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发表于 04-6-24 12:19:04
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治疗
急性治疗 传统的欣快型躁狂常以急诊病例出现,需要住院治疗.对未伴有其他疾病的欣快型躁狂,锂剂疗效最佳.在进行初步的实验室检查(血常规,尿常规,测定甲状腺素,TSH,血清电解质,肌酐和尿素氮)后,可每日口服碳酸锂300mg,每天2~3次,在7~10天内逐渐增量,直至血浓度达到0.8~1.2mEq/L为止.急性期躁狂病人对锂剂耐受性高而且在开始的10天里会排出钠离子而保留锂.建议规定饮食.青年人由于肾小球滤过功能良好,需要较高的锂盐剂量才可达到相当的血浓度;年纪较大的则相反.因为锂剂需要4~10天潜伏期之后才发挥作用,有时需要在开始时合并每日口服或肌注氟哌啶醇5~10mg(必要时可达30mg/d)或其他抗精神病药;按需给药直到躁狂状态得到控制.对于精神病性,极度兴奋的病例,进食和饮水都有问题,还是先给予1周的抗精神病药肌注和支持性治疗,然后再用锂剂.在急性期治疗的早期阶段,肌注或口服劳拉西泮或氯硝西泮2~4mg,每日3次,可以提高抗精神病药的疗效,因此可减少抗精神病药的剂量.
锂是自然界的一种碱性金属.它对双相障碍的治疗机制包括:通过激活膜磷酸肌醇信号系统降低神经元钙离子通道活性;神经元细胞膜的超极化;突触前去甲肾上腺素去胺作用增加,释放减少;阻滞β肾上腺素受体刺激的肾上腺素环化酶;减低多巴胺更新;增加色氨酸摄入,继而稳定5-HT突触的活性;抑制前列腺素E1 合成;减慢生物节律.虽然锂可以使双相障碍的情绪波动趋于稳定,但它对正常情绪没有影响.它似乎还有抗攻击作用,但对没有双相障碍的患者是否有这种作用,就很难说了.锂没有直接的镇静作用,而且一般不会引起认知损害;如果有认知缺损的话,必须排除锂诱发的甲状腺功能减退.
锂剂对2/3未伴发其他疾病的双相障碍患者有效.良好反应的指征包括:原发性心境障碍有欣快躁狂表现者,年发作次数<2次者,既往及家族中锂剂治疗有效者.对于混合状态,双相障碍的快速循环形式,病态焦虑,物质滥用或神经疾病的患者,疗效不那么明显.
常用的锂是碳酸盐,它能通过胃肠道迅速完全吸收,在90分钟内血浓度达到峰值.它不会被生化代谢;95%经肾脏排泄,如果钠离子负荷高,排泄速度加快.因此,任何引起钠离子丧失的情况,如使用利尿剂或疾病都有引起蓄积中毒的风险.半衰期为24小时,随年龄升高而延长.4~6日后达到稳定血浓度,然后才产生抗躁狂作用.在躁狂发作期,病人保锂排钠,与维持预防期相比,在急性期治疗,口服剂量和血浓度都应达到较高水平.锂剂的治疗指数波幅狭窄,应密切观察锂的血浓度水平.
锂剂最常见的轻度急性不良反应包括:小幅震颤,肌纤颤动,恶心,腹泻,多尿,口渴,烦渴以及体重增加(部分与高热量饮料有关).这些反应常常是暂时的,轻微减量,分次用药(如每日3次)或者使用缓释剂型都可使不良反应消退.一旦确定剂量,应在晚餐后应用全部剂量.这样用药可以增加治疗依从性,据信血浓度低谷可以保护肾脏.β-阻滞剂,如口服心得安25mg,每日1~2次,可控制失能性震颤.
中毒反应开始表现为粗大震颤,深肌腱反射亢进,持续头痛,呕吐,意识模糊,可能发展至木僵,抽搐,心率不齐.除了锂剂过量易致中毒外,老年病人,肾脏肌酐清除下降者和因发热,呕吐,腹泻,应用利尿剂引起钠离子丧失者,更易发生中毒.除阿司匹林以外的其他非类固醇消炎药也可引起高锂血症.尽管上述情况并非绝对禁用锂剂,但有必要测定基础肾功能,密切观察变化(测定24小时尿量,尿浓度,肌酐清除率),还应经常测定血锂浓度.可减少锂剂量,饮食补充钠.如果怀疑有甲状腺疾病,还要了解TSH对TRH刺激的反应及其他甲状腺功能指标.对于心境相对稳定的患者,应每季度测一次血锂浓度和体重,每半年测一次肌酐和TSH.
锂剂常见的慢性不良反应是粉刺和牛皮癣的加重,甲状腺功能减退,肾源性尿崩症(可随减少剂量或暂停治疗而好转).如有间质性肾病史,则有产生肾小管末端病损的危险.
采用非典型的抗精神病药利培酮(一般口服4~8mg/d)和奥兰扎平(一般口服5~10mg/d)治疗急性躁狂症的做法日益多见,因为它们导致锥体外系不良反应的风险极小.
抗惊厥药,特别是丙戊酸钠和卡马西平,也得到广泛应用.它们对双相障碍的确切治疗机理尚不明确,但可能与γ-氨基丁酸能机制以及G蛋白信号系统有关.和锂剂相比,它们的长处主要是肾脏毒性小,治疗用量幅度大.丙戊酸钠(尤其是丙戊酸半钠)已被核准用于治疗急性躁狂症.和卡马西平不同,丙戊酸半钠不会抑制骨髓生长,但可能引起儿童肝脏损害.丙戊酸半钠可能导致成人体重增加,脱发,震颤.卡马西平的常见不良反应包括镇静,眩晕,共济失调,复视以及痒疹.卡马西平可自行分解代谢,因此在治疗的第一个月内必须不断增加剂量,而丙戊酸半钠则无须增量.
卡马西平(口服可达28mg/kg/d左右)可用于治疗双相障碍伴情感不协调的精神病性症状者.美国很多医生采用丙戊酸半钠(口服可达每日60mg/kg)作为情感稳定剂,用于急性治疗,特别是敌意,易激惹的躁狂症患者.在治疗期内逐步增加剂量可迅速见效.
尽管焦虑性躁狂可以抗精神病药处理,但治疗仍选用丙戊酸半钠(可达口服每日60mg/kg),特别是当患者出现精神病性症状时.非典型的抗精神病药氯氮平对顽固性混合躁狂障碍患者疗效很好,但也有引起粒细胞缺乏症的危险;奥兰扎平没有这种风险,可作为替代用药.对最严重的躁狂和混合状态患者还可采用电休克法治疗.
对于双相Ⅱ型患者,任何有效的抗抑郁药都可能导致急性治疗性轻躁狂,但丁氨苯丙酮和帕罗西汀的风险最小.丁氨苯丙酮和帕罗西汀没有疗效的患者,可采用反苯环丙胺治疗.发作间隙病情相对稳定的患者和较少复发的患者,可单一应用抗抑郁药治疗.其他大多数双相Ⅱ型患者,还需应用情感稳定剂.锂剂对双相障碍抑郁阶段的患者有一定的急性抗抑郁作用,可单独应用或与其他抗抑郁药合用,但最好与引起循环发作的可能性最小的抗抑郁药合用.锂剂的添加量为600~1200mg/d.抗抑郁药也可添加丙戊酸半钠500~1000mg/d.有些患者对复合应用锂剂与丙戊酸半钠的反应较好. |
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