”。这意味着对自己坚持一种标准，如果行为未达到这种标准，就会以“不该”这样的字眼责难自己，产生内疚、悔恨。如果别人的所作所为不合自己的期待，就会觉得失望或怨恨，认为“他不该那样＂。
          乱贴标签。这也是一种以偏概全的形式，以为将自己的问题贴上一个标签就可以完事。例如：“我是一个天生的失败者。”“我这样贪吃，五恶可恨，简直像一头猪。”“我的神经天生衰弱，不堪一击。”其实，这是将对整个人的评价和人的某些行为失误混同起来了，而“人不等于人的错误”。·
            上述10种类型的认知曲解是比较多见的，此外，还可以列出一些。应该指出的是，几种类型的认知曲解可以在同一个病人身上出现。通过分析客观事实和负性自动想法的关系，常常可以将其中的逻辑错误揭示出来。如果医生采用“协同检验”的步骤促进病人对自动想法的诘难，包括采用“作业”的形式，发现和改变认知曲解是可以做到的。

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认知疗法是用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键在于如何重建人的认知结构，从而达到治疗的目的，认知疗法的大师们各自提出了自己的看法。艾利斯(Ellis)认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、辨论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗目的。梅钦伯姆(Meychenbaum)认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。克也指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好的适应环境。




                  　　从另一角度言，认知疗法乃是针对心理分析疗法的缺陷而发展起来的。因为在心理分析治疗时，常着重于心理与行为的潜意识和情感症结，而这种潜意识的欲望或情感，往往只是施治者的分析推测，不容易向患者解释，也不容易被患者接受，更不易作为治疗的着眼点来操作。治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到、也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的“认知”即可。既明显，又具体，易取得患者的理解与协作。




                  　　认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等作为一种特殊的治疗手段，相应地有其特殊的方法、技术和程序。首先，施治者要向求治者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。其次，帮助求治者去检讨他所持有的对已、对人以及对四周环境的看法，从中发觉跟患者主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”，并协助患者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促患者去练习更换这些看法或态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。

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认知疗法常用的治疗技术如下：

                  　　1．改变求治者的现实评价。大家知道，人在药物作用、疲劳、意识清晰度下降或过份警觉的状态下可以出现感知歪曲，从而影响现实评价，如“草木皆兵”。在异常认知方式的影响下，同样可以出现现实检验的错误。如固执病人，把别人的一言一行、一笑一颦都认为与自己有关；抑郁病人总觉得事事不如人，犹如行尸走肉；疑病症病人把躯体的任何不适都认为是严重疾病的象征等。




                  　　正常人能够区分主观与客观、假设与现实；在接受假设以前，知道先对假设进行检验。如果二者混为一谈，如焦虑病人把任何风吹草动都视为危险信号。还有的病人虽然进行了检验，但只接受与自己观点一致的证据，拒绝与之相反的证据，以致患者的认知评价不能正确反映现实。要帮助患者解决这一问题，首先要让病人充分认识到自己认知的局限性，施治者可直接或间接地向患者运用认识论的原理，来解释以下问题：①对现实的感知，不同于现实本身，最多也只能接近现实，因为感觉器官的功能有限，不可能完全反映现实，在病态的情况下尤其如此；②对感知的解释依赖于认知过程，如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、判断、推理等思维过程容易出错，任何生理、心理问题都可影响认知过程。




                  　　一般说来，求治者的主要问题若跟非功能性的认知有关，则是根据异常认知而形成的，如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度等等，均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上，认知疗法适应于各种神经症，但主要是用来治疗抑郁症，尤其是单相抑郁症（内因性抑郁症）的成年病人。也可作为神经性厌食、性功能障碍和酒精中毒等病人的治疗方法，还适用于治疗焦虑障碍、社交恐怖、偏头痛、考试前紧张焦虑、情绪激怒和慢性疼痛病人。

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认知疗法一般分为四个治疗过程

                  　　(1)建立求助的动机：于此过程中，要认识适应不良的认知—情感—行为类型。病人和治疗医师对其问题达成认知解释上意见的统一；对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如，可让病人自我监测思维、情感和行为，治疗医师给予指导、说明和认知示范等。




                  　　(2)适应不良性认知的矫正：于此过程中，要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如，治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。




                  　　(3)在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争，用新的认知对抗原有的认知。于此过程中，要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中，取代原有的认知模式。比如，可使病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。




                  　　(4)改变有关自我的认知：于此过程中，作为新认知和训练的结果，要求病人重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如，在练习过程中，让病人自我监察行为和认知。




                  　　

                  　　认知疗法不同于传统的行为疗法，因为它不仅重视适应不良性行为的矫正，而且更重视改变病人的认知方式和认知—情感—行为三者的和谐。同时，认知疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析，因为它重视目前病人的认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历特别是童年经历对目前问题的影响，重视无意识而忽略意识中的事件。认知疗法的基本观点是：认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介，适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。医生的任务就是与病人共同找出这些适应不良性认知，并提供“学习”或训练方法矫正这些认知，使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正，病人的心理障碍亦逐步好转。

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适应症

          情绪障碍、抑郁症、焦虑症、抑郁性神经症、强迫症、恐怖症、行为障碍、人格障碍、性变态、性心理障碍、偏头痛、慢性结肠炎等身心疾病。

          该理论是由美国临床心理学家阿尔伯特·艾利斯于60年代创立的一种心理治疗体系，他认为人有其固有本性，人的先天倾向中有积极的取向，也有消极的本性，换句话说人有趋向于成长和自我实现这样的内在倾向，同时也具有非理性的不利于生存发展的生活态度倾向，而且艾利斯更强调后一种倾向，他认为正是这种非理性的生活态度，导致心理失调。艾利斯将人类常见的非理性信念归纳为以下几种：

             ①倾向于进行畸形的思维（如强迫思维）。 　

      ②倾向过于易受暗示影响。 　　

      ③倾向于过度概括化以偏概全。

            ④倾向于要求尽善尽美，认为不是完美的就是无用的。 　　

      ⑤倾向于对他人的过分要求。

            ⑥倾向于追求绝对化，肯定化，不能忍受不确定性。 　

      ⑦倾向于夸大负性事件的危害性。 　　

      ⑧倾向于自暴自弃。

             ⑨倾向于自我贬低。 　　

        ⑩倾向于过分关注自身的机体的变化。

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与理性行为疗法不同的地方

　　贝克的认知疗法与理性行为疗法对事实的验证都采用高度的结构性，使当事人在经验层次上能逐渐了解自己对于真实的情境所做的错误的解释。然而，理性行为疗法与认知疗法之间仍有许多重要的差异，特别是在治疗方法与治疗风格方面。正如现在大家所了解的，理性行为疗法往往相当具有指导性、说理性与面质性；相反的，贝克强调苏格拉底式的对话，强调协助当事人自己去发现错误观念，并比理性行为疗法更具结构性。
　　通过这种反映式的询问过程，贝克致力于与当事人建立起合作气氛，以测试其认知的有效性（这一过程贝克称之为"合作式的经验主义"）。疗效是当事人通过收集到矛盾的证据，进而面质自己的错误信念所产生的。
　　埃利斯则致力于说服当事人认定自己的某些信念是非理性的；他会指出这些信念就是发挥不出功用，并且大部分是通过一种理性的争论。REBT旨在有意促进当事人去发现自己的教条主义与绝对性的思考方式，进而有力、重复地加以减少。
　　贝克对理性行为治疗法的非理性信念的要领有不同的看法，他认为告诉当事人自己正在做「非理性的思考」可能会有害，因为许多人相信他们是「根据真相来了解事情」的（1976，p.246）。他认为功能不良的信念之所以有问题，是因为它们干扰了正常的认知过程，而不是因为它们是非理性的（Beck & Weishaar,1995）。他以较正面的角度来看待偏差的信念，相对于REBT认为偏差的信念在哲学上与现实不相容。（Weishaar,1993）。相反的，贝克强调，「不正确的结论」（inaccurate conclusions）比「非理性信念」贴切，因为某些观念并不是非理性，而是太绝对、太广义、太极端了。贝克认为，人们是遵循「规则」（即前提假设或公式）在生活着，他们之所以产生困扰是因为他们使用着一组不实际的规则在贴标签、解释与评估情境，或者是不适当或过度地使用这些规则。如果当事人使用着一组可能使生活不幸的规则，则治疗者会建议他们考虑改变规则，而不须去教导、训诲对方，因此认知治疗往往在开始时会先认清当事人的价值观，并在咨询中持续地要求对方对自己的信念提出证据。「你认为……的证据在那里？」是常向对方询问的问题。
　　认知治疗法的治疗关系与理性行为治疗法最主要的差异之一在于前者强调治疗关系。如上面所述，艾里斯视治疗者扮演教师的角色，不认为温暖的治疗关系是必要的，即使温暖的关系可能有其益处；相反的，贝克（1987）强调治疗关系的品质是认知治疗法的基础，成功的咨询要靠治疗者某些令人喜爱的人格特点，例如，真诚温暖、正确的同理心、不批判地接纳，以及与当事人建立信任与支持的关系，罗杰斯在个人中心治疗法中所提出的「治疗的核心条件」，在认知治疗法中也视为是必要的，但是若要产生最佳的治疗效果，单有这些还是够的。咨询员也必须对于认知有清楚的要领、积极、有创意、能够通过苏格拉底式的对话引导当事人，以及拥有足够的知识与技能，能使用各种认知技术与行为技术，引导当事人自我发掘，进而产生改变（Weishaar,1993）。咨询员担任催化剂与向导的角色，协助当事人了解其信念与力度会影响其感受与行为。咨询员促使当事人去体验矫正的经验，使对方在认知上产生改变，并能学会一些新技能（Beck et al,1979;1995Beck & Weishaar,1995）。
　　治疗技术作用在治疗者与当事人之间已建立起「治疗的合作关系」时最为有效。这点与下列的理论假设是一致的：人们的内心沟通可能浮现上来反省：当事人的信念对于个人有重要意义；以及这些意义可以由当事人去发掘，而不是由咨询员去教导对方或加以解释（Weishaar,1993）。认知治疗者会持续、主动，以及谨慎地与当事人接触，也努力使对方主动提出可以验证的假说。贝克认为，咨询过程中合作的伙伴关系，可以促使当事人自己去评估那些富有有个人意义性的负面假定，这相对于由咨询员直接建议当事人采纳哪些替代认知（Beck & Weishaar,1992）。这种作法的假设是，思考与行为要长期改变，需要配合当事人的了解、察觉及努力（Beck et al.,1979;1995Beck & Weishaar,1993）。这使认知治疗法跟REBT一样，成为一种整合性的心理治疗法。

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认知治疗法应用实例

　　以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。在认知上你的思考告诉自己说：「教授认为我很笨，不能提供什么有价值的思想。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会说话。」一些可能的「其他解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。
　　从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部分。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情况下做出草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考过程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你发言）。贝克强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、以及将单一失败的事件加以概括化所致。
　　在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考过程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要方面而在思考上过于简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论概括。

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抑郁的处理

　　认知治疗法起源于处理抑郁。贝克不认为抑郁是往往是内隐的怒气所引发的，并把重点放在抑郁的负面思考上。在抑郁的当事人自上，他发现了负面的思考与偏差的理解（DeRubeis & Beck ，1988）。在一项较早的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克甚至从抑郁当事人的梦中内容找到认知上的错误（Beck ，1963）。
　　贝克（1987）在论述中提到，抑郁症有三种认知型态。根据这个模式，有三个要素会产生三种不同的抑郁症状。第一个要素是对自己有负面的看法。他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们认为自己缺乏获得快乐的重要特质。第二个要素包括倾向于以负面方式来解释自己的经验。抑郁的人们倾向于会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。第三个要素是抑郁的人们对于未来抱着抑郁的看法与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去。并且他们所期望的似乎只有失败。
　　有抑郁倾向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，并且往往不可能达成。这种人的负面预期太强烈了，以至于即使在某次特定工作中获得成功，他依然会预期着下一次的失败。他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。他们的思考内容会集中在某些重要的挫败上；这些无法弥补的损失与负面预期的感觉导致情绪的悲伤、失望与冷漠。
　　贝克的抑郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）是一个标准化工具，可用以评估抑郁的程度。量表中的项目是探讨可观察到的症状及抑郁者的基本信念。此量表包括以下二十一个领域里的症状（Beck ，1967）：
　　■ 悲伤
　　■ 悲观
　　■ 失败感
　　■ 失望
　　■ 罪恶感
　　■ 惩罚感
　　■ 自我嫌弃
　　■ 自责
　　■ 自杀念头
　　■ 哭泣的时间长短
　　■ 易怒
　　■ 社交退缩行为
　　■ 优柔寡断
　　■ 扭曲的身体形象
　　■ 工作压抑
　　■ 睡眠困扰
　　■ 容易疲劳
　　■ 胃口不佳
　　■ 体重减轻
　　■ 失眠现象
　　■ 失去主动性

刘端海

贝克的治疗法在处理抑郁时，会注意明确的问题范围（症状），以及当事人对该症状所陈述的理由。有些抑郁的行为症状是不活动、退缩和逃避。当事人会说他们太疲倦以至于无法做任何事，而如果他们的活动多起来的话，情形就会更糟，并且他们会在任何尝试的事情上失败。此时，治疗者会使用苏格拉底式的问题去询问，例如，「尝试会使你失去什么：如果你处于被动，会不会更糟呢？你怎么知道尝试是无意义的呢？治疗过程是拟定一系列的活动日程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因此获得一点成功，而变得稍微乐观一点。「做点事」比「什么都不做」会让人觉得舒服一点，此时的重点是双方密切合作。
　　有时，一些抑郁的当事人可能会有自杀的念头。他们常会有以下想法：「我是别人的负担。我不能应付自己的问题。没有进展下去的可能性。既然我如此不幸，我必须逃避」。认知治疗法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减少至可控制的程度。例如，治疗者也许会要求对方列出求生和求死的理由。如果对方能因而发展出对问题的替代观点。就可拟定替代的行动方案。结果是对方不仅会觉得更好，还能更有效地表现其行为。
　　大部分的抑郁者的主要特征是自我批判。自我痛恨所隐藏的是脆弱、无能，以及缺乏责任感的态度。此时有许多治疗策略可以应用，包括可以要求对方提供过度自我批判的理由。治疗者可能会问，「如果我犯了像你一样的错误，你是否会像轻视你自己一样地轻视我？」有技巧的治疗者也许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的模样。对于扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。接着，治疗者可与当事人一起讨论「应该如何如何等强制要求」（tyranny of shoulds）会如何导致自我痛恨与抑郁。
　　抑郁的人通常会体验到痛苦的情绪。他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什么能让他们感觉好一点。对抗痛苦情绪的治疗方法是幽默，治疗者可以示范指出情境中讽刺的一面。甚至如果当事人能在生活中稍微体验到一些值得高兴的事情，就能做为悲伤的解毒剂。在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。

刘端海

抑郁的人的另一特点是夸张外在的要求、问题和压力。这种人常说自己快崩溃了，以及有太多事要去做，但是永远也做不完。认知治疗者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先次序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分成可控制的单位。问题经过讨论之后，他们往往能察觉到自己夸大了这些困难。通过理性的探索，他们对于界定和完成工作会有新的看法。
　　通常治疗者必须协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先次序及订定实际的行为计划。由于执行这样的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以治疗者可以使用「认知练习」（cognitive rehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。如果在治疗中对方能学会克服自我怀疑，他们也许就能勉励在现实生活中使用新学到的认知及行为技能。

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