精神疾病的外科治疗

pajszl

中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ)2006, 11(3)，100-101页

精神病的外科治疗已有 70多年历史,这曾引起精神科、神经内科、神经外科及医学伦理界的极大兴趣,可以说在临床医学中还没有其他任何治疗象精神病的外科治疗一样引起过如此多的热情、争论及误会。精神病的外科治疗曾获得过诺贝尔奖 (1949年)但至 20世纪中期,滥用前额叶切开术产生了明显的副作用,使精神病的外科治疗充满了争议,以后随着氯丙嗪的问世,精神病的外科治疗一度急剧减少。

近十几年来,神经科学研究 (特别是脑功能研究)的突飞猛进,使我们对一些精神疾病有了更深的了解;不断发展的神经生物学证据也为精神病的手术提供了手术理由,如强迫症、抑郁症病人脑内特定区域存在葡萄糖代谢改变。神经影像、立体定向手术设备和微创或无创手术方式的发展,使得精神外科手术更加精确,损伤更小,几乎无手术死亡病例。近几十年来,手术治疗强迫症和抑郁症的显著疗效成为难治性病人的最后选择,使得全世界范围内对精神外科治疗又产生了新的兴趣。特别是脑深部电刺激 (DBS)在治疗运动障碍病取得巨大成功的同时,在精神疾病的外科治疗上也取得了令人振奋的结果,使精神外科治疗具有可逆性及微创性,且治疗因人而异,从而成为精神外科治疗复兴的里程碑。
1 精神病外科治疗的现状

在全世界范围内,精神外科的被接受程度差异极大。这当中有各国伦理、法律的差异因素,但更主要的是因为不同国家的精神科医生对外科治疗的了解不同。在欧美国家,多数精神科医生基于对精神外科手术大量的回顾性研究和少量的前瞻性研究,认为现代精神外科治疗 毁损手术 可为一些难治性强迫症、焦虑症和抑郁症提供最后的治疗选择 年 英国。1984,的一项调查显示 的成人精神科医生介绍过病人:78%去做外科手术 特别是难治性抑郁症和强迫症。1984年,美国的一项调查也显示了精神科医生对精神外科的广泛接受,83%的全美精神科学会成员认为自己了解难治性强迫症的手术治疗,其中 74%的精神科医生表示将介绍合适的病人接受手术治疗。2002年,在一次由 124位精神科医生参与的精神药物学习班上,85%的精神科医生知道手术治疗强迫症,其中 68%愿意介绍难治性病人去接受手术治疗。自从 DBS方法被引入精神病的外科治疗后,这种可逆的、不会产生任何永久性副作用的方法被更多的人接受,一些从前禁止毁损性手术治疗精神病的国家 (如法国)已正式同意 DBS治疗用于精神外科治疗。

在我国,精神外科治疗正式开始于上世纪 80年代中期,引起了大量神经外科医生的强烈兴趣,在短短数年时间内就治疗了数百例各种难治性的精神病人,但始终没有得到国内精神科界的认可,更没有被作为某些难治性精神病的替代治疗选择。其主要原因为:①神经外科医生对现代精神外科知识了解不够,大量的手术选择了慢性精神分裂症病人,没能显示出良好的手术效果,而很少治疗象强迫症、焦虑症、抑郁症等精神外科首选适应证的病人,使得精神科界很少看到良好的手术效果。②各医院功能神经外科水平参差不齐,未能正确选择及掌握精神外科手术方法。这也直接影响了手术的疗效。③精神科医生未能深入参加到这项工作中去,特别是一些有影响的精神卫生中心。这样既影响了手术的效果,也使精神科界没有机会客观了解手术治疗。

近几年来,精神外科又逐渐引起了国内功能神经外科医生和少数精神科医生的注意,在一些医院开展了精神外科治疗。与 20年前的精神外科实践比较,现在的精神外科理论水平大大提高,手术设备的改进和手术技术都有了很大提高。有些精神外科的治疗甚至引起了国际精神外科的关注,如药物滥用所致精神障碍 (毒瘾)、抽动秽语综合征的外科治疗。有些医院不仅在精神外科临床获得了不少经验,而且在基础研究上也取得了一定的成就,如强迫症手术产生的脑代谢改变,戒毒手术的动物研究,精神外科手术的神经递质研究等。
2 精神病外科治疗的病人选择

总的来说,精神外科治疗的病人必须是慢性的、难治性精神疾病病人,即那些经过了有经验的精神科医生给予的充分而足够的治疗,包括心理治疗、精神药物、行为治疗、精神分析、电休克等,而仍未能很好地改善症状,并严重影响病人生活质量,如果没有外科介入预后可能非常糟糕的严重精神病病人。从病种上来说,强迫性神经症、焦虑症、抑郁症是精神外科治疗的最佳适应证;此外,双向情感障碍、社交恐怖症、冲动及攻击行为和某些慢性疼痛也是良好的手术适应证。慢性精神分裂症不是手术适应证,因为手术不能改善精神分裂症病人的幻觉、妄想等主要症状,但对于慢性精神分裂症所伴随的强迫症状、冲动攻击行为及情感障碍,手术仍能产生很好的效果。虽然存在争议,药物滥用所致精神障碍 (毒瘾)、神经性厌食症、某些人格障碍 (反社会人格障碍及偏执性人格障碍除外)等也可从精神外科手术中获益。特别是药物滥用所致精神障碍 (毒瘾)的手术治疗,戒毒的成功率在70%以上,无特别严重的并发症发生,且能保持良好的长期疗效。
3 精神外科的疗效及副作用

目前常用的手术方法有扣带回毁损术、内囊前肢毁损、尾状核下传导束切断术、下丘脑后内侧毁损术等。不同的手术方式适用于不同的精神疾病,其疗效和副作用也不尽相同。
3.1 扣带回毁损 该手术是美国及加拿大应用最多的手术,适用于情感性精神障碍,对 60%的抑郁症有效,对 40%的双向情感障碍有效。美国 1977年报告了200例慢性疼痛伴药物成瘾及抑郁症,术后 90%的病人症状完全消失,其最大的手术风险是癫疒间 (1%),无死亡病例报告;短期副作用有轻微的精神错乱、情感损害及近记忆障碍,通常在术后数周内恢复。
3.2 内囊前肢毁损 尽管内囊前肢毁损术后的副反应较扣带回毁损术要多且严重,但其疗效要好得多,无论是对强迫症、焦虑症、社交恐怖症,其显著改善率均在 80%以上,且对抑郁症也同样有效。短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍是常见的副作用,通常在数日内恢复。少数病人有迟发的动机缺乏、主动性差、人格障碍,是内囊前肢毁损较严重的并发症。
3.3 尾状核下传导束切断术 该手术对慢性反复发作的抑郁症有效,虽然也有治疗强迫症的报道,但疗效远低于内囊前肢毁损。其主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降,通常于数周至数月后恢复。
3.4 下丘脑后内侧毁损 该手术主要用于治疗攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状,手术副作用非常轻微,部分病人有昏昏欲睡感。www.pajszl.com
4 开展我国精神外科的策略
①与精神科、医学伦理界建立全面的合作,争取更广泛的理解与支持,共同制定精神外科治疗的临床指南,如病人选择标准、术前评估标准、手术方式选择、术后随访标准和随访计划等。②制定精神外科治疗的手术规范和准入机制,严格管理。这样才能避免一哄而上,把一个非常有效的治疗方法毁于一旦。在有条件开展精神病手术治疗的中心,必须具备先进的立体定向神经外科设备和神经影像设备,如高分辨磁共振、正电子发射型计算机断层显像仪 (PET-CT)等,拥有丰富的功能神经外科经验,并由经验丰富的功能神经外科专科医生、精神科医生、神经心理医生、医学伦理委员会组成专门团队,共同参与精神外科治疗的病人选择、手术方案制定、术后随访等。③建立全国性的多中心协作与研究,开展精神外科治疗医院间的经验交流。加强与国外精神外科界的交流、学习,了解世界最新的治疗方法与理念,全面提高手术疗效,减少手术并发症。这样才能使精神外科健康地发展,从而最终被精神科及精神病病人广泛接受。