|
|
抗抑郁药 选择性5-羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(SSRI)包括氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,氟伏草胺(表189-6).
下述规律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁药影响5-羟色胺(5-HT)系统的具体机制.突触前5-HT阻滞导致更多的5-HT去刺激大量的突触后5-HT受体.5-HT1 受体的兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用.5-HT2 受体的兴奋引起焦虑不安,失眠和性功能障碍,受体阻滞则有减轻抑郁的效用.5-HT3 受体兴奋伴有恶心和头痛,阻滞会缓解恶心症状.
通过在突触前阻止5-HT的再摄取,SSRI最后可导向更有效的中枢5-HT功能.它们缺乏抗胆碱能,抗肾上腺和心脏传导效应.尽管SSRI对5-HT系统有选择性,但它们对不同的5-HT受体没有特异性.因此,5-HT1 兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用,而5-HT2 和5-HT3 兴奋只有普通SSRI的不良反应,如恶心,焦虑,失眠,头痛,坐立不安和性功能障碍.因此,SSRI似乎很矛盾,兼有缓解和引发焦虑两种作用.在最初几个月里,特别是应用氟西汀时,可发生厌食；体重下降对超重和贪食症患者不无益处.镇静作用极小甚至根本不存在,但有些患者在治疗的最初几周内白天也会昏昏欲睡.3%~4%的患者会出现激越,这时必须停药.极少数情况下有静坐不能表现(是否因为多巴胺活动微弱？)最普遍的不良反应关乎性功能(如性欲减退,难于达到性高潮),约有1/3以上的患者出现相关症状.部分患者为缓解抑郁可以接受这些不良反应,但1/10的患者请求改用其他品种的抗抑郁药.其他不良反应还有腹泻和头痛.药物的相互作用并不常见.SSRI超量没有危险,治疗剂量变化幅度很大,应用相对方便,几乎无调整剂量的必要(氟伏草胺除外).这些药物的成功应用使得患者广泛认同以抗抑郁药物治疗抑郁症.
在其他杂环类抗抑郁药无效的与抑郁相关的病症中,包括心境恶劣,非典型抑郁,季节性抑郁,强迫症,社交恐怖,贪食症,经前期综合征以及可能的边缘性人格障碍,也必须应用SSRI.
尼法唑酮主要阻滞5-HT2 受体,还可抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取.有抗抑郁和抗焦虑效果,但不会影响性功能.由于尼法唑酮还阻滞5-HT3 受体,所以患者也不会有恶心症状.和大多数抗抑郁药不同,尼法唑酮不会抑制REM睡眠,保证充分睡眠.但是,长期应用特非那定或阿司咪唑可导致严重心率失常.
曲唑酮是一种和尼法唑酮有关的抗抑郁药,它阻滞5-HT2 受体,但它不能抑制突触前5-HT的再摄取.可导致阴茎异常勃起(比例为0.1%),应用尼法唑酮尚未有此报道.和尼法唑酮不同,曲唑酮是一种α1 -去甲肾上腺能阻滞剂,会引起体位性低血压.会引起过度镇静,因此它用于抗抑郁的剂量(＞400mg/d)存在上限.最普遍的用途是小剂量应用曲唑酮(50~100mg睡前)以消减SSRI引起的失眠.
米他扎品阻滞α2 -肾上腺素自动受体以及5-HT2 ,5-HT3 受体.引起的作用是5-HT功能更有效,而没有性功能障碍和恶心的不适.对心脏功能也没有不良反应,与药物代谢肝酶只有极小的相互作用,除开因H1 (组胺)调谐引起的镇静与体重增加以外,患者对米他扎品的耐受性普遍良好.
在1990年以前,杂环类抗抑郁药是治疗抑郁症的常规用药,包括三环类(叔胺阿米替林和米帕明和它们的仲胺代谢物去甲替林和去甲咪嗪),修饰三环类和四环类抗抑郁药.这些药物主要在短期内通过阻滞突触间隙内的再摄取,使去甲肾上腺素和5-HT得以增加.长期应用可以向下调节突触后膜上的β1 -肾上腺素受体,这可能是它们发挥抗抑郁效应最常规的机制.和SSRI一样,杂环类抗抑郁药对65%的临床抑郁症患者有效.尽管统计数据相等,但许多医生相信这些药物在治疗忧郁症以及住院的抑郁症患者时比SSRI有独到之处.
杂环类抗抑郁药的大多数不良反应源自它们的毒蕈碱阻滞作用和α1 -抗肾上腺素作用.因此大多数杂环类药不适于有心脏病的患者应用.即使很小的剂量也可引起心动过速和心脏传导功能的奎尼丁样效应.去甲咪嗪可诱发严重的儿童心率不齐.杂环类抗抑郁药可导致体位性低血压,因此骨质疏松症,皮层动脉硬化和缺血性心脏病患者禁用.其他常见的不良反应还有视力模糊,口干,心动过速,便秘和排尿困难(仲胺类三环抗抑郁药的不良反应最小).镇静是否应该算一种不良反应,应视病人是否需要促进睡眠而定,它主要来源于5-HT2 和组胺受体的阻滞作用.有些患者出现体重过度增加.除开阿莫沙平以外,杂环类抗抑郁药几乎没有对多巴胺(D2 )受体的阻滞作用.HCA引起的行为毒性症状(兴奋,意识模糊,幻觉或过度镇静)尤易发生于有器质性脑病的老年患者.所有的杂环类抗抑郁药,特别是马普替林和氯丙咪嗪,可以降低抽搐的阈值.
万拉法新和三环类抗抑郁药一样,兼有5-HT和去甲肾上腺素的作用机制,但它的不良反应症状较轻,和SSRI差不多；在治疗的最初2周内,出现的主要问题是恶心.当药量缓步增加时(每日递增37.5mg),特别是采用缓释形式时,患者对该药的耐受性良好.万拉法新偶尔起效快于其他抗抑郁药(＜1周).用量＞225mg/d时约有3%~5%的患者出现舒张压上升,因此有必要观察血压.万拉法新和SSRI相比,有不少长处：对有严重或顽固性抑郁的患者疗效更好；蛋白结合率不高,和肝脏代谢药物的酶几无交互作用,因而复方用药时风险很小.
丁氨苯丙酮(bupropion)对5-HT系统没有影响.它可对儿茶酚胺能,多巴胺能和去甲肾上腺能的作用产生有利影响,具体作用机制目前尚不明确.丁氨苯丙酮相对而言不受双相抑郁症的环性影响.它可帮助兼有注意缺陷活动亢进障碍的抑郁症患者,可卡因依赖以及意图戒烟的人.丁氨苯丙酮虽然不会损及心血管系统,但它可引起抽搐(药量＞450mg/d时0.4%的患者发生抽搐)；贪食症患者的风险更高.它不会引起性功能减退,与其他药物合用时交互作用也很小.常见的不良反应之一是激越,但应用缓释丁氨苯丙酮时激越反应可显著减少,这就使它易于耐受.
单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制三种生物胺---去甲肾上腺素,多巴胺,5-HT和其他苯乙胺类的氧化脱胺.MAOI对正常心境没有或只有很小影响,尽管反苯环丙胺有一些直接的苯丙胺样作用,但一般而言,MAOI滥用不会有危险.它们的主要价值在于,当其他抗抑郁药技穷时,它们可以发挥作用.非典型抑郁症也须应用MAOI.
在美国作为抗抑郁药市售的MAOI(如苯乙肼,反苯环丙胺)作为不可逆非选择性的药物,如果患者同时服用含有酪胺或多巴胺的药品或食物,会引起高血压危象.因为熟的乳酪中含有大量酪胺成分,所以这种反应叫做"乳酪反应".选择性,可逆性较强的MAOI(如吗氯贝胺和倍氟沙酮等MAO-A抑制剂)在美国尚无供应,它们相对而言没有引发乳酪反应的风险.
为了防止MAOI引起的高血压危象,要告诉患者禁止服用拟交感药物(包括盐酸苯丙醇胺和右美沙芬,许多鼻减充血剂和止咳成药中都有这些成分),利血平,哌替啶,麦芽啤酒,意大利chianti酒,雪莉酒,甜酒以及含有酪胺或多巴胺的过熟食物(如香蕉,蚕豆,酵母提取物,罐装无花果,葡萄干,酸奶,乳酪,酸奶油,酱油,腌青鱼,鱼子酱,肝及过嫩的肉)也不可使用.
高血压危象主要表现为严重的搏动样头痛；血压可高达240/140mmHg.患者应随身携带25mg氯丙嗪片剂,一出现这种反应,就应口服1~2片,同时尽快前往最近的急诊处就诊.尽管对高血压危象有时也采用舌下尼莫地平含片,但氯丙嗪更安全,能使患者恢复。 |
|
楼主: 知觉
雷达卡
发表于 08-12-3 12:54:37
楼主