请教儿童抑郁症

luoend

这次回家发现我一个小表弟可能是抑郁。他上三年级。家里有弟弟和姐姐。弟弟很聪明，姐姐很乖。所以大家经常夸其他两个而没理他。在学校因为他胖别人嘲笑他。
  所以他现在脾气暴躁，经常在学校打架。回家里动不动就打弟弟和姐姐。不想出门，经常看电视。因为我曾经有过经历所以认为应该是抑郁。儿童的抑郁应该如何处理呢？还请问专家提供意见。谢谢

申小波

luoend
你好：
仅仅依靠这些还不能断定他就是抑郁症，更大的可能就是想引起别人的注意，似乎你们已经忽略了他，所以他才会用这样的方法来引起你们的注意，只要你们给于他适当的关爱和引导相信他会改变的。

另外我把关于儿童抑郁的一些资料给你：
儿童抑郁症（childhood depression）属于儿童青少年情感性障碍范畴，是以持久的、显著的情绪异常（高涨或低落）为基本症状的一种精神疾病。表现为长期抑郁伴有言语思维和行为改变。在缓解期间精神活动正常，有反复发作的倾向。

关于儿童抑郁症，许多文献描述到患儿时常表现啼哭、伤心失望、自我贬低、行为退缩、食欲及睡眠改变、想自杀等抑郁情绪症状。早在1971年欧洲儿童精神病学家联合会就提出，儿童及青春期抑郁是儿童青少年精神障碍中占重要比例的疾病。

正常的儿童的情绪发展和变化，具有显著的生理心理年龄特征。一般的学前儿童大都有情绪不稳定、易变性和冲动性的特征，其情绪变化常受外界环境所影响，而不属于病理状态。儿童情绪的分化（如喜悦、愤怒、惊骇、厌恶等情绪反应）和情感体验是随年龄而发展，并趋于复杂多样化。

【发病率】

有关儿童少年情感性障碍患病率的报道差异较大，如儿童抑郁症患病率报道在0.1％~23％之间。年龄越小，患病率越低，而且重性抑郁症也少见。少年重性抑郁症终生患病率估计为15％～20％，提示成年人抑郁症常始于少年期。童年期抑郁症发病率无明显性别差异，少年期发病率男女之比为2:1，与成年人相近似。我国12个地区模流行病学调查所见15～19岁情感性障碍的患病率为0.016％。

【病因与发病机制】

1．遗传因素

家族内发生抑郁症的概率约为正常人口的8～20倍，且血缘越近，发病概率越高。双卵双生儿同病率为19.7％。自幼分开抚养的单卵双生儿，后期同病率也高达66.7％。有调查发现，儿童抑郁症中约71％有精神病或行为失调家族史。抑郁症儿童青少年的一级亲属终生患该症比率在20％～46％范围。儿童抑郁症的危险因素包括；①亲子分离或早期母婴联结剥夺；②父母患有精神病；③父母虐待或忽视；④家族中有抑郁症和自杀史；⑤某些慢性躯体病。

2．生物化学因素

5-羟色胺（5－HT）功能降低可出现抑郁症状，5-HT功能增强与躁狂症有关。药理研究表明，中枢去甲肾上腺素（NE）和/或5－HT及受体功能低下，是导致抑郁症的原因。抗抑郁药作用主要是提高或调节中枢单胺递质及受体功能。因此，抑郁症的胺代谢障碍假说已逐步形成了受体过敏学说，用来解释发病机制。

有研究证明抑郁症患儿血浆皮质醇含量增高，提示可能有下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA轴）功能障碍。对抑郁症儿童进行地塞米松抑制试验（DST），结果为阳性。即患儿服用地塞米松后未见抑制皮质醇现象。住院儿童、少年抑郁症DST较门诊病例更为敏感，年龄越低越明显。

3．社会心理因素

那些先天易感素质的儿童经历创伤性体验后容易促发情感性障碍。有调查提到抑郁症儿童精神刺激事件比对照组多三倍。失败负荷过频过强时，易形成习得性无助感，进而可产生绝望感及抑郁症。幼年母子情感剥夺、丧失父母、父母分离、早年亲子关系不良均可增加发生情感性障碍的危险性。社区儿童少年抑郁症调查证实，重大生活事件与抑郁症有密切关系。

有些学者认为急性抑郁症儿童病前个性多为倔强、违拗，或为被动-攻击性人格；慢性抑郁症则病前多表现无能、被动、纠缠、依赖和孤独，既往常有抑郁发作史；隐匿性抑郁症患儿病前可有强迫性和癔病性格特征。

【临床表现】

1．情绪低沉 表现为不愉快，悲伤，哭泣，自我评估过低，不愿上学，对日常活动丧失兴趣，想死或企图自杀。也有表现为易激惹，好发脾气，违拗，无故离家出走等。

2．行为迟缓 表现为动作迟缓，活动减少，退缩萎靡，严重者可呈类木僵状态。思维迟钝，低声细语，言语减少，语流缓慢，自责自卑。年龄大的儿童可有罪恶妄想。有些患儿可能表现反向症状，如不听从管教、对抗、冲动、攻击行为或其他违纪不良行为等表现。有将这种行为表现列为抑郁症等同症象。

3．躯体症状 常诉述各种各样躯体不适，如头痛、头昏、疲乏无力、胸闷气促、食欲减退、睡眠障碍等。

【临床分型】

儿童抑郁症与年龄因素密切相关，因此，也有根据发育不同阶段而划分：

1．婴儿期抑郁症状 Spitz称之为依附性抑郁，大多发生于6个月以后。主要由早期母婴联结剥夺导致。表现为婴儿体重不增，面部表情淡漠、出现退缩、易激惹，或表现精神运动迟钝、睡眠障碍、对疾病抵抗力降低、营养不良。

2．学前儿童抑郁症和抑郁症状 表现为愤怒，易激惹，不愉快心境，社会性退缩，对周围事物不感兴趣，好哭，食欲下降，睡眠障碍等。

3．学龄儿童抑郁症和抑郁症状 往往表现长时间情绪不愉快，社会交往减少，睡眠障碍，易激惹，嗜睡，学习成绩下降，注意力不集中，记忆减退，兴趣减少，自我评价贬低，自责自罪，产生消极意念或自杀企图等。

4．青春期抑郁症 症状与成年人基本类似。躯体诉述、绝望、社会退缩、易激惹亦较常见。此外，常可出现反社会行为，饮食障碍，注意缺陷和多动，酗酒和药物滥用以及自杀率明显增多。

【诊断】

临床诊断主要依靠详细的病史、体格检查（包括神经系统的检查）、精神检查以及临床观察。精神检查量表的应用有助于诊断评定。例如 Achenbach儿童行为量表、儿童抑郁症量表（CDI）、艾森克儿童人格问卷（EPQ）、Poznanski儿童抑郁量表。

1．症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的四项：

（1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感。

（2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感。

（3）精神运动性迟滞或激越。

（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度。

（5）联想困难，或自觉思考能力显著下降。

（6）反复出现想死的念头，或有自杀行为。

（7）失眠或早醒，或睡眠过多。

（8）食欲不振，或体重明显减轻。

（9）性欲明显减退。

2．严重程度标准 精神障碍至少造成下述情况之一：

（1）社会功能受损。

（2）给本人造成痛苦或不良后果。

3．排除标准：

（1）不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

【鉴别诊断】

1．儿童精神分裂症 急性起病者往往表现言语增多，精神运动性兴奋，冲动破坏行为，呈类似躁狂状态。儿童分裂症常见有自发情绪波动，易被误认为双相或快速循环发作。社会退缩，情绪低落，精神委靡无力状态，罪恶妄想及自杀意念，类病态人格的表现，均可见于儿童分裂症。随着病程进展，分裂症的核心症状、包括思维联想障碍、分裂性不协调情感以及幻觉妄想等症状更加明朗化，可与情感性障碍相鉴别。

2．器质性或躯体疾病所致精神障碍 可产生类似躁狂或抑郁症状，但有明确的致病因素和阳性的体征和实验室检查结果，可资鉴别。

3．心因性精神障碍 在儿童较为常见。受到强烈精神创伤后发生情绪低沉、悲伤哭泣，少数病儿可呈躁狂状态。起病与精神因素密切相关，持续时间短，以往无类似发作史，通过心理治疗一般恢复较快，可以与情感性障碍区别。

4．周期性精神障碍 多发生于女性青少年，发病与经期相关。少数男性青少年也有周期发作，其原因尚未明确。分为以下类型：①朦胧状态；②抑郁和躁狂状态；③运动性木僵；④妄想状态。其病程特征为起病突然、消失也突然，发作持续时间多为7～10日，通常每月发病时间相对固定，每次发病症状重复（复写症状），预后良好等特征可与情感性障碍区别。

5．其他 如注意缺陷多动障碍（ADHD）、品行障碍均可表现过分活动、情绪不稳定、易激惹、攻击行为等，须加以区别。可采用Conner评定量表及躁狂症症状量评定有助于鉴别。

【治疗】

1．三环抗抑郁药 临床大多选用三环抗抑郁药（TCA），如丙咪嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、氯米帕明（氯丙咪嗪）等。TCA毒副作用大，用药应从小剂量开始。通常TCA剂量为每日2～5mg／kg，分2～3次口服。见效时间多在服药后3～14日。对于难治性少年抑郁症，一般推荐应用TCA合并锂盐治疗，效果较好。对于儿童抑郁症伴有精神病性症状者可采用TCA合用抗精神药物治疗。TCA常见副反应包括有口干、便秘、视物模糊、血压升高、心电图改变等。骤然停药可产生撒药征候。过量可能致死。因此，须密切观察，及时调整治疗计划。加强心电图监测或血药水平测定。此外，少数病例应用TCA可引起矛盾反应，如表现激怒、恐惧、攻击行为、类躁狂状态发作等现象。也有报道可发生脑电图改变或癫痫发作，因而对有癫痫的儿童应慎用TCA。

2．5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）以及其他新型抗抑郁药 如氟西汀、氟伏草胺、万拉法新等新型抗抑郁药，已相继应用于儿童抑郁症。常见副作用有头痛、呕吐、失眠和震颤反应。TCA治疗无效者，改用SSRIs可获得疗效。Juin等人综合31例儿童少年（9～18岁）MDD，口服氟西汀（每日20～80mg），治疗7～89日，74％显有进步。长期服用SSRIs的副反应尚不清楚。少数报道氟西汀可引起躁狂症或轻躁狂，易发生于注意缺陷多动障碍、情绪不稳定和伴有精神病性症状躁郁症病人，有情感性障碍的家族史者也是易感人群。因此，在应用氟西汀过程中须注意诱发躁狂的副作用发生。有人报道在氟西汀（每日20mg）治疗的第一周就出现激动、易激惹、攻击行为。停药后行为副反应可逐渐消失。SSRIs的半衰期短，突然停药可引起撤药征候，甚至可在停药后6～8周发生。此外，在应用SSRIs治疗儿童抑郁症时，须注意与其他药物的相互作用，以避免不良反应发生。如SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用，可产生5－羟色胺综合征，表现有高热、意识不清、激动等危重征象。

3．其他治疗 儿童非典型抑郁、精神病性抑郁亦可选用抗抑郁药、心境稳定剂、高效价苯二氮卓类药物治疗。季节性抑郁患儿的治疗主要采用光线疗法，以2500～10000勒克司（Lx）的全光谱光线（10岁以下2500 Lx）照射患儿患儿，患儿距光源45cm左右，每30秒看一下光源（不能凝视），每次照光45分钟，早晨和傍晚各1次。此外，日常可鼓励患儿到户外活动，增加自然光线照射的时间，尤其在早晨更有效。严重病例同时可给予抗抑郁药治疗。对于严重少年抑郁症木僵状态或有强烈自杀意念或企图者，可采用电抽搐治疗，以防意外，同时须加强监护与护理。儿童抑郁症易复发，因此，经治疗病情缓解后，须根据具体情况进行维持治疗，并须定期随访复查，以防复发。维持药物治疗和心理治疗，对防复发有重要作用。

行为治疗主要以心理支持为主。给予关爱鼓励的同时，想方设法让儿童感觉和认识到自身存在但以往未曾意识到的能力，并且尽可能创造体验成功的机会，或指导儿童回想获得过成功的经历。在患儿周围营造活跃友好的氛围，通过团体活动来扩大患儿进行人际交往的机会。若能够引起患儿的兴趣、希望，并支持他增强信心和参与意识及竞争意识，则可减轻症状，预防自杀行为。