双相怀孕的指导

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摘自墨请的帖子  妊娠期（婚姻）双相障碍的处理

精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响目前尚缺乏关于精神药物对胎儿或妊娠有何危害的全面而系统的研究。迄今为止，美国食品与药品管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期。精神药物对胎儿可能的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的精神行为后遗症。 妊娠最初的3个月是胎儿组织器官形成的重要时期，接触精神药物导致器官畸形多发生在这个阶段。围产近分娩时或妊娠后期母亲使用精神药物有关。精神行为后遗症即婴儿由于子宫内接触精神药物，而出现的长期的精神行为异常。母乳喂养对婴儿的发育、母亲产后身体恢复均有益处，因而被大力提倡。 但是有关哺乳期精神药物的使用涉及复杂的风险／效益分析，需要对以下几方面进行评估：①药物对婴儿的生长发育造成影响的可能性及程度；②不进行药物治疗导致母亲精神疾病复发或加重的可能性，以及由此对婴儿成长的影响大小；(D停止哺乳对母亲及婴儿的影响。一般来说，需长期服药的母亲应停止哺乳。但有些患有精神疾患的母亲考虑到母乳对婴儿有益及其卫生经济的特点，坚持要求哺乳而拒绝治疗。如果能允许她们哺乳，而药物对婴儿又不会造成不良的影响，那么她们就会配合治疗。目前，氯丙咪嗪是美国儿科学会唯一列为适合于哺乳期母亲服用的抗抑郁剂。但双相抑郁患者使用氯丙咪嗪应高度警惕转躁。哺乳期母亲若需要服用心境稳定剂，则选用丙戊酸钠或卡马西平。在用药过程中应与儿科医生合作，监测婴儿的发育及躯体功能变化，警惕药物对婴儿的不良反应。需要特别提及的是，医生在对患有双相障碍的孕妇或哺乳期妇女确定治疗方案之前，一定要与患者及其家属进行认真讨论，取得他们的知情同意，以避免不必要的纠纷。 对双相障碍女性处理婚姻、妊娠及分娩问题的建议双相障碍患者间歇期社会功能一般保持良好，可以和正常人一样恋爱、结婚，但还是应尽可能让其配偶了解其病情，取得配偶的理解和支持，这有利于患者的维持治疗和康复，减少复发。对双相障碍患者进行遗传学评估是一个非常复杂的问题，其所生的子女可能有精神障碍，也可能完全健康。不过，双相障碍的女性患者应尽可能计划妊娠，在怀孕前逐渐减药或停药。妊娠期，尤其前3个月服用锂盐的患者，其胎儿致畸率可高达4％～12％，其中尤以心血管畸形的风险率高。对有躁狂病史而正常间歇期很长的患者、或双相Ⅱ型患者，受孕前即应将锂盐逐渐停用。有躁狂和抑郁频繁发作史的严重双相障碍患者，因复发风险高，妊娠期不宜停药者，可改用风险较低的卡马西平或丙戊酸钠。 妊娠初3个月如已有锂盐接触史者，可于妊娠16～18周作胎儿心脏超声波检查，以便及早发现先天畸形，及时处理。对于妊娠中后期以锂盐作维持治疗者，在分娩前应将药量减低25％～30％，以避免或减轻药物对胎儿和母体的毒性。若持续使用心境稳定剂，应定期监测母亲血浆药物浓度及甲状腺功能，必要时补充维生素K，定期作超声检查或羊水检查。由于产褥期是双相障碍发生或复发的高危期，所以此期不宜完全停药。产后注意观察新生儿，监测婴儿体内药物浓度，定期检查婴儿甲状腺功能，必要时也可使用维生素K。妊娠初3个月接触卡马西平或丙戊酸钠可能增加胎儿神经管发育障碍的风险。但若采用最低有效剂量，可能减少脊柱裂等的发生率。神经管发育缺陷与母亲叶酸水平降低有关，目前尚无资料显示孕妇补充叶酸后能否降低胎儿脊柱裂的发生率。但对妊娠期持续服用丙戊酸盐或卡马西平的患者，可以预防性的补充叶酸，从妊娠初4周起开始服用叶酸，剂量为每日4mg，用至妊娠期第3个月末。妊娠16---19周，对胎儿作超声波检查，确诊胎儿有无脊柱裂。目前在服用抗抑郁药的已孕或计划怀孕者，应试行减药或停药，此时心理治疗可能有效(如认知行为疗法)。 轻至中度抑郁症患者，如既往用SSRIs类药物有效，现准备怀孕又想继续治疗时，应选择半衰期较短的药物。这样，确定妊娠后立即停药的话，药物及其代谢产物就可以在胎盘循环建立之前即被快速清除。如有中至重度抑郁症状(如自杀、精神病性症状、拒食等)，或妊娠3个月以后症状仍持续存在，宜用药物治疗。若有中至重度抑郁症状反复发作，并曾有多次停药后病情复发或波动病史，而目前患者试图怀孕时，可持续使用抗抑郁剂治疗，宜选用对胎儿影响小的氟西汀。 妊娠及哺乳妇女双相障碍的治疗原则首先，由于医生不能保证用药的绝对安全，在确定治疗方案前，应与患者或患者家属、妇产科医生、儿科医生认真讨论，全面考虑胎儿、婴儿接触药物的可能危害，以及母亲停止治疗或不治疗的后果，权衡利弊，共同作出决定，并作记录，以避免不必要的医疗纠纷。其次，应尽量避免选用可能有致畸风险的药物，药物的剂量应为最小的有效剂量且治疗时间尽可能短。尤其妊娠最后3个月，特别是产前，应减小剂量，因为药物可能在胎儿体内蓄积，导致新生儿镇静效应(如floppy-infantsyndrome)。 对妊娠期抑郁症患者，应根据病情严重程度选择治疗。如既往无抑郁症病史，妊娠初3个月出现轻度抑郁，应首选非药物治疗，包括心理治疗(认知治疗、人际心理治疗等)、光疗、睡眠剥夺治疗等。妊娠期应避免使用MAOI。对妊娠期重性抑郁伴有自杀、精神病性症状、个人生活不能自理时，需快速治疗，可住院并作MECT，同时注意对胎儿的监测。 对哺乳期有精神疾患的妇女，首先应考虑非药物性的治疗能否奏效或被接受，如心理治疗、电休克治疗。如果这些方法不能被患者或其家属接受，或者无效，则需要权衡药物治疗对母婴双方的利弊。研究显示，哺乳期有抑郁发作的母亲，选择合适的药物治疗，既有利于母亲的健康和母亲作用的发挥，又可避免因抑郁症状加重导致母亲住院治疗所引起的母婴分离和中断哺乳。 但是，药物治疗还应考虑婴儿的状况。对于早产儿及有病理性高胆红素血症等躯体疾病的婴儿，由于其肝药酶系统不成熟或已经受损，药物代谢能力低下，易导致药物蓄积。此时，接受精神药物治疗的母亲哺乳，可能对婴儿有较大的风险，如果母亲必须药物治疗，就需要停止哺乳。新生儿的肝脏功能处于不断变化之中，足月婴儿出生后15天内，肝脏功能不足，仅为成人的1／5～1／3；2～3个月龄时肝功能增强，代谢功能约为成人的2～6倍；2～3岁时，代谢能力逐渐下降，至青春期达到成人水平。 哺乳期妇女选用以下几种抗抑郁剂治疗，相对比较安全：氯丙帕明、阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、舍曲林，这些药物目前尚无在婴儿体内蓄积中毒的证据或有关严重不良反应的报告。