强迫症的治疗

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强迫症的治疗

全网发布：2013-02-08 10:56 发表者：颜文伟 (访问人次：30334)

强迫症的治疗：由于强迫症的致病机理尚未阐明，所以治疗方法还在摸索之中。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

1、药物治疗：
   有些学者在临床上，偶尔发现氯米帕明这种三环类抗抑郁药、对于强迫症的效果居然比其他三环类品种更好。于是进行了深入研究。研究发现，三环类（包括所谓四环，实际上这第4环，与药理作用无关）抗抑郁药对于神经递质的回收抑制作用并不完全相同（见示意图）：

NE…………………………………NE  5HT…………………………………………5HT
马普替林……………………丙咪嗪 阿米替林………………………….氯米帕明

   也就是说，丙咪嗪和阿米替林是能够兼顾NE和5HT的，氯米帕明几乎只影响5HT的回收，马普替林几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明：马普替林能够治疗抑郁症（部分病例），也能够增强自我控制能力，但是对于强迫症却没有一点点用处。丙咪嗪和阿米替林能够治疗抑郁症，对于自我控制能力的作用不大，对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氯米帕明，才能够较好地治疗强迫症。
   后来发现了新一代的抗抑郁药，例如氟西汀等药，它们对抑郁症的疗效比三环类好、毒性却远比三环类小。临床应用结果表明，它们对于抑郁症和强迫症的疗效，也与三环类相似（见示意图）：

NE…………………………………….......NE  5HT……………………………………5HT
瑞波西汀.......................文拉法辛 度洛西汀.............氟西汀等SSRI

   也就是说，文拉法辛和度洛西汀是能够兼顾NE和5HT的，氟西汀等SSRI几乎只影响5HT的回收，瑞波西汀几乎只影响NE的回收。临床应用结果表明：瑞波西汀能够治疗抑郁症（部分病例），也能够增强自我控制能力，但是对于强迫症却没有一点点用处。文拉法辛和度洛西汀能够治疗抑郁症，对于自我控制能力的作用不大，对于强迫症的效用也不理想。只有比较专一地影响5HT的氟西汀等SSRI，才能够较好地治疗强迫症。
   临床应用经验告诉我们：治疗强迫症所需剂量是治疗抑郁症剂量的两倍。也就是说，治疗抑郁症时、氟西汀的剂量是20-40毫克，治疗强迫症时、剂量必须40-80毫克。如果用舍曲林的话，治疗抑郁症时、舍曲林的剂量是100-200毫克，治疗强迫症时、剂量必须200-400毫克。各种SSRI的药理机制几乎完全相同，所以，只要剂量到位，疗效也差不多；但是副反应就不一定完全一样。
   如今有些说法完全是药厂为了营销而自编的‘神话’，例如：氟伏沙明是最后一个进入中国市场，药厂看到抗抑郁药这块‘蛋糕’早已被瓜分，已经没有氟伏沙明的余地。他们就自编了一个说法：“氟伏沙明是最好的强迫症治疗药物”，结果很多医生信以为真，药厂推广销路的目的就达到了。实际上，在所有SSRI中，氟伏沙明是唯一一个半衰期较短的药物，每天必须多次服药（其余的、都只要每天一次）；副反应也比较大，对于强迫症并没有特效。又如，有的医生可能看到过一些文献报道，说“氯米帕明对强迫症的疗效最好”。实际上，这是生产氯米帕明的山道士药厂（如今已经合并到NORVATIS药厂）看到了SSRI对强迫症有很好疗效、副反应又小、几乎没有毒性，觉得SSRI必然会威胁到氯米帕明稳坐“强迫症宝座”的可能。它便雇佣了所谓专家，写了所谓的研究报告，目的是保住氯米帕明的地位。实际上，我们当然不应该抹杀氯米帕明对于强迫症的治疗效果，每晚150-200毫克，可能奏效，但是它的副反应确实较多，例如口干、心跳、便秘等等。它对于心脏的潜在毒性（病家必须注意保管药物，切勿超量）也是客观事实。总之，我们看问题，必须看到事物的真相，不能只听信药厂的宣传。
      在治疗强迫症时，多数患者可以在服用氟西汀2粒（即40毫克）后，就能够见到疗效，但是原有的症状并不一定能够完全消失。或许连续应用几个月后，病情会进一步好转；但也可能，总还留下一点残余。有的患者2粒还不够，必须增加剂量，才能够见效。可能的一个原因，便是机体对药物的代谢排泄较快，所服药物被肝脏破坏排泄了大半。
     有的强迫症患者，单用SSRI效果还不够理想，可能需要合用氯米帕明。此时必须注意：氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明，对于氯米帕明的代谢具有抑制作用，会就此增加氯米帕明的血浓度，结果有二：一个可能是增加了疗效，另一可能是增加了它的毒性。所以，此时，氯米帕明的剂量必须减半，必须十分小心观察变化，以免发生意外。舍曲林或西酞普兰，对P450酶没有这样的抑制作用，就没有这个问题。
     在治疗取得疗效之后，必须用原来的治疗量巩固几个月，才可以减药维持。减量多少，因人而异。以氟西汀为例，至少每天20毫克维持，否则又会复发。
     前面已经提到过，从理论上说，文拉法辛或度洛西汀可以兼顾NE和5HT，实际上它们对于强迫症，几乎没有理想的疗效。至于米氮平，对于强迫症根本没有治疗作用。与之相反，米氮平却有诱发或加重强迫的作用，因为它有抑制5HT受体的药理作用。

2、心理治疗：我本人不相信单用心理治疗可以治好强迫症。我看到的报道，都是同时服用氟西汀的。所以，我是这么认为的，在药物治疗的同时，可以考虑以心理治疗作为辅助手段，但也只是辅助而已。

3、精神外科手术治疗：我曾在80年代与苏州广济医院神经外科合作，在全国率先进行强迫症的精神外科手术治疗（见“扣带回毁损术治疗难治性强迫症”功能性和立体定向神经外科杂志1993年第6卷第2期）。当时是局部麻醉，在用射频加热处理扣带束的同时，患者就说“强迫思维一下子全消失了”。当时我们十分兴奋，还特地请当代精神科权威夏镇夷教授去苏州看了病人。可惜的是这种效果只维持了几个月。记得我们一共做了23例，有18例见效，但是在3月后、全都复发，无一例外。看来，这一项治疗方法，还不够成熟，还有待研究总结。

4、根本没有所谓的“增效剂”：有些药厂为了推销它的抗精神病药（例如喹硫平、阿立哌唑、奥氮平、或利培酮），就胡编出所谓“增效剂”。它们还出钱雇佣了一些捉刀的，编写出一些所谓的研究报告，胡说它们能够增加SSRI治疗强迫症的功效（反正有些杂志只要给“版面费”，就可以刊登文章）。但是，明事理的人一看就应该知道：SSRI 能够治疗强迫症的药理机制是在于增加5HT，而这些抗精神病药的药理机制正好相反，是把5HT受体阻断，让5HT不得通行；它们能够治疗强迫症吗？能够增效吗？这些药本身就会阻断5HT受体、从而诱发强迫症状；又怎么能够治疗强迫症？这岂不是‘逻辑倒错’，思维出了问题吗？其实，这是药厂为了赚钱所搞的把戏，千万别信！