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提请大家重视迟发性运动障碍（TD）
发表时间：2009-07-02 07:49 发表人： 相关疾病：精神分裂症 访问次数：2682次
有一位病人在服用齐拉西酮后，出现手指不自主扭动的现象，去问当地一位精神科主任，他居然回答说，“不是TD；TD的表现是嘴唇的扭动” 。有一次，我问一位年轻医生，“锥体细胞是什么？”他回答不出。所以我想，应该在这里重新讲一讲这些基本问题。
锥体细胞是位于大脑皮层运动区的、负责发动骨骼肌运动的神经细胞，个儿比较大，连细胞、带上它众多的树状突（dendrites），样子就像‘雪松’，顶端小、底盘大，呈锥体状，故名。它们的轴索（axon），就组合成运动神经，交叉到对侧，作为脊髓的主要部分（锥体束），支配全身骨骼肌肉；称为‘锥体系统’。我们如果想要弯曲自己的右手肘关节，就要由左侧大脑皮层运动区的锥体细胞发出命令，指示右上臂的肱二头肌收缩。但是，与此同时，必须有锥体外系统的配合。所谓‘锥体外系统’、位在大脑较深处的‘黒质-纹状体’。由它发出命令，让肱三头肌放松；否则肘关节便无法活动，手臂就显得僵硬。在锥体外系统的神经细胞之间，信息是靠多巴胺神经递质（与乙酰胆碱神经递质协调配合）传递的。在服用抗精神病药后，多巴胺受体被阻断，信息难以下传，精神症状就此好转；但锥体外系统的信息也难下传，就出现了锥体外系副反应。
抗精神病药引起的锥体外系副反应（Extrapyramidal effect，EPS），一般有三种表现：
1）急性肌张力障碍 acute dystonia
患者在服用抗精神病药后不久，突然出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）、和斜颈等等。常见于肌注抗精神病药（如氟哌啶醇或齐拉西酮）后。患者感到十分痛苦，家属十分紧张，只要肌注东莨菪碱，便能立即好转。[但是，为什么肌注东莨菪碱就能好转？至今还原理不明，可以说，还是一个谜。同样是肌张力障碍，迟发的TD，肌注东莨菪碱就没有任何效果，为什么？不知道。]
2）静坐不能akathasia
患者在服用抗精神病药后，有的会出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况。有时，患者会诉述，似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受；有的说是，心脏或骨头‘发痒’。有些医生还会把它们误认为是躯体幻觉。在发生静坐不能时，应用苯海索或心得安，就可以立即好转。
3）类帕金森症parkinsonian syndrome
患者在服用抗精神病药后，有可能出现像帕金森症那样的症状表现，或可称为药源性帕金森症。主要表现有三：
（1） 运动不能akinesia
患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况，往往因此呆坐一旁，出现‘什么事情也不做’的局面；脸面毫无表情，似乎戴了个面具一样。一般都被家属误认为‘懒’、‘抑 郁’。有些医生护士也会把他们当作‘阴性症状’，为此增加药量，结果反而更加严重。这种情况在服用利培酮时很常见，但往往都被忽视。
（2） 肌张力增加hypertonia
在给患者检查关节活动时，检查者会感到阻力，可称为‘肌强直’；有时，关节活动会表现为咬合得不好的齿轮那样，被称为‘齿轮样强直’。
（3） 静止性震颤static tremor
在这里，先对震颤稍作一些说明。震颤tremor，一般可以分为三类： （a）姿势性震颤：让肢体维持一定姿势时，出现细小、快速的震颤。检查者可让患者手臂向前平伸，手指分开，就会出现以中指为轴心的震颤动作。如果在他的手上平铺一张纸，可以比较清楚地看到纸边出现‘放大’了的震颤。常见于甲亢、或服用碳酸锂之后。 （b）意向性震颤： 在用手或手指进行有目的的动作时，会出现细小的震颤，往往每秒8-12次。常见于老年人，俗称为‘哆哆嗦嗦’。 （c）静止性震颤：在不做自主动作、或自己不注意时，肢体或其他部位出现频率较慢（每秒4 -8次）、振幅较大的震颤；一旦加以注意，便见减轻或消失。抗精神病药引起的类似帕金森症的震颤，就是这种情况。
此外还有前冲样的步态，吞咽困难等等。
实际上，还有第4种锥体外系副反应，就是迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia，TD，还包括迟发性肌张力障碍Tardive Dystonia，TDt）。如今，往往把它另提出来、与锥体外系副反应并列；因为它们的表现与EPS不同、病因不同、治疗也不相同。
所谓‘迟发性’，就是说，并非发生于刚刚开始应用抗精神病药的时候，而是发生在用药较久以后。从症状表现看，迟发性运动障碍和震颤，都是‘不自主运动’。
不自主运动 Involuntary movements，亦称‘不随意运动’，是指病人意识清楚、而却不能自行控制的骨骼肌动作。临床常见的有： 属于锥体系统的，如：肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛等； 属于锥体外系统的，如：震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等。 属于锥体系统的，通常见于神经病变或癫痫，不在我们今天讨论的范围。
所有属于锥体外系统的不自主运动的特点是：1）“不随意”，也就是不受意志支配；2）在受到注意、或在进行自主动作时，会减轻或消失；3）睡眠时消失。前面提到的静止性震颤就是如此，在不注意时会表现得比较严重。我常常提醒护士，在精神病人吃饭时，不要和他们讲什么问题，否则他们会不注意自己端着的饭碗，就有可能发生静止性震颤，以致泼翻了饭菜。
震颤是反复的、有规则的、节律性的不自主运动。震颤不是迟发性运动障碍的表现。可以这么说，除了震颤之外的不自主运动，都可以是迟发性运动障碍的症状表现。按种类分，有：1）扭转痉挛：是指颈、躯干、或肢体近端大关节的，缓慢的、扭转性的不自主动作。2）角弓反张：指躯干呈现背屈性（向后）痉挛。3）斜颈：指头颈不规则地、不自主地向一侧扭转。4）手足徐动（指划样动作）：指肢体远端小关节的、缓慢的、不规则的蠕动。5）舞蹈样运动：指肢体近端大关节的，快速、不规则、无目的的不自主运动，有点像舞蹈那样。6）投掷运动：比舞蹈样运动的幅度更大，像投掷手榴弹那样。从表现的部位看，可能涉及肢体、头、面、舌等肌肉，往往是综合了以上各种运动性质而表现出来。
实际上，运动障碍dyskinesia本来是神经系统病理变化的症状表现，应该属于神经科的范畴；由于抗精神病药的应用，才与我们精神科挂了钩。说个趣事。夏老还在世时，有一次我看到他的嘴、像在嚼什么东西，心想‘夏老也挺时髦，还吃口香糖呢’。不一会儿，他讲话了，并没有口香糖么！实际上，这是相当多老年人具有的‘自发性运动障碍’：咀嚼样动作、舌头舔牙齿、嘟嘴、噘嘴。据说有人统计、多达19%！至于迟发性运动障碍，那是抗精神病药引起的，其早期表现就与之类似，称为‘口-唇-舌三联征’。有的人，在这方面并不明显，却表现为手指扭动（手足徐动）或手臂挥动（舞蹈样动作）。有个女青年，应用利培酮的维持量，每天1mg。3年后，有一天，在考试时，右手正在写字，左手指却向上升起、扭动。老师还以为她在举手、有什么问题。她这才发现自己出现了TD。就这样，虽然停了利培酮，换用氯氮平，迟发性运动障碍还持续到现在已经十几年，仍然没有好转。有的人，综合了‘扭动’和‘舞蹈’，表现为脸面的‘怪动作’；以前不了解，有人就在书上把它描述为精神分裂症的症状：“装相mannerism”。记得那是1970年代，我们医院里有一个慢性精神分裂症病人，病情缓解得还好，可以在医院内自由活动，但是头颈严重后仰，走路时必须自己用手把头往前弯，否则看不到前面；我们还以为这是慢性病人的表现。现在回想起来，这是我们给他长期服用抗精神病药的后果—TD。另一个女病人，脸面和手指都有不规则的扭动，上级医生还示教说，“这是慢性精神分裂症的表现”。这个慢性病人早已不吃抗精神病药了，所以大家都没有考虑把她的表现与药物挂钩；实际上她也正是TD患者，停了药也好不了！
大概是1985年，美国国立精神卫生研究所（NIMH）与我们合作调查我院住院病人的TD患病率；由我与另一位医生负责。美国来的那位Gao医生是毕业刚4年、一直在实验室工作、没有多少临床经验的医生。他把典型的静止性震颤都看作TD，我与他有了争论；结果只得请夏老一个个病例进行复核。我们调查的结果是9-10%的患病率。当时，我们没有给患者停药，患病率可能低了一些；因为抗精神病药有可能会掩盖TD症状。据说，后来北京某医院分期分批给病人停药，然后调查TD，发现患病率竟高达50%！夏老就此告诉我们一件往事：刚有氯丙嗪的时候，把氯丙嗪等可以治疗精神分裂症的药品称为Major Tranquilizer，就是夏老定的中文名称‘强镇定剂’；把现在称为抗焦虑药的安定等称为Minor Tranquilizer‘弱镇定剂’。这种叫法，有很大问题。两种药，似乎只是镇定作用强弱之分，实际上它们的药理作用完全不一样；完全不应该把小剂量的‘强镇定剂’当作‘弱镇定剂’或安眠药来应用。氯丙嗪等‘强镇定剂’有可能引起TD，所以美国精神病学会（APA）建议废除‘镇定剂’这个名称，并曾经给全美国内外各科医生发了几百万封信（当时还没有email），提请注意“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药，以免引起TD”。TD的发生，与抗精神病药的剂量无关，与它用药时间的长短有关。给精神分裂症患者应用抗精神病药，出现了TD，那是偶然意外，如能及早停药，或许可以好转；如果实在不能好转，也没有办法。但是，如果给那些不是精神分裂症的患者应用抗精神病药，出现了TD，那就是罪过！当年受过夏老教诲的我们这一代精神科医生，对于这一点都很重视，都不随便乱用抗精神病药，从来不把它们当作安眠药来应用。
但是，近年来，我发现很多精神科医生不知道或不重视这个问题。有一个药，叫‘黛力新’，如今在内外科、神经科，用得很普遍，据说可以治疗神经症、抑郁症。这是把一种与氯丙嗪同样年龄的老抗精神病药、加上一种与丙咪嗪同样年龄的老抗抑郁药的‘混合品’。美国FDA认为它是不合理处方，至今不同意上市；特别是，认为它的应用、违反了前述“不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药，以免引起TD”的原则。事实证明，国内已经有了3例‘黛力新’引发的TD。我看到的一例是在某医学院心理科用‘黛力新’治疗焦虑症3年之久，出现了斜颈和角弓反张，还不认识，说要再加大剂量。她到我院门诊，请我院一位中医副院长诊治，才转到我处。那时候已经到了全身扭动、无法独自行走的地步。看来，这个老问题必须提请大家重视了。
迟发性运动障碍的病因、可能是机体对于多巴胺过分敏感。其发病与药物的种类有一定关系：在第一代抗精神病药中，以氟哌啶醇最多；在第二代中，利培酮较多。据调查发现，迟发性运动障碍与抗精神病药的剂量大小没有肯定关系，而与用药时间的长短有正相关关系。迄今为止，对于迟发性运动障碍，尚无较好的治疗方法。一般医生都在应用泰必利，实际上并没有肯定效果。最好的方法是赶快停用引起迟发性运动障碍的药物。有人认为，至今尚无氯氮平引起迟发性运动障碍的报道，所以可以应用氯氮平代替原来服用的抗精神病药维持。
再重复一遍：除了精神分裂症之外，提请大家不要随便把抗精神病药（不论第一代还是第二代）当作镇静剂或安眠药、应用于那些不是精神分裂症的病人（包括抑郁症或焦虑症病人），以免产生迟发性运动障碍(TD)；因为从目前的医学水平看来，迟发性运动障碍没有很好的治疗方法，往往延续终身。用夏老的话来说：“那是罪过”! |
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雷达卡
发表于 10-1-5 10:08:14
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