徐俊冕: 抑郁障碍的认识治疗方法

　　认知治疗的理论和方法已经有过一些介绍，有很多医生对这些方法的具体运用很感兴趣。有鉴于此，作者详细介绍一例用抗抑郁药无效经认知治疗好转的抑郁病人如下，以供参考。

　　 徐××，男，36岁，某学院工厂的技术厂长，4月前左眼视力下降，去医院检查时医生说有"恶性病变"可能，患者顿感情绪紧张，失眠，烦恼。后来虽然查明疾病并非恶性，为视网膜陈旧性出血，但因医生表示无法恢复视力，患者出现情绪抑郁，精神疲乏无力，自觉能力减退，认为今后无法工作了，整日愁眉苦脸，呆坐、兴趣索然，曾在某医院门诊诊治近4月，诊断"抑郁症"，先后服用阿密替林、多虑平、麦普替林、佳静安定，氯硝安定等抗抑郁、抗焦虑药，其中除阿密替林因副作用大，患者不能耐受，服药时间较短外，多虑平，麦普替林等使用均较长，但抑郁仍无好转，患者更感失望，认为病已不能治好，萌生自杀念头。经人介绍，1990年3月6日由厂医、其妻和其父陪同前来咨询。

　　第一次会见，重点在于了解病史，作临床评估，尤其是了解问题发生发展过程。通过向厂医和亲属了解，获悉患者以往在事业上很有成绩，从无类似发作病史。在工作有成绩时虽有情绪喜悦，但无轻躁狂证据。同患者交谈时发现患者情绪抑郁，认为"不能再工作了"，"毛病看不好了"，"对不起爱人和孩子"，"患了精神病，怎么见人？"等等。进一步询问发现患者脑内时时出现自杀念头，只是因为对妻儿的眷念未下决心。Beck抑郁自评量表（BDI）27分。无幻觉和妄想等等精神病性症状。有求治要求但缺乏信心。此时考虑患者有非精神病性单相抑郁症伴有显著焦虑，是适宜采用认知治疗的对象。但当时急需处理的是自杀危机。作者从会见开始就重视建立治疗性医患关系，采取积极尊重、设身处地地理解和真诚帮助的态度，倾听和鼓励患者倾诉，用反射技术推动患者疏泄。在这种气氛中讨论患者问题的性质、消除误解、激起患者求治的欲望，干预自杀危机，引入认知治疗原理和治疗过程的说明。自杀危机干预主要采用的方法是：1、盘问他想自杀的理由和没有采取行动的原因。对阻止自杀的积极因素加以肯定和强化。2、询问患者是否考虑过其他可能解决问题的方法。因为抑郁患者的负性认知倾向常使患者忽略其他积极的、现实的应对方法，这种方式的询问有助于患者对自己的想法进行思考。3、告诉患者问题的性质是对眼病的一种心理反应，抑郁患者只要愿意接受帮助，采取行动自助，都能治好。大量的临床经验证明，抑郁症预后良好。告诉患者认知治疗是治疗抑郁症的一种心理治疗方法，要求他共同配合，大约需要16~20次，要在医生指导下进行反复练习，不要急于求成。由于医生对预后良好的说明和信心，增加了患者希望，能有效阻止患者的自杀行为。4、向患者表明，医生真诚地愿意帮助他，并能够帮助他。留给患者电话号码，以便他随时可以得到医生的指导和帮助。与此同时，也要消除患者已经"患了精神病"的误解。失眠可用少量佳静安定（后来患者觉得睡眠好转逐渐停用），并教患者做进行性肌肉放松训练，以减轻焦虑和促进睡眠。以此作为家庭作业，每日练习半小时。

　　紧接着两次咨询重点在于帮助患者认识想法和情感、行为之间的相互关系，指导患者监测情绪变化的方法。会谈开始先了解作业的完成情况。患者报告每晚坚持放松训练半小时，除紧张感略有减轻外，睡眠时好时坏，声称自觉极度无力，"什么事也不想做"，"意志极其薄弱"，情绪仍显抑郁。问到消极观念时，患者承认"有时还有，但比较少了"。医生加以鼓励，说明由于他的认真配合才有这些讲步，进步虽然很小。但应当肯定。至于精力缺乏感，医生在讨论时说："精力不足、活动感少是抑郁症的症状，使得您什么也不想做。因为您什么也没有做，于是您责备自己无能、意志薄弱，这样又加强了您的抑郁，结果您觉得更难做任何事。这就形成一种恶性循环。实际上您的无能感是一种情绪感觉，并不符合您的真实情况。您以往工作很有成绩就证明您不是无能的。但此时您的脑子里出现的意志薄弱"、"无能"的想法加强了您的抑郁情绪。一旦情绪改善，您就会有另外一种感觉。正因为这种情绪感觉是歪曲真实情况的，所以您千万不能"跟着感觉走"。建议患者从事一些力所能及的活动来打破恶性循环。同时建议患者1日4次评估自己抑郁程度（0表示最差，100表法最好）。

　　情绪评定结果发现，每日早晨、上午评分较低，多数评分为10-30分，但有1日情绪评分下午、晚上达50分，问其故，患者之父告诉医生，那天他和父亲一起做一件木工活，连续数小时，"和好人一样"。患者也说，那天情绪确实好转，"好象没病似的"。医生利用这件事向患者说明，情绪抑郁是可以改变的，积极参加活动是一个有益的步骤。但患者觉得类似这样的活动不多，并告诉医生，由于几个月未上班，自认为生了这种病难以见人，有回避见人的心理。医生再次解释消除他患了精神病的误解，鼓励他多和朋友同事交往，强调回避的危害，建议他多和同事接触，有空到厂里走走。

　　其后的治疗重点转移到帮助患者识别、检验负性自动想法上来。经过一段时期咨询，患者的自杀危机消除，焦虑减轻，对情绪、行为和想法的关系有了一定的了解，为识别，干预负性自动想法、检验其真实性，现引证一次会谈情况如下：

　　 患者由其妻陪同前来，其妻报告说近一周情绪不好，并有紧张不安、睡眠也不大好。

       医生：有什么事使您情绪不好吗？

       患者：主要是在职研究生考虑的问题。这是老早就报过名的，现在还有一个月就要考试，可我还是这样不好，浑身无力，半年多我没有看书，怎么样也来不及了。我看一定考不好了，医生，您说我能参加考试吗？

       医生：您的意思是说，如果参加考试，会遭到失败，对吧？

       患者：是啊！我现在想平静地坐着看1-2小时书也不行，考试时这样怎么行？

       医生：（问其妻子）您觉得他现在能不能参加考试？ 其妻：（摇摇头）恐怕不行。 医生：那么，有没有其他机会或补救办法呢？

       其妻：导师原来很希望吸他做在职研究生，要他帮助做点工作。所以导师说如果这次因病不能通过，可以破例同意几个月后再重考一次。

       医生：好。这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您现在不作复习，就去考试，估计能考多少成绩？

       患者：恐怕只有50-60分。

       医生：好。我的想法和你们有点儿不同。您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少，如果考试通过了，那很好，说明您的知识掌握得不错，并不像您现在预测的这样。从您以往学习工作很有成绩这一点看，我相信您的基础很好，可以对付这次考试。如果考试得不好，也不要紧。因为还有机会再考。甚至即使考得不好，这个情况对您了解自己也有很大价值。它可以让您了解自己的能力受到抑郁症多大影响。您看是不是？我们以前讨论时曾说过抑郁症患者常有负性自动想法，说它是负性的，是因为这些想法同不良情绪有关；说它自动，是因为它常常突然出现于脑中。虽然它并无足够证据，但抑郁患者常相信它是真实的。您现在认为"考试一定会失败"的预断就是这种情况，它使您情绪不良、紧张不安，是不是？认知治疗就是为了帮助您认识这种负性自动想法，然后对这种想法是否符合真实情况再进行检验。您看我们是否把这次考试当作对您的预断的一次检验，好不好？

　　考试结束后一次咨询中，患者和其妻报告研究生考试顺利通过，患者情绪有明显好转。医生向他表示祝贺，同时向他指出考试前他对自己能力估计过低了。但患者对以后能否坚持学习表示忧虑，医生鼓励他将这种忧虑也作为一种有待检验的预测来对待，并作认知治疗日记（即功能失调性想法记录）。

　　经过12次咨询，情况逐渐有了改善，但患者每次咨询仍有无力、睡眠时好时坏的主诉。一日接到其妻打来电话，说患者情绪突然很坏，又出现自杀念头。经会谈了解情况，原来患者和父、兄之间产生了矛盾。患者希望其兄让出一间房间给他睡眠，以免晚上睡眠受他人影响，因为他认为弟兄分家时他让其兄居住的房间面积大，在他生病时满足他现在的这一要求是应该的。但兄嫂不同意，其父也认为患者要求不合情理，言语不合，引起争执。患者气愤地对父亲说："你从小就偏爱哥哥，不喜欢我，"其父也很生气，拒绝患者指责的同时斥责患者无理，会谈中鼓励患者疏泄，对于他要求治疗的愿望加以肯定，同时建议他多方面想想，对事情作出适度的情绪反应，考虑到其妻的情绪不良，经常哭泣对患者的抑郁有加强作用，故要求其妻采取积极态度，帮助患者同疾病斗争。强调她的支持是治疗的一个重要因素。在随后一次同其父的单独会见中，除了向其父解释抑郁症的性质和认知治疗原理外，着重说明抑郁症患者需要亲属的精神支持和鼓励，要求其父采取接受患者情感反应的态度，倾听其陈述，而不要拒绝或压制，因为否定患者情感反应只会导致无助感增强，对治疗有害。

　　抑郁症恶化时，其父询问可否采用一种新抗抑郁剂，即Prozac（Fluoxetine）经同意后其父托人在国外购买，开始每日晨服20毫克，一周后增至40毫克/日，以后用至60毫克/日，但并无满意效果，患者觉得服药后腹部不适，烦恼易怒，遂停服。抑郁程度和恶化前相仿，但患者不再指责其父不支持他了，因为其父为他购药奔波使他感到快慰。

　　后来由于医生外出参加学术会议，患者两次来访未遇，在家对其妻说："医生对我大约没有信心了，我的毛病治不好了。"会谈时鼓励患者诉说，询问他这种想法的证据。在医生说明情况，表示对他的支持始终如一之后，患者承认自己的想法过于悲观，容易选择消极的方面，医生鼓励他将多次消极的预断联系起来想想：刚来就诊时曾认为自己不会好转甚至想自杀；考研究生时认为一定要失败；读研究生时担心坚持不下去；现在认为"医生对自己没有信心"，这里反映了什么问题？

　　 紧接着一次咨询中，医生询问他对上述问题的看法时，患者承认他对事情的估计过于悲观，常容易看到消极的方面，接着的对答如下：

       医生：确实如此。您对事情会怎样发展过于悲观，所以，您总是担心失败，引起相当的焦虑和抑郁。从您每次所作的消极预测来看，虽然这些预测都已证明和事实不符，但给我们的提示是，您所以作这样的消极预测是您对自己的评价采用了一种"完美主义"的标准，您觉得自己有弱点，责备自己"软弱无力"，就是您要求完美的反映，这种完美主义在以前顺利时表现不明显，生病后这种思考方式（或称认知假设）才暴露出来，您看不是这样？

       患者：嗯，我是有这种倾向，总要完美无缺。

       医生：如果做事要求高标准，这是好的。但我们不能把这种要求绝对化，不能对自己坚持完美主义的标准。因为世界上不存在绝对完美的人和事物。"人无完人"，我们每个人都会有些缺陷或弱点，您同意吗？

       患者，对。看来这是我的关键问题。道理我是懂的，不过常常会不自觉地表现出来。怎么办呢？

       医生：首先要了解，如果采取完美主义的态度，就会对自己的缺陷不满意，很敏感。不管做什么事情，都容易看到消极的方面，引起挫折的预感。这样您在做事之前就会担心失败，这就是您消极预测产生的根源。学会接受自己的缺陷或弱点，改变完美主义的想法，这是一个带有根本性质的问题。您也可采用对付负性自动想法的方法来对付它。

　　1990年11月15日第21次咨询时患者夫妻同来表示致谢，觉得病已治愈，已能正常学习并从事原厂长工作。1991年4月其父告知，患者数月来开发了很多新技术项目，被晋升为工程师。

　　 这个抑郁症病例经过长达8个多月，先后21将会谈终于痊愈，疗效产生可能涉及多种因素，但不象是自然缓解。整个治疗期间采用了多种心理治疗方法，有患者中心疗法，行为治疗，认知治疗，疏泄，支持和人际心理治疗等，但认知治疗显然处于中心地位，至少在作者看来，此例的治疗过程着重应用了Beck的认知治疗技术，尤其是识别、评估和改变负性自动想法以及识别和改变功能失调性认知假设。但结合采用的其他心理治疗方法也在某些方面起着积极作用，这是不能否认的。三环类、四环类抗抑郁药在此例没有获得满意结果，已由心理治疗前四个月的经验证明。佳静安定治疗焦虑失眠在治疗过程中可能有一定的作用，但不能用来解释比例抑郁的好转，因为佳静安定曾持续服用过数月并未使抑郁症好转，后来停服药物单用认知治疗的情况下抑郁症却终于痊愈。因此，我们有理由认为，此例痊愈是"整合"性认知治疗的结果。