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有关抑郁症治疗的一些问题
全网发布:2012-01-06 10:04 发表者: 颜文伟 (访问人次:2741)
1、 抑郁症有没有幻觉或妄想?
回答:
(1)抑郁症一般没有幻觉。除非是在极为严重、即将自杀的时候,才可能有很简短的幻听,例如“你去死,死,死!”。如果出现长篇大论的幻听,或者是内容与抑郁情绪根本无关的幻听,那就肯定是精神分裂症,不是抑郁症。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
(2)抑郁症可以有妄想,但只是‘自责自罪’,都是责怪自己不好;也可能有‘虚无妄想’,认为自己的躯体已经消失,内脏已经腐烂空虚。但是,患者都把这些怪为‘自己有罪’,是自己不好,不会责怪别人。如果有责怪别人的被害妄想,肯定是精神分裂症。具有上述妄想或幻觉的抑郁症,都是极为严重的病例,极为少见。我从医60年,只见过2例。
(3)如今有的医生正在跟着洋人乱“爬”,乱诊断什么“伴精神病性症状的抑郁症”,实际上都是典型的精神分裂症病例。甚至有一位病人在北京某院先后住院2次,均因幻听妄想诊断为精神分裂症,用利培酮治疗后,症状消失,证明当初的诊断十分正确。随后出现了药源性抑郁。接着门诊的某教授,竟然将前面2次住院病史“割掉”,把诊断改为“抑郁症”!让患者全部停掉抗精神病药,改用抗抑郁药,结果,精神分裂症病情严重复发!如今,乱扩大“情感性精神障碍”的范围、把精神分裂症误诊为抑郁症或躁狂抑郁症的例子,实在太多,结果是害了病家,走了弯路,误了得到正确治疗的时机。
2、 抗抑郁药那么多,究竟应该怎么选择?怎样应用?
回答:
与抑郁症有关的神经递质有两类:5羟色胺(5HT)和去甲肾上腺素(NE)。5HT与情绪抑郁或焦虑、及强迫有关;NE与情绪抑郁或焦虑、及自我控制能力(注意集中能力)有关。抑郁症是否也有两类?症状表现有什么不同?迄今仍然没有搞清楚。既能够增加5HT、又能够增加NE的抗抑郁药,是否效果更好?迄今也没有得到事实证明。
所以,在临床上,一般都先用选择性5羟色胺回收抑制剂(SSRI),例如氟西汀等。它们的药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的5HT,从而增加其浓度,让它们继续从事信息传递的工作,于是信息的传递通畅了,情绪就好转了。
有的药物是选择性去甲肾上腺素回收抑制剂(SNRI),例如托莫西汀(择思达)和瑞波西汀,其药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的NE,从而增加其浓度。实践证明它们治疗抑郁症的效果、没有SSRI好。所以这类药物已被转型为用以治疗多动症和人格障碍,增加患者的自我控制能力了。
至于既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛,看来也不见得比SSRI效果更好。
SSRI有6种,药理作用实际上完全相同,所不同的只是它们的副作用;其治疗剂量当然也不一样。
(1)最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治疗剂量是每天20毫克,20%病例需要每天40毫克或更多。它的半衰期长达1周以上。所以每天只需吃一次。因为少数病例在晚上吃药后会影响睡眠,所以一般都放在上午服用。
(2)帕罗西汀是第一个仿品,每片也是20毫克。剂量和疗效,均与氟西汀相似。少数病例在服药后有些嗜睡,于是药厂就此宣传,帕罗西汀可以治疗焦虑。其实焦虑与抑郁,是抑郁症症状的不可分割的两部分,在增加了5HT后,都会好转。氟西汀和帕罗西汀,在消除焦虑症状方面,并没有什么明显区别。此外,这两种药都会影响某些药物的代谢,从而增加它们的血浓度,因此在与其它药物合用时必须加以注意。
(3)舍曲林是又一产品,它的特点是较少影响其它药物的代谢。但是它每片只有50毫克,实际上只相当于氟西汀或帕罗西汀的半片。所以,80%病例的舍曲林治疗剂量是每天100毫克,20%病例需要每天200毫克或更多。
(4)西酞普兰是另一产品。也比较不会影响其它药物的代谢。每片20毫克,与氟西汀20毫克基本上相当,或稍差一些。
(5)艾司西酞普兰,是西酞普兰的妹妹,每片10毫克,与西酞普兰20毫克实际上没有什么差别,药价就贵多了。以上5种,半衰期都在1天以上,所以每天只需服药1次。
(6)氟伏沙明,是第6种,每片50毫克,半衰期只有6到8小时,所以必须每天服药2到3次。它的副反应是6种SSRI中,最多的;它影响其它药物代谢的作用也是最大的。氟伏沙明治疗抑郁症的剂量为每天2到3片。
一般说,用SSRI治疗抑郁症,疗效不是立刻出现的,至少1到3周,才会显现。见效后,应该以该剂量继续服用至少半年。
如果疗效不够理想,可以并用选择性去甲肾上腺素回收抑制剂托莫西汀或瑞波西汀。也可加用马普替林这种选择性比较偏向于NE的抗抑郁药。它的治疗剂量为150毫克。由于它的代谢会被氟西汀、帕罗西汀、或氟伏沙明所抑制,因此在合用时只能用其半量,小心发生意外。如果马普替林与舍曲林或西酞普兰合用的话,就没有这个问题。此外,马普替林,与阿米替林等三环类一样,超量服用的话,就有中毒致死可能,所以必须妥善保管好药物,不能让患者自己随意服用。或可以换用或并用既顾两方面的度洛西汀和文拉法辛。
如果疗效再不够理想。可以加用米氮平。米氮平的药理机制与上述药物不同。它是阻断给神经细胞反馈信息的受体,于是神经细胞就误以为神经递质不够、从而多加生产。由此看来,可以与以上抗抑郁药的作用协同互补。它有明显的嗜睡副反应,或许有利于晚上睡眠,以补SSRI之不足。但是它的副反应比较多,往往有些轻度浮肿。也有可能诱发或加重强迫表现。
3、在治疗抑郁症时。怎样具体地选用抗抑郁药?
回答:在选用抗抑郁药时,每位医生都会有自己的经验和爱好。我的经验和习惯是首先选用氟西汀。
(1)因为它是当年划时代的产品,是新一代抗抑郁药的元老。全世界已经有7千万人服用过此药。经过那么多年、那么多病例的应用,证明它是副反应极少、疗效十分可靠的抗抑郁药。除了少数患者在刚开始服药时,可能有些胃部不舒服之外,几乎什么副反应都没有。有的患者看到说明书上写了那么多副反应,感到疑惑。实际上,在国外,时行诉讼,如果一旦发现服药后出现了说明书上没有写的副反应,就要诉讼,要求赔款;所以药厂就把千万例中、极为偶尔见过的个别例子,也写在上面。所以实际上没有什么问题。
(2)特别是它的半衰期很长,即使漏服1天,也没有影响。况且,从性价比来看,氟西汀是最实惠的;因为治疗抑郁症,至少服药半年以上,所以药价也是一个必须考虑的重要因素。至于有人提出它‘见效较慢’的看法;其实只是药厂之间进行竞争宣传而编出来的‘故事’而已,并没有可靠依据。实际上,凡是见效慢的病例,随便换用哪种药物,都见效慢;凡是见效快的病例,随便应用哪种药物,见效都快。
(3)当然,氟西汀并不能够解决所有抑郁症病例,在患者同时有睡眠不佳的时候,我往往让他在晚上加服马普替林50毫克;既可有助于睡眠,又补充了NE,或许更有助于抑郁的康复。也可以并用米氮平。首次试用每晚15毫克。如果没有明显副反应,才加到30毫克。一般比较难治的抑郁症,在合用40毫克氟西汀及30毫克米氮平后,往往都能够很快见效。
4、怎么维持应用抗抑郁药?
回答:我在文章里早已写过:首次发病的抑郁症,至少服药半年;第二次发病的话,至少服药1年;第三次发病,就应该考虑终身服药预防复发。药量最好是原来的治疗量。如果是合用几种药物才得缓解的话,可以在病情完全缓解一二月后,先减少(乃至停用)米氮平等并用的药物,保留氟西汀,直到半或1年。如果是第三次发病,又较难考虑终身服药的话,可以在家里常备氟西汀;在一旦发生比较严重的应激时(例如严重意外,或亲人病故等),就可以及早预先服药,以防疾病复发。
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