社交焦虑障碍的认识领悟治疗模型

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社交焦虑障碍（social anxiety disorder,SAD）又称社交恐怖症(social phoba),是指对社交场合或对别人面前表演（或感觉被关注）存在显著的、持续的担忧或恐惧，从而妨碍患者的正常生活和社交活动的障碍。
有研究表明对于社交焦虑障碍的治疗最为有效的就是通过认知和暴露结合的治疗方法。钟氏认识领悟疗法的治疗社交焦虑障碍的能取得较好的疗效。
社交焦虑障碍的心理分析治疗理论模型
从心理动力学的观点来看，社交焦虑障碍的的患者都有早年的心理创伤的影响，早年的心理创伤被压抑形成了个人情结。这种原始的创伤（情结）易被后天的相似情景刺激所唤醒，产生神经症的症状，并根植于神经症状之中，成为人的调节机制中的障碍。拥有这种情结的患者“不是人支配着情结，而是情结支配着人”。患者的情绪和行为一旦被情结所左右，遂出现个体不合理的观念、想法、行为模式及认知的偏差。表现为行为模式的幼稚、思想观念及情绪的非合理性。
认识领悟疗法是中国的心理分析法，是从心理分析和心理动力学疗法派生出来的，其治疗社交焦虑障碍的理论依据是：
承认人有无意识的心理活动，承认人的一些活动可在意识以外进行，自己不能理解这些活动的原因，尤其是病态的行为。
承认精神结构论，并承认人们不自觉地使用精神防御机制来解除或减轻自己的心理冲突和烦恼，包括病态的恐惧。
承认幼年期的生活经历，尤其是创伤体验，对人个性形成的影响，并成为成年后心理疾病的根源。
同意心理动力学的观点，认为社交焦虑障碍的症状是过去或幼年期恐惧在成人心理上的再现。因此，具有幼稚性和初级思考方式的特点，但由于成年人生活经历的影响使恐惧带有成年的内容，因而使人不能理解。
用患者容易理解的，符合他们生活经验的解释使他们理解、认识并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成人逻辑的特点，可以达到真正的领悟，从而使症状消失。
本文运用钟氏认识领悟疗法，结合精神分析理论，通过积极性的联想，引导患者一起分析症状的性质，找出患者早年的创伤性情结，使患者相信她的病态情感和行为是幼稚的、不成熟的甚至是愚蠢的，不符合成年人思维逻辑规律的情感或儿童行为。改善这种早年的儿童式的思维和行为模式，使之与其成年人的相应的行为和思维模式一致，促使其人格的成长。

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案例咨询过程
2.1初期访谈：患者女，30岁，已婚，有一儿子，无任何宗教信仰，无其他躯体疾病或疼痛残疾史。以前没有寻求过心理咨询或治疗，没有因为目前的问题进行过任何的药物治疗。
主诉：害怕与人尤其是异性目光接触，伴紧张和不安二年余。
个人陈述：自04年2月某天，在家和邻居闲聊，邻居家的三哥给自己开了句玩笑话，平时这位三哥是没有给自己开过玩笑的，当时和三哥坐的比较近，我和三哥四目相对时，顿时懵了，紧张地说不出话来，过了一会儿才反应过来。从此之后就害怕与别人目光相对，只要和男性接触，我就会怀疑自己对男性有好感，有想和男性好的念头，感觉自己比较轻浮，有了这种感觉别人就能够看出自己内心的这种想法，表情就很不自然，接下来内心感到非常的紧张、不安，脸红和心慌。从此就不再敢和男人接触，很少出门，以后发展为不敢与所有的人对视，影响到了日常生活和工作。
2.1观察和他人反映
患者的妹妹主诉：感觉姐姐最近怪怪的，总是害怕别人看她。姐姐会感觉别人知道她有一些不好的想法。我非常地理解她，觉得她是心理上出现了问题，才和她来咨询。
2.2第二次咨询：
咨询师：如果这屋里有大人和孩子，我现在说如果谁再不听话，我就从上衣袋里掏出一只大灰狼来，咬谁的耳朵，谁会哭呢？
患者：（还没有等咨询师说完，患者就摆手）迫不及待地说：你别掏，你别掏…
咨询师：重复上面的话，并翻开衣袋让其观察。
患者：感觉到咨询师布袋里并没有大灰狼。
咨询师：如果说我从布袋里掏出一条蛇来，谁会害怕呢？
患者：患者显得更为紧张和不安。
咨询师：（重新翻开自己的布袋，向患者看）你看从我的布袋里是不可能掏出蛇来的。
患者：（摇头）还是不相信。（在咨询师反复说明后，才有所领悟）
咨询师：这种思维的方式是一种小孩的心理和行为模式，还是大人的认知？
患者似乎有所领悟，结束时咨询师给患者留下了作业：
(１)思考自己谈到蛇和画蛇感到害怕，是儿童的心理和行为模式。
(２)自己怕见别人的目光，并有猜疑的心理，也是儿童心理行为模式。
咨询师体会：患者的认知损害比较严重，有明显的认知扭曲。作为正常成人来说，谈论蛇是不会恐惧的，咨询师从衣服里也不会真的能掏出大灰狼来，更不会掏出蛇来。这种认知的方式如果是发生在5岁之前的儿童身上，是一种可信的真实的行为。这样看来患者是利用了儿童的行为模式来应对目前的成人出现的现实困境。这种认知模式是患者的一种比较原始的心理防御机制。
2.3第三次心理咨询：
患者谈出了自己内心的想法，自觉自己是一个完美主义者，内心善良，容易内疚和自责，自己在结婚前就有对人恐怖的毛病，只是程度较轻，患者并没有在意。这次本家的三哥在给自己开玩笑时重新唤起了自己潜意识里的记忆，顿感自己有和三哥好的念头，并怕三嫂会看出来。至此，患者对所有的男性都会感到紧张，只要有第三者在，就会感到第三者会看出自己有和男性好的想法来。
咨询采用钟氏认识领悟疗法：
（1）作业：回去调查：画一条蛇，问一下谁会害怕。先从自己家人开始，逐步过度到熟人和陌生人。
（2）思考自己的这种担心害怕是一种幼儿的行为模式，成人要用成年人的思维模式来应对生活的事件。
（3）逐步领悟到自己对人恐怖也来自不成熟的心理模式。
（4）提高患者的自信心，促使自己的心理逐步健康成熟起来。
咨询师体会：患者有性的压抑，有早年的性的原始刺激，对性的认识停留在儿童的思维模式上，并认为性是丑陋的，不道德的。特别是面对的异性是自己邻居的三哥。本能的欲望是想和异性好，而强大的超我却在自身压抑。造成了神经症性的冲突。而原始的刺激作为情结而存在，并左右着患者的情绪和行为模式。同时患者把内心的冲突投射到外界事物和人的身上。
2.4第四次咨询：患者自我感觉心情舒畅了很多，主动把这几天所写的日记呈现给咨询师。并调查了5人，别人都说对自己所画的蛇并不感到害怕。患者对原来害怕蛇的信念有所动摇，只是心里认为对假蛇还很害怕。咨询师指出，谈蛇害怕是儿童的行为模式，患者已经有所领悟。
咨询师体会：用调查的方法来巩固患者新的认知模式，并彻底地纠正患者儿童幼稚的行为模式，把新的模式的建立与患者恐惧异性的目光联系在一起，促使领悟。感觉自己被别人看穿也是一种儿童的心理和行为。患者一旦领悟自己的心事别人是不会看穿的，自己的想法别人也不会看透的，内心的冲突就会缓解，焦虑水平就会自然地下降。更为重要的是促使患者的认知符合成人的思维模式。
2.5第五、六次咨询：
患者说病情有所好转，不再谈论到蛇就害怕了。并认为谈蛇害怕的确是自己心理不成熟的表现。但不明白这与自己害怕男性有什么联系。咨询师给予解释。让患者能够真正地领悟其行为方式的幼稚性。继续让患者调查，改善其认认识。
此次患者谈到了自己从来没有提到过的一些问题。患者上初中时，远房的舅舅是一位男老师，当时患者正在姥姥家做作业，或许是这位舅舅看到患者写的作业不太工整，就手把手地教她，患者顿时感觉到身上象过电一样，于是出现脸红，发热，羞涩的感觉。另一次是远房的表哥定亲，患者陪客人，表哥给她敬酒时，出现了害羞的感觉，并出现脸红发热。患者诉说，对表哥有好感，有一两年都在想念他。
咨询师体会：此次咨询师能够和患者一起深入地探讨，情感的卷入度在加深。患者暴露出来了深层次的问题，正是她对异性产生恐惧的真正原因。青春期的少女迫切需要与别人尤其是异性进行自然的交往，患者一方面本能地想看男性，另一方面又受到自己道德理智的约束，感觉自己有这种想法是不道德的。所以会拼命地控制，越是控制，内心冲突越是强烈，羞怯感也越是强烈。而随着年龄增长，心理会越来越成熟，青春期的情感也会自然的发展。但患者认为别人能够发现她的表情不自然，内心的想法被人洞悉，并对她感到厌烦。自感性格腼腆不敢向对方询问、调查真实情况来纠正自己的错误判断。患者次此接受了这种理念。咨询结束布置作业，让患者继续大胆地向身边的亲戚朋友进行询问调查，看有没有人会看出她内心的想法，有没有人觉得她的脸红。
2.6第七、八、九次咨询咨询：
患者非常地高兴，说按照咨询师的办法又调查了很多人，人们都说没有看出她有什么特别的想法，至于脸红，其实大多数人说没有注意到。患者高兴地说，原来，这些真的只是自己的想法，有点幼稚的感觉。咨询师鼓励她继续进行调查。尽量多的增加和别人交流的机会。
此次咨询主要解决患者谈论蛇就害怕的儿童式思维模式与看到男性就紧张，怕和别人的目光接触，怀疑别人看出自己的内心有不好的念头，这一行为模式之间的关系。患者思考了咨询师的问题，认为现实中害怕蛇是正常的，但提到蛇就害怕是不正常的。患者得到了领悟，心情随之变好。
咨询师体会：怕和别人的目光接触，怀疑别人看出自己的内心有不好的念头，这是对性的困惑的外部表现，一方面想看男性，另一方面又感到害羞自责，内心形成了矛盾冲突。这种心理仍处于青春期少女性幻想的阶段，患者的心理固结在这个年龄阶段未发育成熟。通过解释，患者得到了领悟。
2.7第十、十一次咨询：这是结束前的一次咨询，患者感觉上次咨询效果明显，感觉心情舒畅了很多，不再害怕别人的目光了，这次咨询继续巩固效果。患者对咨询师说话也很大方了，不象最初开始的时候，不敢正眼看咨询师，患者主动地谈了最近的感受：“从前眼睛看到男人时，总感觉勾引自己，感觉他们用不正当的眼神看我，看见村里的女人的时候，也感觉她们说我精神不正常或其它什么的，现在没有了这种感觉，这真象您说的，是我青春期少女的性幻想，我也感觉我一方面想看他们，另一方面又感觉到这样做不好，是不道德的。现在不这样想了，我觉得看别人是正常的，谈不上什么道德不道德的。想看就看，反而心里坦然了”。
咨询师体会：想看别人就看别人，顺其自然，这样就切断了精神的交互作用，这是患者的总结，非常符合森田疗法的理论和道家的为所当为的理念。
2.8第十二次咨询：两周后，患者再次来咨询，告诉咨询师自己的感觉非常地好，不再恐惧别人的目光。此次咨询除给予巩固性治疗之外，着重解决患者的脱离咨询师的帮助怎样自身成长的问题。
咨询师体会：结束治疗是需要处理分离的焦虑的，这是一个具有预见性的，避免患者在咨询的过程中对咨询产生的依赖突然被中断而出现焦虑情绪反应的工作。
3效果评估
3.1患者的评估：感觉自己的问题已经解决，不再害怕与男性交往，也不再害怕别人的目光。生活状态改善。人际交往也得到了改善。
3.2咨询师的评估：半年后通过回访，患者症状消失，不再害怕和别人的交往。生活状态良好。
3．3他人的评估：患者的妹妹反映,患者不再恐惧别人目光，能够和别人正常交往。
咨询师体会：疗效的评估与治疗的目标是一致的，近期的目标是消除症状。通过治疗患者症状消失，不再恐惧别人的目光，能正常与人交往，内心冲突消失，生活状态改善，精神生活得到了提高，远期的目标是实现人格的成长，需要进一步的跟踪治疗。本案例通过回访，远期目标基本实现。
4讨论：
利用钟氏认识领悟疗法治疗社交焦虑障碍取得了良好的疗效，并与认知行为的治疗方法一样有效。本案例在治疗的过程中，充分运用了认识领悟疗法的精髓，但又有别于此。起作用的共同原因是纠正患者内心维系症状的核心信念，并动摇和重新建构成熟的并符合成人的理性信念。不同点在于：钟氏认识疗法找到了患者根植于神经症状的情结，没有主动的去消融它，把它变成积极的力量，这正是本案例咨询的工作重点，有人说这是钟氏认识疗法的妙处。但个人认为根植于神经症状之中的情结不被消融和处理，情结仍然会左右个体的情绪和行为，所以荣格说：“不是人支配着情结，而是情结支配着人”。对于这一点，认知行为疗法也同样存在着缺陷，深藏在潜意识里的情结没有被很好的处理，这往往是患者疗效不会长久的重要原因所在。