心境障碍的分类表现与病程预后

渴望宁静

（摘自人民卫生出版社《精神病学》教材第6版，2009年出版）
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一、概述：
心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍（affective disorder），是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。其临床特征是：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状（如幻觉、妄想等），对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作倾向。间歇期精神活动基本正常，部分可有残留或转为慢性病程。按照ICD-10(WHO的国际疾病分类法）的分类，心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等几个类型。

由于疾病概念、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同，所报道的患病率相差甚远。1982年我国12地区精神疾病流行病学调查显示，心境障碍终生患病率为0.76‰，时点患病率为0.37‰。1992年对其中7个地区复查显示，心境障碍终生患病率为0.83‰，试点患病率为0.52‰，比10年前有较大增长。西方国家心境障碍的终生患病率一般为20‰--250‰之间，远高于我国报道的数字，主要原因可能与调查方法有关。

WHO（世界卫生组织）有关全球疾病总负担的统计显示，1990年抑郁症和双相情感障碍分别排在第5位和第18位，抑郁症和自杀合在一起占5.9%，列第2位；预计到2020年抑郁症的疾病负担将上升到第2位，列在冠心病之后。在我国，1990年抑郁症和双相障碍分别排在第2位和第12位。

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二、临床表现：
1，抑郁发作（depressive episode）：既往将抑郁发作（depressive episode）概括为情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状，但现在认为这只是重度抑郁发作的典型症状，部分抑郁发作患者并不具备。目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为等。发作应至少持续二周，并且不同程度地损害社会功能，或给本人造成痛苦或不良后果。抑郁可一生仅发作一次，也可反复发作。若抑郁反复发作，按照ICD-10（WHO公布的国际疾病分类标准）则归类为复发性抑郁障碍（recurrent depression）。

具体症状表现有：
--情绪低落：为基本症状，常有无望感、无助感和无用感。自称“高兴不起来”、“活着没意思”等，有度日如年、生不如死之感。典型病例常有昼重夜轻的节律改变特点，即情绪低落在早起后最为严重，随着时间推移逐渐减轻，到晚上甚至恢复得和正常差不多，若出现则有助于诊断。
--兴趣缺乏：对以往喜爱的各种活动兴趣显著减退甚至丧失。
--快感缺失：丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。部分患者也能参与一些看电视看书等活动，但其目的主要是为了消磨时间、或希望能从悲观失望中解脱，毫无快乐可言。
--思维迟缓：思维联想速度减慢，反应迟钝，自觉愚笨，思考问题困难。表现为主动言语减少、语速慢、语音低、应答及交流困难。（但患者内心深处还是有交流的欲望，这与淡漠型的精神分裂症不同）。
--运动性迟滞或激越：活动减少，动作缓慢，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。
--焦虑：表现为莫名其妙地紧张、担心、坐立不安，甚至恐惧。抑郁常伴发不同程度的焦虑。
--自责自罪：患者对既往的一切轻微过失或错误痛加责备，认为给家庭、社会带来了巨大负担。严重者达到罪恶妄想，回顾过去自感一无是处，罪孽深重。常成为自杀的原因。
--自杀观念和行为：感到生活中的一切甚至生活本身都没有意义，认为死是最好的归宿。可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀亲人后再自杀。
--精神病性症状：一般在抑郁存在一段时间后可出现幻觉和妄想，内容可与抑郁心境协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听；也可与抑郁心境不协调，如被害妄想，没有情感色彩的幻听等。
-- 躯体症状：主要有睡眠障碍（主要为早醒；有的为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多）、食欲减退、性欲减退、体重下降（标准为过去一个月内失去体重的5%或更多。体重减轻与食欲减退不一定成比例）、便秘、躯体疼痛不适（躯体不适的患者主诉可以涉及各个脏器）、乏力、自主神经功能失调症状等。少数患者可出现食欲增强、体重增加、睡眠增加（非典型的抑郁症）。

儿童和老年患者的抑郁症状常不典型。抑郁发作按照症状的数量、类型以及严重程度分为轻度、中度和重度抑郁。不同程度之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括日常工作和社交活动的表现。轻度和中度抑郁通常不会出现幻觉和妄想等精神病性症状的，但常伴有躯体症状，工作、社交或家务活动有一定程度的困难。重度抑郁常伴有精神病性症状（多与抑郁心境协调，但也可不协调），此时工作、社交或家务活动几乎不可能。


2，躁狂发作（manic episode）：典型临床症状是情感高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续一周，并伴有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果。躁狂可一生仅发作一次，也可反复发作。若躁狂反复发作，按ICD-10则归类于双相情感障碍。
具体症状表现有情感高涨（基本症状）、思维奔逸、活动增多、夸大观念或夸大妄想、睡眠需求减少（睡眠明显减少但无困倦感，是躁狂发作特征之一）、其他症状（食欲增加、性欲亢进、交感神经兴奋症状等。多数患者在疾病的早期即丧失自知力）。儿童和老年患者常不典型。若躁狂发作较轻，无幻觉妄想等精神病性症状，不影响或轻度影响社会功能者称为轻躁狂。若躁狂发作较重，可伴有精神病性症状（多与心境协调，但也可不协调），明显影响社会功能者称为伴（或不伴）精神病性症状的躁狂。

3，双相障碍（bipolar disorder）：临床特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。
躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴有连续数日至数周的活动过度和言语迫促；躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可以快速转换，因日而异，甚至因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。

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4，持续性心境障碍：比较特殊的心境障碍，包括：
1、恶劣心境（dysthymia），原称“抑郁性神经症”，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动抑制（言语和行为活动减少）或精神病性症状（幻觉妄想等）。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。患者有求治要求，生活不受严重影响。它通常始于成年早期，持续数年，有时终生。恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系。若不影响工作生活可以不治疗。症状严重时可用抗抑郁药控制，但更要重视其环境心理因素和性格基础，进行相应的心理人格治疗。

2、环性心境障碍（cyclothymia），主要特征是持续的心境不稳定。情绪反复波动，时高时低。心境波动通常与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或抑郁的程度。这种心境不稳定一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据一生中大部分时间，不过有时也可有正常心境，且一次稳定数月。如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为较充分的了解，很难作出诊断。它可以视为一种和双相不同的轻度状态（类似于上面的抑郁性神经症（恶劣心境）），也可以视作双相的一个特殊类型。它与生活事件和性格都有较大关系。若不影响工作生活可以不治疗。症状严重时可用情绪稳定剂控制，但更要注意其环境心理因素和个体性格基础，可进行心理人格治疗。

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三、病程与预后：
只有抑郁发作就是单相抑郁症；只有躁狂发作的也有但是很少见，多数有大脑生理基础；躁狂抑郁都有就是双相了。无论是以上哪种心境障碍，多数患者预后较好，经治疗临床症状可基本或完全消失，社会功能恢复。有15-20%的患者可慢性化，残留有易激惹、心情不好和躯体不适等症状、社会功能不能恢复到病前水平。预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等因素有关。

1、抑郁发作：多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，发病年龄较双相障碍晚，复发性抑郁障碍起病年龄平均为40-49岁。每次抑郁发作的持续时间（未经药物治疗的自然病程）平均为6-8个月。抑郁发作常反复发作，有过一次发作的患者复发可能性为50%，有过2次抑郁发作的患者复发可能性为70%，有过3次抑郁发作的患者几乎100%会复发（在不吃药治疗的情况下）。发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次抑郁而言，显著和完全缓解率为60-80%。

2、躁狂发作：多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初，好发年龄在30岁左右，可早至5-6岁，也可晚至50岁以后，但90%以上的病例起病于50岁以前。自然病程（不经服药治疗的自然发展过程）一般持续数周到6个月，平均3个月左右。躁狂发作可反复发作，每次发作持续时间相近，发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次躁狂发作而言，显著和完全缓解率为70%-80%。

3、双相情感障碍：一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，抑郁发作持续时间（约6个月）长于躁狂发作（约3个月）。首次发作通常继发于应激性生活事件，但以后的发作和精神应激的关系不大。首次发病可见于任何年龄，但大多起病于50岁以前。其发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异。随着时间推移，缓解期有渐短的趋势。中年以后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。双相的治疗效果和预后不如抑郁发作或躁狂发作。

皮特2010

环性心境障碍（cyclothymia），主要特征是持续的心境不稳定。情绪反复波动，时高时低。心境波动通常与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或抑郁的程度。这种心境不稳定一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据一生中大部分时间，不过有时也可有正常心境，且一次稳定数月。如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为较充分的了解，很难作出诊断。它可以视为一种和双相不同的轻度状态（类似于上面的抑郁性神经症（恶劣心境）），也可以视作双相的一个特殊类型。它与生活事件和性格都有较大关系。若不影响工作生活可以不治疗。症状严重时候可用情绪稳定剂控制，但更要注意环境心理因素和个体性格基础，可进行心理人格治疗。

我越看越长的像它啦：环性心境障碍。
但我的抑郁重，躁的很轻，几乎觉察不出来。总体就是情绪呈周期性波动很厉害，影响了工作生活。好的时候，信心百倍，好像一切都无所谓，抑郁的时候，跌进万丈深渊，对自信心打击很大。

皮特2010

要说激越和思维本逸，很明显的一次记忆，就是在大学里面又一次，正抑郁着呢，突然情绪好转，激动，亢奋，反应快。当时好像自己发明了“WC”的手势，还有就是小偷可以在下雪天倒穿着鞋作案，这样就安然无恙了等思维，感觉自己很不一般，话也多起来，行动也多起来，但，只是有点亢奋，而不失控。别人能感觉到和平时有点异样，但并不会有什么别的怀疑。
上述问题，我在2002年在北大六院复诊时曾提到过，当时的冯峰医生怀疑是双相情感障碍，服用丙戊酸钠（量不记得）两年左右，但抑郁还是反复发作，情绪很少再出现这种程度的激越了。