抑郁症的中医辨证论治

风中烛

抑郁症的中医辨证论治

发表时间：2009-09-05发表者：丁元庆 (访问人次：831)

古代没有抑郁症之名，但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述，如《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处，故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。
一、当代中医治疗抑郁症的现状山东中医药大学附属医院神经内科丁元庆
当代医家大多将抑郁症等同于郁证，因而，将抑郁症的基本病机归于肝气郁结，进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾，气滞痰凝、血瘀，因实致虚等病机变化；治疗则以疏肝解郁为中心。柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、小柴胡汤以及甘麦大枣汤等成为临床治疗抑郁症常用方剂。
二、关于抑郁症证治的
（一）宣阳开郁是抑郁症证治关键  “阳郁神颓”是抑郁症的基本病机，神形兼病，神病为主，是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂，不出神形兼病之范围，并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化，其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹，生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹，则生发之机抑遏，表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精，且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法，通过畅达阳气以求达到舒畅气机，鼓舞脏腑气化，振奋神机，宁神定志之目的。心为阳中之太阳，主血脉，藏神明，又为人身精神心理活动之总司。因此，通阳可以治心，治心可以调神。
（二）抑郁症证治  以《内经》阳气理论为指导，应用经方治疗抑郁症。在《内经》阳气理论的指导下，紧密结合抑郁症发病原理，创立宣阳开郁，振奋神机之证治大法，形成抑郁症证治的基本思路。
1、肝气郁结证：精神抑郁，情绪低落，胸胁胀痛，痛无定处，纳呆少寐，脘闷嗳气，大便不调，苔薄白或薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，解郁安神。常用方剂：四逆散合茯苓甘草汤。
2、气郁化火证：性情低落，急躁易怒，失眠头痛，胸胁胀痛，口苦而干或目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，泻火安神。常用方剂：四逆散合栀子豉汤加减。
3、气滞血瘀证：精神抑郁，性情急躁，失眠头痛，健忘或胸胁疼痛，或身体某部有发热或麻痛感，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：理气活血，解郁安神。常用方剂：四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加减。
4、肝郁脾虚证：主证：表情抑郁，胸闷太息，急躁易怒或不言不语，入睡困难，倦怠乏力，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦缓，治法：疏肝健脾，行气安神。常用方剂：四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤、甘草干姜汤加减。
5、痰气郁结证：精神抑郁，呆滞寡言，胸部闷塞，胁肋胀满，或表情淡漠，多疑善虑，或喃喃自语，或咽中有物梗塞，吞吐不得，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，解郁安神。常用方剂：《温病条辨》桂枝半夏汤合涤痰汤加味。
6、痰热蕴结证：精神抑郁，烦躁不宁，面赤气秽，烦躁失眠，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化痰，利气泻浊。常用方剂：小陷胸汤合礞石滚痰丸加减。
7、忧郁伤神证：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧懒动，或时时欠伸，或烦躁喊叫等多种症状，舌淡，脉弦。治法：养心安神，解郁悦志。常用方剂：甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
8、心肾阳虚证：精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，失眠多梦，面白无华，形神颓废，阳痿遗精，舌淡胖苔白，脉沉细。治法：温补心肾，助阳悦神。常用方剂：金匮肾气丸合桂枝甘草汤加味。
9、气血不足证：久病或产后，精神不振，懒言懒动，少食少寐，面色无华，健忘多梦，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力。治法：益气健脾，养血安神。常用方剂：人参养荣汤合桂枝甘草汤加味。
（三）临证注意事项  调神是抑郁症证治的重要内容，调神首先要疏通阳气，阳气宣达，神机才能振奋。当然，强调治疗抑郁症应当重视畅达阳气，振奋神机，并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反，在此基础上，同时应当重视审察兼夹证病机，适当给予治疗。其次，需要重视阴精的谧藏，察其阴液之盈亏，阴液充足者，振奋阳气为要；阴液不足者，养阴为先，阴亏者神无所藏，安神必以养阴为基础。第三，安神药物种类繁多，临证需随证而施，不可一味追求潜镇，用之不当，反而影响阳气之生发，神机被遏，其病缠绵难愈。第四，重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一，保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力，阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官，因此，抑郁症的便秘以宣畅阳气，畅达气机为首务，不可一味苦寒泻下，虽可求得一时畅快，日后反而越发秘结，甚至连一泻也难得。第四，坚持治疗，不可随意停药。抑郁症病程长，易于复燃，因此，需要坚持用药，在临床症状控制一段时间之后，可以改为丸剂，方便长期服用，或汤剂1剂分2日服用。第五，注意服药时间，一般而言，欲宣阳开郁，调气化痰，应当在早晨、中午服药；滋补安神药则宜午后、晚间服药；和胃化浊，畅中调气药，则宜饭前服用。
抑郁症的发病率与日俱增，其病机未知尚多；中医药治疗抑郁症虽有一定疗效，但仍存在诸多不尽人意之处，如对中重度抑郁症疗效较差，故尚需不断探索。
本文发表于《山东卫生医药科技》

风中烛

郁证的六经辨证辨证论治浅说
发表时间：2010-01-18发表者：丁元庆 (访问人次：466)
俞根初在《通俗伤寒论》中指出：“凡治伤寒以开郁为先”。提示伤寒六经病病机以郁为病机之共性。

一、六经皆有郁证

六经输送气血，畅达阳气，宜流通而恶抑遏。畅达则生机勃发，抑遏则为病。太阳统营卫，其气布于表，营卫关乎精神，故太阳气机失和，营卫失于和调，在外则经脉不利，为头痛、寒热、为精神不振。阳明多气多血，“胃肠流通，气机畅茂”（《本经疏证》），阳明气机郁滞，气血不畅；土壅木郁，肝失疏泄，为中满腹胀、嗳气食少、情绪悒悒不乐、大便不畅。少阳主枢机，阳气流行畅达，出表入里，皆赖少阳为之斡旋，枢机不利，则胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、大便不畅。太阴在藏为脾肺，脾主升清，与胃同为气机升降之枢纽：肺主一身之气，“诸气膹郁，皆属于肺”。脾土郁滞，气机升降失和；肺气膹郁，诸气皆郁，证见胸脘胀满、叹息嗳气、疲乏懒言、情怀抑郁。少阴主水火，在上为心，主火藏神，在下为肾，主水藏精。少阴阳气不足，精神不振，甚则“但欲寐”、“心烦但欲寐”、“但欲卧”；少阴水亏火旺，水亏失养，火旺扰神，“心中烦，不得卧”。厥阴主血，足厥阴肝主疏泄，肝脉其支者“注胸中”；手厥阴心包为“臣使之官，喜乐出焉”，代君行令，“血气者，人之神”。气血畅达，精神振奋。厥阴受邪，或厥阴本虚，气血不利，气机失和，神机不振，出现胸胁满闷、情绪抑郁、饮食少进、疲乏无力。山东中医药大学附属医院神经内科丁元庆

二、六经阴阳多少是郁证发病的基础

    六经分于阴阳气有多少，而六经郁证，有与六经阴阳之气的盛衰偏颇有着密切关系。总其大要而言，则是阳气偏盛，病生于三阳，且易于化热化火，久则伤阴耗气，实证居多，或虚实夹杂；阳气不足，病发于三阴，属于虚证。阳虚易生内寒，而津血易停易瘀，形成虚实夹杂证候。若阴液不足，则易受情志变化影响，病多发于三阴，而以足厥阴肝经受邪者最多。

三、从六经论治郁证

疏通气机是郁证的基本治则。   

太阳郁证，病机主要责之营卫失和，治疗宜调和营卫，畅利太阳经脉。情怀不适，伴头痛、颈项不适、或周身酸楚，饮食二便无明显异常，是其主要特征。桂枝汤为代表方，颈项不适，用桂枝加葛根汤；失眠心悸，用桂枝加龙骨牡蛎汤；病久兼营卫不足，周身酸痛，劳累加重，休息减轻，舌质淡，脉弱，用桂枝新加汤合黄芪桂枝五物汤。太阳与少阳合病，头痛颈项疼痛，胸胁胀满，嗳气则舒，脉弦，用柴胡桂枝汤加川贝母、旋覆花。

阳明郁证，胃肠气机失和为主，治宜调和胃肠气机，降浊导滞。胃气失和，情绪不畅，胃脘胀满，嗳气嘈杂，饮食减少，大便不爽，舌苔腻，用橘枳姜汤合三物白散去巴豆霜，加半夏、旋覆花；胃失和降，食积不化，嗳气食臭，舌苔厚腻，脉滑，用半夏厚朴汤加焦三仙、槟榔；胃气郁滞，食积浊滞化热，湿热郁积，胃脘胀满或疼痛，舌苔黄腻，脉滑或弦滑，用半夏泻心汤合栀子厚朴汤，大便不畅，合小承气汤。阳明少阳气机郁滞，用大柴胡汤，阳明湿热壅滞，土壅木郁，急躁易怒，口苦口干，大便不畅，舌苔黄腻，用茵陈蒿汤合小陷胸汤。

少阳郁证，以枢机不利，阳气出入畅达失常为主，治宜和解少阳，畅利枢机。胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦口苦，舌质红，脉弦细，用小柴胡汤加川贝母、生麦芽；恶心呕吐，大便不畅，苔黄腻，用大柴胡汤；口苦口渴不欲饮，大便溏薄，用柴胡桂枝干姜汤。

太阴郁证，责之脾肺气机不利，治分虚实。脾虚气滞，情志不乐，悒悒不舒，腹胀食少，得食胀甚，大便不实或便溏，苔厚白腻，舌质淡，脉虚，用厚朴生姜半夏甘草人参汤加香附、葛根；肺气郁证，胸胁胀满，叹息嗳气，咽喉不利，如物梗塞，苔白腻，用半夏厚朴汤加川贝母、桔梗、木蝴蝶；脾肺气虚，痰湿郁结，情怀不乐，咽喉不利，舌质淡，脉弱，用厚朴生姜半夏甘草人参汤加茯苓、黄芪、陈皮。土虚木旺，肝气横逆，精神紧张，易怒易烦，腹胀腹痛，大便溏薄，或腹痛即便，舌质淡，用理中丸去干姜，加天麻、生牡蛎、炒白芍。肺阴亏虚，胸闷不适，睡眠异常，饮食无味，用麦门冬汤合百合知母汤加川贝母、桔梗。太阴脾主水液运化，肺主通调水道，太阴气机郁滞，水液运化输布失常，痰湿内生，治宜利气化痰，痰气郁结，用半夏厚朴汤合桔梗汤理气解郁，化痰散结，化热则小陷胸汤加川贝母、桔梗。

少阴郁证，责之水火不足，治分壮水之主与益火之源两途。少阴阳气不足，精神抑郁，疲乏无力，欲寐不寐，似醒非醒，懒言懒动，舌质淡胖，脉沉无力，用用四逆汤改炮附子；若肢体疼痛，或头痛身疼，肢体沉重，舌质淡，用附子汤；若伴易惊善恐，失眠多梦，舌质淡，脉沉细，用二加龙牡汤。少阴水亏火旺，心烦不寐，口干舌赤，脉细数，用黄连阿胶汤合百合知母汤。心气不足，志乱神迷，悲忧伤神，精神恍惚，悲伤善哭，数欠伸，体倦乏力，舌质淡，脉虚细，用甘麦大枣汤合百合地黄汤，甘润益气补中，养心安神。

厥阴郁证，责之肝经气机不畅，经脉不利，或心包郁滞，神机失和。肝气郁结，情志抑郁，闷闷不乐，胸胁胀满，嗳气叹息，诸证随情绪波动而变化，舌质淡红，苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，调畅气机，用四逆散合半夏厚朴汤为主方，随证加减；或用解肝煎，其理气解郁作用更强，用于治疗“暴怒伤肝，气逆胀满阻滞等证”。肝郁化热化火，合栀子豉汤，或白头翁汤，清肝泻热，宣郁疏肝；火盛伤阴，重用芍药、炙甘草，加当归；肝肾阴虚，气机不畅，情怀不乐，用六味地黄丸合酸枣仁汤加柴胡、川贝母。肝郁日久，气滞血瘀，合旋覆花汤、桂枝茯苓丸。痰瘀阻结，情志不畅，胸满胁痛，固着不移，舌质暗，苔白腻，脉滑或弦，治宜理气化痰，疏郁通络，用半夏厚朴汤合桂枝茯苓丸。肝郁乘脾，则宜厚朴生姜半夏甘草人参汤合芍药甘草汤，重用炙甘草，加白术、茯苓、白扁豆。心包气郁，神机失和，精神紧张，胸闷不适，时或心胸隐痛，用桂枝加龙骨牡蛎汤加川贝母、茯苓、石菖蒲。  

心脾亏虚，气血不足，精神不振，抑郁不乐，心悸失眠，面色不华，心神不宁，头晕失眠，舌质淡脉细弱，补益气血，养血安神，用炙甘草汤、黄芪建中汤香附、川贝母。

风中烛

经方治疗焦虑症
发表时间：2009-10-09发表者：丁元庆 (访问人次：865)
焦虑症是临床常见的精神心理疾病，从其临床表现看大多与中医所说的奔豚气、脏躁、郁证、失眠、烦躁等病证近似。因此，临床治疗焦虑症往往借助历代医家治疗上述病证的经验。

焦虑症重在神病，而神之根在阳气。《素问·阴阳应象大论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《素问·痹论》说：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”。因此，治疗焦虑症，应当重视阳气的变化。《伤寒论》六经辨证恰恰重视阳气的盛衰与消长变化，重视阴阳的互根互依，是以根据六经辨证方法，应用经方治疗焦虑症往往事半功倍。山东中医药大学附属医院神经内科丁元庆

阳气郁结，在太阳为易惊善恐，气逆上冲，或周身不适、疼痛或肌肤症状，如麻木、蚁行感等，治从调和营卫，常用桂枝汤及其类方桂枝加桂汤。

在少阳则常见情志不畅，闷闷不乐，胸胁胀满，嗳气叹息，口苦口干，枢转少阳，畅利气机，用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

阳明郁结，惊恐焦虑，烦躁不安，腹胀不适，或疼痛，失眠便秘，治宜清泻火热，宁心安神，用泻心汤合栀子豉汤；痰热内结，热扰心神，焦躁不安，睡眠障碍，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数，治宜清化痰热，清心安神，用泻心汤合小陷胸汤，加青礞石、天竺黄、竹沥；热伤气阴，心神不宁，治宜清热养阴，益气安神，用竹叶石膏汤、竹皮大丸化裁。

病在太阴，气虚为本，常见于年老体虚者，或久病之人，紧张、焦虑，时时不安，易惊善恐，失眠健忘，饮食减少，精神疲惫，治宜益气补虚，用桂枝人参汤合酸枣仁汤。

在少阴为虚，且有阴阳之分，阴虚阳虚，有在心在肾之别；心阳不足，心神不宁，惊悸恐惧，治宜温补心阳，用桂枝加龙骨牡蛎汤；心阴不足，烦躁失眠，养心安神，用百合知母汤合甘麦大枣汤加减；肾阴亏虚，相火旺盛，治宜滋阴泻火，百合知母汤合黄连阿胶汤；心肾阳虚，心悸胸闷，惊恐不安，用真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。对更年期发生的焦虑症，往往伴有肝肾亏虚的病机变化，治疗应补益肝肾，益阴宁心，除烦安神，用二仙汤合二阴煎化裁。

此外，焦虑症表现为“神”的异常，因此，在调畅气机，畅达阳气的同时，还必需重视宁神，对此，仲景也有示范。

在辨证论治的基础上，重视阳气的宣通，从而求得阴平阳秘，同时，合理使用安神药物，是临床取效的重要条件。

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非常赞同，值得一试，最近正在研究。