古代中医认识抑郁症的历史沿革

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刊于《中医药学报》2010，03
　　摘要：以《中国精神障碍分类与诊断标准·第3版》中诊断抑郁症的唯一必备症状――心境低落（抑郁情绪）为基本线索，按朝代的先后顺序梳理古代中医认识抑郁症的脉络。结果：先秦至汉代时期的医家对抑郁现象已有了一定的观察，但处于萌芽状态，与现代医学中的抑郁症尚存在很大区别；魏晋至金元时期的大部分医家主要把抑郁症归于“虚劳”病范畴，认为其病机以“五脏亏虚”为主，用药以益气助阳药居首位；明清时期的部分医家所描述的“忧郁”、“解”和“癫病”与抑郁症的临床特点符合，也与金元之前从“虚（劳）”认识抑郁症一脉相承，所提出的病机理论和治法方药对指导抑郁症治疗具有很高的价值。
　　关键词：抑郁症虚劳/中医忧郁/中医解/中医癫病/中医
　　与世界其它医学一样，中医学对抑郁症的认识有着悠久的历史，许多描述能满足现代有关抑郁症的诊断标准，部分干预措施和治疗方药至今仍为临床常用。笔者以《中国精神障碍分类与诊断标准·第3版》中诊断抑郁症的唯一必备症状――心境低落（抑郁情绪）为基本线索，就先秦至清代的有关经典著作，按朝代的先后顺序对抑郁症的古代中医认识进行梳理，以其就正于同道。
　　1、先秦至汉代是抑郁症中医认识的萌芽期
　　早在春秋战国时期，古人就已经注意到人的内心悲观、情绪低落等表现，并有相关记载。如《楚辞·九章·惜诵》中“心郁悒余侘傺兮。”（侘傺：失意的样子）《左传·襄公三年》中记载了楚国子重讨伐吴国，因丧失了军队、土地和大夫，楚国人怪罪子重，使子重内心忧恚，患“心疾”而亡的事情。
　　成书于秦汉时期的《黄帝内经》对抑郁情绪以及抑郁情绪的病因有了系统的认识。书中记载有大量的“悲”、“不乐”、“忧”等负性情绪，这些负性情绪与现代的心境低落是等义的。该书对抑郁情绪的病因认识主要有三个方面。第一，体质原因。如《灵枢·阴阳二十五人》提出：“木形之人，比于上角，似于苍帝，其为人苍色，小头长面，大肩背，直身，小手足，有才，好劳心，少力多忧，劳于事，能春夏不能秋冬，秋冬感而病生”。不仅提出“木形”体质是抑郁情绪的人格基础，还提出秋冬季是疾病的高发季节，与现代认为抑郁症具有人格基础、好发于秋冬季（尤其是季节性情感障碍）[1]的认识一致。第二，脏腑功能失调。如《素问·本神》提出：“心气虚则悲”；《素问·宣明五气篇》云：“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐，是谓五并，虚而相并者也”。提出了脏腑亏虚是抑郁情绪发生的内源性因素，与现代内源性抑郁症（Endogenous Depression）的病因认识具有一定相似之处。第三，它病影响。如《灵枢·厥病》谓：“风痹淫砾，病不可已者，足如履冰，时如入汤中，股胫淫泺，烦心头痛，时呕时悗，眩已汗出，久则目眩，悲以喜恐，短气，不乐，不出三年死也”。不仅提出了抑郁情绪可伴发于“风痹”病，还提出了“不出三年死”的观点。提示其它疾病可伴发抑郁，伴发抑郁者预后不良，与现代有关继发性抑郁的研究结果[2-4]一致。该书还认识到抑郁情绪的危害。如《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”与现代认为抑郁症可造成中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统功能异常的认识一致。
　　《黄帝内经》不仅详于说理，还根据“五行相胜”理论提出了“喜胜悲”的治疗方法，为后世运用心理学方法治疗抑郁症奠定了基础。从同时代的《神农本草经》看，当时还尝试了用药物干预抑郁情绪，如该书记载：“伏翼，……令人喜乐，媚好无忧”：“合欢，……利心志，令人欢乐无忧”。
　　汉代时期，张仲景在《金匮要略》“妇人脏燥”中提及了“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”和“百合病”中提及了“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。这些症状与抑郁症的症状有一定相似之处，如“喜悲伤欲哭”、“不能食”、“常默然”、“不能卧”、“不能行”等。但从“象如神灵所作”、“意欲食”、“欲行”、“饮食或有美时，或有不用闻食臭”看，这种情绪具有易变性和戏剧性，患者的主观意志并无减退，与“分离和转换障碍（癔病）”及“癔病人格”可能有一定关系，与抑郁症不一定有关。因为抑郁症的症状是显著而持久的（国内外的诊断标准中都规定症状持续时间至少2周）。值得注意的是，张氏在《伤寒论》中提出的干姜附子汤证之“昼日烦躁不得眠、夜而安静”颇似抑郁症的晨轻暮重现象；少阴病之“但欲寐”包含有精力减退、睡眠过多等含义，与不典型抑郁症的表现类似；许多“烦躁症”类似于抑郁症的“精神运动性激越”。
　　可见，先秦至汉代时期的医家对抑郁现象已有了一定的观察，但处于萌芽状态，与现代医学中的抑郁症尚存在很大区别。
　　2、魏晋至金元时期是抑郁症中医认识的发展期
　　这一时期的医家在继承先贤有关认识的基础上，又提高了认识水平，并提出了许多治疗方药。例如，晋代的葛洪在《肘后备急方》中记载：“凡男女因积劳虚损，或大病后不复，常四体沉滞，骨肉疼酸，吸吸少气，行动喘惙，或小腹拘急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，阴阳废弱，悲忧惨戚，多卧少起”。这些描述与抑郁症的临床表现存在诸多的相似之处。隋朝的《诸病源候论》在“虚劳病诸候”中提出：“五劳者，一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳”。据《说文解字》“劳，剧也”来推测，其中的“忧劳”可能就是抑郁心境。而“瘦劳”在《千金翼方》中作“疲劳”，现代有学者疑“瘦”为“瘐”，指失志忧郁疾患[5].无论作何种解释，“瘦劳”均与《国际疾病分类法·第十版》（ICD-10）中规定的抑郁症典型症状――精力减退（reduced energy）或抑郁心境（depressed mood）有关。该书还在“哭注候”中记载：“人有因哭泣悲伤，情性感动，腑脏致虚，凶邪之气因入腹内，使人四肢沉重。其后若自哭及闻哭声，怅然不能自禁持，悲感不已，故谓之哭注。”非常形象地描述了抑郁心境的临床表现。《太平惠民和剂局方》“菟丝子丸”条下记载：“肾气虚损，五劳七伤，少腹拘急，四肢酸疼，面色黎黑，唇口干燥，目暗耳鸣，心忪气短，夜梦惊恐，精神困倦，喜怒无常，悲忧不乐，饮食无味，举动乏力，心腹胀满，脚膝痿缓，小便滑数，房室不举”。这些表现完全满足抑郁症诊断的症状要求。金元时期的张子和在《儒门事亲·卷六》“呕逆不食六十三”中云：“柏亭王论夫，本因丧子忧抑，不思饮食，医者不查，以为胃冷，温燥之剂尽用之，病变呕逆而瘦”。尽管张氏所说的“忧抑”可能属于现代医学中的“适应障碍”，但提出的“忧抑”与后世提出的“忧郁”在含义上是一致的。
　　从这一时期的名著《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《太平圣惠方》、《三因极一病证方论》看，当时的许多医家认识到抑郁情绪与中医“虚劳病”有关。例如，在《圣济总录》肝脏门、心脏门、脾脏门、肺脏门、肾脏门中，有关抑郁情绪的描述内容见于肝虚、心虚、肾虚、肺虚中，并把抑郁情绪的病机归于肝气虚、心气虚、肺虚寒、肾劳虚冷等；在该书的虚劳门中，有关抑郁情绪的内容见于肝劳、心劳、脾劳、肾劳、虚劳少气、虚劳惊悸、虚劳脱营、筋极、肉极、精极中，并提出了“五脏气不足，发毛落，悲伤喜忘”的病机观。笔者检索了《外台秘要》和《圣济总录》，发现这两部著作分别有23张和44张处方涉及抑郁情绪的治疗，并多把抑郁情绪与失眠或嗜卧、神疲乏力、性欲减退和食欲减退等抑郁症核心症状相联系进行描述，方中所用药物以人参的频次为最高，其次为甘草和肉桂，使用频率均在60％以上（内部资料，待发表）。
　　可以看出，抑郁症的中医认识水平在魏晋至金元时期得到了很大提高，但尚未提出专门的疾病名称，大部分医家主要把抑郁症归于“虚劳”病范畴，认为其病机以“五脏亏虚”为主，用药以益气助阳药居首位。
　　3、明清时期是抑郁症中医认识的成熟期
　　在大量临床实践的基础上，明清时期的部分医家认识到了以情志抑悒忧郁为主要表现的“情志之郁”，并明确提出了“怒郁”、“思郁”、“忧郁”病的病因病机和治法方药。其中张景岳等描述的“忧郁”病与西方提出的“melancholia”（忧郁症，是depression（抑郁症）的早期用词）含义相同。如张氏在《景岳全书·郁证》中论曰：“又若忧郁病者则全属大虚，本无邪实，此其戚戚悠悠，精气但有消索，神志不振，心脾日以耗伤，凡此之辈，皆阳消证也，尚何邪实？”顾锡在《银海指南》中云：“一曰忧郁。或因衣食之累，或因利害之牵，终日攒眉而致郁者。志意乘违，神情消索，心脾渐至耗伤，气血日消，饮食日少，肌肉日消。”以这两位医家的观察和记载来看，这些认识与抑郁症的“精神状态下降、缺乏勇气和动力以及倾向于灰暗思维”等临床特点相符，也与金元之前从“虚（劳）”认识抑郁症一脉相承。张氏认识到“忧郁”病的病机属“阳消”（阳气虚），与作者在临床中提出的抑郁症中医病机理论相一致［6］；运用益气温阳中药治疗抑郁症的确有一定疗效［7］。顾氏提出的“忧郁”病外源性病因（社会心理因素），补充了先秦时期提出的内源性病因，与抑郁症的病理机制相符合。
　　除“忧郁”病以外，清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛》中详细描述了“解”病（属虚劳病范畴），曰：“解，肝肾虚病也”：“肝虚则筋软缓而无力以束，无力以束则周身之肌肉皆涣而若解；肾虚则骨萎，而不能自强，不能自强则遍体骨节皆松懈而多。惟其然，故恹恹悒悒，湻湻闷闷，若不可以为人，并不自知所以为人者，则肝肾二经之虚已极矣”。从沈氏的描述看，解不仅存在疲劳症状，还存在心境低落、精神反应迟滞、厌世情绪（自杀观念）和自知力丧失，与重性抑郁（Major Depression）的临床特点非常接近；沈氏所提出的“肝肾虚”病机与作者提出的“肾脏阳气亏虚是抑郁症的发病基础，肝脏阳气亏虚、虚气郁滞是抑郁症的发病关键”［6］一致。
　　清代的另一位医家刘黓在《证治百问》“癫狂”中提出：“癫呆不语，语则惑乱，前后无叙，或清或乱，或正或邪，或立或坐，或睡如醒，宛若无病，唯叹息愁闷，怏怏失志，恐怖畏惧，随五脏受病而见症不一，……癫病本意志不畅，狐疑自怯，思虑妄想，作为差误而自悔，心虚胆怯而多疑，肾虚失志而自愧，脾虚失意而不乐，肺虚多忧而善悲，若肝虚抑郁而善怒，此皆五脏之神志先虚，神明受病，虽有痰有火，实不足之虚病，宜补不宜泻。”可以看出，刘氏所描述的癫病颇似抑郁症，其中的“叹息愁闷”和“善悲”、“怏怏失志”和“不乐”、“自愧”和“自悔”分别与抑郁症诊断要点中的“心境低落”、“兴趣丧失或无愉快感”、“自我评价过低（自责或有内疚感）”等症状相似；刘氏提出的“五脏亏虚”病机和“宜补不宜泻”治法与金元之前的认识是一致的。
　　因此，明清时期对抑郁症的认识已经非常成熟和完善，各位医家所提出的病机理论和治法方药对指导抑郁症治疗具有很高的价值。
　　4、小结与讨论
　　本文以《中国精神障碍分类与诊断标准·第3版》中诊断抑郁症的唯一必备症状――心境低落（抑郁情绪）为基本线索，按朝代的先后顺序梳理了古代中医认识抑郁症的脉络。发现中医认识抑郁症具有一个由浅入深的经历：先秦时期对抑郁情绪已有广泛认识；魏晋至金元时期主要从“虚劳”来认识抑郁症，并记载有大量的治疗方药；明清时期的部分医家所描述的“忧郁”、“解”和“癫病”与抑郁症的临床特点符合，也与金元之前从“虚（劳）”认识抑郁症一脉相承。
　　值得注意的是，中医文献中还描述了广义的“郁证”，它包括“情志抑郁”所致的病证，但与以“情志抑郁”为主要表现的疾病有别；而且中国古代“郁”的含义是“愤结积聚”（《书经》）、“声不舒扬”（《周礼》）、“幽思”（《尔雅释言》）、“积”（《说文解字注》）等，“抑郁”一词多指“愤懑”、“忧愤郁结”（《词源》），均不表达心境低落含义。美国精神病学家和医学人类学家Arthur Kleinman研究发现，《景岳全书》是古代中医著作中能找到的“最早从技术上把抑郁症定义为详细的临床类别并且把它从概念上发展为一个独立的疾病类别的文献”，该书中“忧郁”的“临床标志和症状与西方描述的抑郁症案例非常相似”，“郁”在“中国的传统含义与西方的抑郁症是截然不同的”［8］，与本研究结果基本一致。因此，目前中医学界把抑郁症归入广义的“郁证”范畴、运用广义的“郁证”理论指导抑郁症的临床和科研具有望文生义之嫌，是值得商榷的。
　　此外，尽管部分“癫病”的表现类似于抑郁症的临床表现，但综观历代有关“癫病”的中医文献，大部分“癫病”与以阴性症状为主的精神分裂症或继发于精神分裂症的抑郁状态具有更高的符合度，与原发性抑郁症是存在区别的。《证治准绳》记载的“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如疾，言语有头无尾，秽洁不知，积年积月不愈，……”即是其例。
　　参考文献（略）

小丁

阅...写的不赖...俺也抽空大补一下...NND就是他妹的太贵了...