罗秋华/孙学礼: 慢性疼痛与抑郁症

　　一.慢性疼痛概述

　 （一）疼痛的定义

　　疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。这一定义强调了疼痛不仅是一种感觉现象，而且是一种多维度现象，包括感觉、情感、动机、环境及认知成分。 目前尚无统一对慢性疼痛的定义。国际疼痛研究协会(IASP)将其定义为"超过正常的组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛"。而大多数作者从实用出发，认为持续时间超过6个月的疼痛才是慢性疼痛。慢性疼痛的评价也应从多个方面来进行，如疼痛知觉、疼痛行为、在工作及家庭中的社会功能情况、情绪状态、对躯体情况的关注及认识。

　　(二)慢性疼痛的流行病学

　　慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一。由于没有统一的关于慢性疼痛的定义及确定慢性疼痛病例较困难，因此对慢性疼痛的流行病学了解很有限。慢性疼痛在普通人群中的发生率为20％一45％，其中英国为11％，加拿大为11％，新西兰为14％一24％，瑞典为40％，美国为2％一45％。Elliott等随机调查了5036人，慢性疼痛的发生率为46．5％。

　　(三)慢性疼痛的病理机制

　　疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制。慢性疼痛的持续时间可能与持续的伤害性感知及其诱发的神经系统变化有关，但是大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用。在疼痛的研究中，早已发现伤害性刺激与痛觉之间并非简单的应答关系，刺激强度和疼痛强度也不尽一致，而且疼痛尚可源于非伤害性刺激，这些现象表明疼痛与心理过程有密切关系。心理因素对疼痛性质、强度、时间及空间的感知、分辨和反应程度均产生影响，并反映在疼痛的各个环节上。Melzack提出的"闸门学说"有助于进一步理解心理因素在疼痛中的作用。慢性疼痛的生理机制十分复杂，涉及各神经系统、神经递质及生化物质。

　　(四)慢性疼痛的特点

　　1．慢性疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是先天的，也可以是后天的，如感染、代谢、内分泌、免疫等各种原因；既可以是躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起。

　　2．疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释的器质性病变。

　　3．其发生、发展、持续或加重与心理因素如焦虑、抑郁、情绪应激等密切相关。

　　4．疼痛部位常常不只限于一处，可以是多个部位。慢性疼痛最常见的部位是头部，其次是腰能部。 　　5．其表现形式多为持续性的钝性疼痛，可有不规则的波动。

　　二、抑郁症与慢性疼痛

　　疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重的形式。临床经验表明躯体性疼痛和抑郁症时情感上的痛苦常交织在一起，相互作用。近几十年来对此进行了大量的研究，证实二者之间确实存在着一定联系，并初步阐明了慢性疼痛和抑郁之间的联系的发生率、本质及治疗意义。

　　(一)慢性疼痛中抑郁的发生率：

　　抑郁症在慢性疼痛人群中的发生率非常高，比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上。在慢性疼痛患者中，临床上可诊断为抑郁症的发生率是30％一60％，若仅考虑重性抑部症时，其发生率为8％一50％。这方面的文献报道结果很不一致，一些研究者认为慢性疼痛患者中极少有抑郁症，而另一些研究者认为所有的慢性疼痛患者均是抑郁症患者。发生率显著的差异明显与各研究问的差异有关，如疼痛的类型和部位，用以确定抑郁和慢性疼痛的诊断标准，样本的来源，及对抑郁的评价。

　　(二)慢性疼痛与抑郁之间的关系 尽管认识到慢性疼痛与抑郁之间有关系由来已久，但对谁是因谁是果尚无确切的经验资料，只是提出了几种关于慢性疼痛与抑郁之间关系的病因学假说。

　　1．疼痛-->抑郁： 即抑郁是慢性疼痛体验的直接后果或固有的一部分。慢性疼痛患者的抑郁为长期遭受疼痛及其对生活造成限制而发生的一个可以理解甚至是期望的结果。疼痛构成了一个重要的躯体和心理上的应激源，可能诱发或加重精神痛苦。Hendler详细地以多阶段悲伤过程的形成描述了对慢性疼痛的心理反应，认为这既可能导致最后的适应，但也可能经常被阻滞在一延长的抑郁状态。Fishbain等全面回顾了关于这方面的文献，大多数文献认为抑郁是慢性疼痛的后果。尽管如此，关于二者之间的直接关系的假说仍然留下一个尚未回答的问题，即为什么仅有下部分疼痛患者发生抑郁。

　　2．疼痛-->中介因素-->抑郁： 这一关系模式认为慢性疼痛本身并不是发生抑郁的充分条件，而由与其相关的一些认知行为来介导，引起抑郁水平的增高。当 把疼痛对感知和生活的影响加以控制后，疼痛和抑郁之间的联系实际不存在。一些慢性疼痛患者常有明显的认知扭曲和无助感，如患音所感觉到的疼痛对他们生活的影响，相应的社会报酬减少。引起的活动减少，自我控制和自我实现的下降。某些特殊的疼痛应付行为明显和抑郁相关。其中之一就是灾难化，即倾向于把疼痛和个人的生活环境看成是毁灭性的"。此外，对疼痛的特殊个人信仰也可介导慢性疼痛的抑郁症状。 慢性疼痛与抑郁之间的中介因素：①认知、行为和应对方式(如活动能力及精神下降、灾难化)；②家庭及社会因素(如对婚姻的不满意)；②愤怒的控制(或其他的负性情感)；④易患素质(如遗传的或发育心理的)；⑤医源性因素(如某些药物、负性态度)。

　　3．疼痛-->共同的致病基础-->抑郁： 慢性疼痛(尤其是心因性疼痛)和抑郁障碍间可能存在某些常见的共同病理机制。第一，二者之间生物学上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低，脑脊液中的5-HIAA低，血小板单胺氧化酶低，丙眯嚷．(3H)受体结合能力下降，皮质醇分泌亢进，地塞米松抑制试验异常，睡眠脑电中的快眼动睡眠潜仅期缩短，脑脊液中内啡驮因子I水平正常或增高。第二，抗抑郁剂在慢性疼痛中有明显的治疗效果，但是这些药物产生作用的确切机制尚不清楚。第三，相对较多的慢性心因性疼痛患者似乎有抑郁及"抑郁谱疾患"的家族史如偏头痛及肠道易激综合症。VonKno出ng(1994)等认为抑郁障碍与慢性心因 性疼痛之间共同的病理机制似乎是5-HT系统的紊乱。Mersky(1994)临床上类似地认为"有时候疼痛患者的脑病理生理使得他们跟抑郁患者一样对抗抑郁剂有效，而不同的是疼痛患者缺乏抑郁情绪的依据"。

　　4．抑郁-->疼痛： 即用隐性抑郁解释慢性疼痛，把慢性疼痛认为是抑郁的躯体症状。抑郁在部分病人尤其是老年人中常表现为有关疼痛及躯体症状的疑病性主述而不涉及情绪问题。疼痛作为抑部的一个症状可由许多心理和／或生理机制介导，包括焦虑、紧张、对躯体的过分关注以及生化改变。抑郁症患者容易把情绪问题隐藏在疼痛问题背后，这有很多原因，如希望避免精神病的诊断、社会及文比常模的特异性影响。

　　5．疼痛-->抑郁-->更多的疼痛： 一旦疼痛出现后，合并存在的抑郁会明显地影响其随后的发展、转归等。慢性疼痛和抑郁通过反复的恶性循环相互影响，疼痛增加不愉快情感，促进记忆起不愉快的事情，反过来，这些不愉快的事情加重不愉快情感，有助于诱发疼痛。Fields(1991年)提出了一个神经生物学模式，认为抑郁通过增加可激活易化疼痛神经元的躯体灶直接影响疼痛的感觉传递，而关于疼痛的负性认知如灾难化介导了抑郁对认知及情感方面的影响。这一模式得 到了一些作者的支持。

　　(三)抗抑郁药治疗慢性疼痛

　　1．抗抑郁药应用的必要性：抑郁在慢性疼痛中的发生率较高，而且一旦抑郁形成，不管是原发还是继发，也不管其表现形式，对疼痛病人的生活质量产生明显的不良影响，在其躯体痛苦上又增加了精神痛苦，常恶性循环地加剧睡眠问题、快感及兴趣的丧失，而且抑郁思者体验到的情感上的痛苦比躯体疼痛要严重得多。抑郁是慢性疼痛中最为严重的问题之一，约50％的患者是因为感到无助并有想死念头而收入医院的。因此治疗慢性疼痛中的抑郁症或抑郁症状有着重要意义。治疗这些病人中的抑郁可减少疼痛的情感上的痛苦、疲乏、睡眠障碍、焦虑、紧张及坐立不安等，从而改善患者总的健康水平及生活质量。而且，这些可能对疼痛体验本身的各个方面有益。部分患者用抗抑郁治疗可完全消除疼痛。

　　2．抗抑郁药的作用机制：治疗慢性疼痛最常用的抗抑郁药是三环类，如阿米替林、多虑平、氯丙眯嗓、丙眯嗓，目前尚未证明这几种那一个是最有效的。治疗慢性疼痛时所用的剂量比抗抑郁治疗时所用的要小得多。抗抑郁药除了其镇静、抗焦虑、改善认如的药理特性外，在不对阿片受体产生直接作用情况下还有一个附加的"镇痛"作用。三环类抗抑郁药的"镇痛"作用是通过以下机制实现：①抑制5-HT、多巴胺、去甲肾上腺系(NE)在突触部位的回收，这些神经递质 对内源性的阿片系统产生作用。②改善抑郁情绪，增强对疼痛的耐受、应对。②对前列腺合成酶的轻微抑制作用。④对色氨酸代谢的正性作用。⑤其抗胆碱能及抗组按作用。三环类抗抑郁药的镇痛作用出现得较快，而其抗抑郁作用需7-20天才能见效。SSRI对慢性疼痛没有"镇痛"作用，因此其治疗效果相对较差，但其安全性较三环类高，适用于老年病人及躯体情况较差的患者。