难治性抑郁症治疗方案总结

渴望宁静

若患者使用任何抗抑郁药均无效，在排除诊断错误（抑郁症严格分型有十几种之多，每种治疗各有不同）、疗程和剂量不够等情况之后，方可划为“难治性抑郁症”一类。对该类抑郁症有以下方案可供选择（以患者原用三环类抗抑郁药为例；引自专业书籍）：
1、对以下因素进行评估：剂量；疗程；血药浓度；患者对治疗的依从性；诊断；副作用；其他躯体疾病。如患者诊断是否有误，是否把双相躁郁的抑郁期误诊为单相抑郁？这二者在早期轻躁狂状态未诱发出来之时是难以分辨的，或轻躁狂与正常之间没有明确界限而为患者和医生忽略，从而一直按单相来误诊误治，致使抑郁循环加速病情加重。而这二者疗法完全不同——前者以情感稳定剂为主（碳酸锂、丙戊酸钠、德巴金、卡马西平、拉莫三嗪及最新应用的奥氮平等，并应竭力避免在抑郁期使用抗抑郁药以免循环加速）；而后者只需使用单纯的抗抑郁药即可。

2、加用其他药物如：低剂量锂盐；甲状腺素（T3)；中枢兴奋剂；L-氨基酸类氨基酸前体。

3、换用卡马西平治疗。此药已成为治疗反应不良的多种疾病的一种尝试性治疗药物，特别是对脑电图异常的单相抑郁患者可能更有效。也用于躁狂症和双相情感障碍患者。

4、电休克治疗：电休克在抑郁症治疗中的疗效是毫无疑问的，但在难治性抑郁病人的治疗过程中哪一阶段适用该治疗常常是不清楚的。尽管该治疗的抗抑郁疗效作用很迅速且富于戏剧性，但其应用常因管理问题和病人是否愿意接受而受到限制。一般来说，当抑郁严重或伴有自杀或因恶液质而危及生命，或药物治疗难以有效进行时，电休克作为一种疗法常常最具有吸引力。也有研究指出，在服药的同时，每年定期规律性做1－2疗程的电休克，也许可以减少抑郁复发次数和病情严重程度。

5、其他疗法与药物治疗联用，如：
A、睡眠剥夺治疗：通过唤醒或午夜保持醒觉的办法，使抑郁患者的睡眠被剥夺1－2夜，其抑郁可迅速和戏剧性地获得改善。遗憾的是，恢复常规睡眠后病情亦迅速复发。也有人通过部分剥夺睡眠取得扩大某种药物（如锂盐）的早期疗效反应；也有人提议先使病人每晚有3－6小时的睡眠期，直至重建生物节律以治疗抑郁症。但这些方法与药物治疗合并使用是否真正长久有效，目前研究仍不充分。
B、对患季节性情感障碍的患者（一般为冬季或春季抑郁），每天将其置于高强度的全光谱灯光下2小时以上，常可产生戏剧性的疗效，即“光学治疗”。它可作为难治性抑郁患者药物治疗的一种辅助治疗，特别对季节性、循环成分的难治性抑郁容易发挥作用。
C、心理治疗一般来说与药物治疗合用是有效的。难治性抑郁患者需要考虑其引发抑郁顽固存在的人格／心理和思维方式／不良环境刺激等因素。例如，研究显示“认知疗法”有类似使用单一抗抑郁药的抗抑郁性能。对长期自我评价过低的患者和对抗抑郁药物仅有部分疗效的患者，在使用常规抗抑郁药的同时加入认知行为治疗，病人可能会在总体功能方面有所改善。另外有效的还有社交治疗、婚姻情感治疗等。

总结：以上辅助治疗之间或其自身均可联合使用，如三环抗抑郁药加锂盐、甲状腺素和L－氨基酸。但那些病人是真正的难治性抑郁患者，而哪些仅是治疗不充分，以及如何从一种疗法更恰当地转向另一种疗法（基本换药原则是先换为同类不同族的药物，无效再考虑换用不同类的药物），目前几乎没有任何准则能提供给临床医生作为指导。故以上方案仅作为一种可能有用的规则系统供参考。

[ 本帖最后由 渴望宁静 于 07-8-5 01:36 编辑 ]

秋天的石头

看过您的BLOG和15年,学习到了很多,今天的这篇感觉更是专业,需要好好理解.学以用之.


我在郁躁之间摆动五年了,五年前首发住院吃安那芬尼加丙戊酸钠,还是出现了躁狂现象,常与人口角到几乎要动手动脚.自己一直没有分辩躁狂的意识,只以为不要抑郁就是OK的,因为有抑郁出现痛苦感觉,躁狂或轻躁狂时人感觉很幸福很愉快.四个月后停药.这五年来间断性的只吃过抗抑郁药,时常出现轻躁狂,自己也不知道这并不是好的事情,只有抑郁时才去看医生,也没有固定的医生,住院时的两个主治医生都不看门诊了.抑郁好点了就停药了.前三年还好,后面这两年摆动就越来越厉害和频繁了.
去年下半年开始由美抒郁(计量越来越大效果越来越差)改成左洛复,一吃就是六多月,结果07年1月开始就由中度抑郁和轻度躁狂的混合状态,逐渐发展成了躁狂,07年3月停药后还是一路高歌,疯狂的很,高消费,随便借钱给他人,和老板发生矛盾,在BLOG里和老板大吵了四个月.直到被人打伤,被公司开除.事后五一节开始进入抑郁焦虑和躁狂的混合状态,心理很痛苦还想着要去教训老板.
从五一到七一的60天是地狱一样的生活,抛家弃子,后来发现自己根本出来不来越来越糟糕的情况,感觉很不对,才仔细查看了自己住院时的病历上面写的是双相障碍,再看看给我开左洛复的医生也给我诊断的是双相情感障碍,可他说轻躁狂对我这样压力大的销售工作有帮助呀.还是去北京本地医院去复查一下,回龙观医院的医生给我开的是碳酸锂一种药,前十天一日两片,后面是一日三片.
做人格分析测试,中度抑郁,重度焦虑,轻度疑病.现在通过碳酸锂治疗,第一周开始感觉生活变轻松些了,第二周总结回想这半年的生活对自己行为和思想的一些否定内心极其的痛苦和起伏.
现在第三周了,想明白为什么了,下一步要去做什么了,又轻松了许多.

药物的反应:
前面一周有腹泻,对睡眠时间有所减少6个小时左右,睡眠深度只能说是轻中度为主,白天情绪有起伏时会夜里会有苏醒和做梦.

经验教训:
对躁狂无知,片面理解医生对轻躁的描述,放松对躁狂的警觉.
没有选择合适的医生和固定的医生.
对丙戊酸钠的作用的误解和放弃(首发时吃过也躁狂了,还影响性生活)

收获:
仔细的去研究自己的病
找到了阳光,找到了这么多的战友,找到了心灵的一个港湾.

担心:
对药物使用经验不足,
新的治疗思路,新的药物的作用了解熟悉到有效的使用有待掌握.

杨炎

治病需先治本，这是我的一些心得，请指教
抑郁症患者其实大都有心理障碍问题，有的不能正确的认识自己，有的不能真确的认识周围的人和事物，大都两者兼备，从而不能正确的对待自己和他人，引起一连串的社会问题，而使自己真整日哭不堪言，引发抑郁．

　　抑郁剂主要的作用是调整大脑生物胺的浓度，让它处于一种正常状态，使大脑代谢正常．其实不管是调整生物胺浓度，还是其他的一些身体指标，最好的方法是我们自己，即拥有舒畅愉快的心情和合理的作息时间表，它对维持身体各指标正常是最佳方案，是持续有效的，只要你拥有上述两点，你的身心就会健康，胜过一切药物．

　　纯粹的药物治疗并不理想，坏心情好比是在蚕食自己．让自己抑郁；药物就是在修补被蚕食的伤口；不停的蚕食，不停的修补是永远也不会达到理想状态的，或是伤口太大，药物根本不能修复．我根据此道理，没用一粒药治好了我的抑郁症．

　　现在的问题是：对于抑郁症朋友怎样才能拥有舒畅愉快的心情呢？

　　对不起，太晚了，我只好先卖个关子，先写到这吧，以后我会把我的经验一点一点的告诉大家的，经常来我的博客呦．

杨炎

我不同意药物治疗，治病需先治本，下面是我的日志文章，请指教
抑郁症患者其实大都有心理障碍问题，有的不能正确的认识自己，有的不能真确的认识周围的人和事物，大都两者兼备，从而不能正确的对待自己和他人，引起一连串的社会问题，而使自己真整日哭不堪言，引发抑郁．

　　抑郁剂主要的作用是调整大脑生物胺的浓度，让它处于一种正常状态，使大脑代谢正常．其实不管是调整生物胺浓度，还是其他的一些身体指标，最好的方法是我们自己，即拥有舒畅愉快的心情和合理的作息时间表，它对维持身体各指标正常是最佳方案，是持续有效的，只要你拥有上述两点，你的身心就会健康，胜过一切药物．

　　纯粹的药物治疗并不理想，坏心情好比是在蚕食自己．让自己抑郁；药物就是在修补被蚕食的伤口；不停的蚕食，不停的修补是永远也不会达到理想状态的，或是伤口太大，药物根本不能修复．我根据此道理，没用一粒药治好了我的抑郁症．

渴望宁静

我是双相性情感障碍，家族有遗传因素，所以实在不敢不吃药。以前也不甘心长期吃药，总是好了就停，结果多次反复，损失惨重，因此最后接受了长期服药的现实，觉得药物副作用总比反复发作的代价小。

你的观点这方面是对的：抑郁症患者肯定都有思维扭曲和认知错误，所以才有认知心理治疗。药物只是治标不治本，要根治抑郁症必须从改变性格弱点着手。研究认为药物和心理治疗并用，效果好于单纯的药物治疗。但是否就完全不用药物治疗了呢，我觉得不可一概否定。抑郁症严格分型有十几种之多，如果只是抑郁性神经症，还未达到病理性抑郁症的程度，大脑内分泌并无根本改变，那么单纯的心理治疗是可以痊愈的，不一定需要服用药物；但一旦达到病理性抑郁症的程度，大脑内控制情绪的生物胺浓度已严重失调，此时若不用药物纠正失调，情绪是不可能会自然好转的。等到药物使大脑内分泌基本平衡、病情得到控制之后，再辅助以心理治疗，可以得到加倍的效果且有效避免复发。

渴望宁静

石头朋友，你开始服用碳酸锂，是个很好的开始。感觉你以往躁狂症状比较重，丙戊酸钠的抗躁狂作用没有锂盐强，加上也许剂量不够，又和抗抑郁药物同吃，所以会首发时服药还出现躁狂吧。选择锂盐是比较正确的。锂盐的胃肠道反应比较大，也没有镇静作用不能改善睡眠，但它的副作用经过长期服用会逐渐减弱直至消失，不用过度担心，但建议定期检查血锂浓度，以确定最佳有效剂量，并防止中毒（夏季服用锂盐特别要多喝水，淡盐水更好，以加速排泄）。欢迎你常去“双相情感障碍”版块，近期我们可能会有一些关于躁狂和锂盐的专题讨论帖子。

花开花落

听宁静的讲解又了解到了很多....什么是病理性抑郁症呢?不清楚我的生物胺浓度是否已严重失调.我对我自己不吃药抱着一些希望...但也不能完全不吃...私下准备着吧.以后我有什么疑问就问宁静姐姐好了 ...

渴望宁静

小花，关于病理性抑郁症（也叫生理性抑郁症），我转摘一段专著上的文字给你参考：
《生理性抑郁和非生理性抑郁》

与内源性和外源性抑郁相呼应，有些学者（Klevin和Wender）提出将抑郁症分为生理性和非生理性两大类。他们认为精神病问题基本上是生物学问题，并强调，抑郁症一词用来描述不止一种，而是以下三种主要状态：
1、“生理性”抑郁。此类患者失去享受各种娱乐活动的能力，进食如同嚼蜡，性生活变得机械缺少快感。（更年期抑郁也常被视为生理性抑郁，通常带有自限性，可能持续数月到一年，且主诉特征相同，有反复发作倾向。）生理性抑郁是一种有明显生理学因素，遗传成分非常突出的抑郁症，是抑郁症的一种常见形式，但常被诊而常得不到治疗。一般对躯体治疗（如抗抑郁剂或电休克治疗）反应较好。
2、非生理性抑郁（或常称为神经症性抑郁），是对挫折、失望丧失感等因素反应的结果。该类患者失落感占绝对优势，病人体验到所期望的永远不可能实现，不相信他们的努力能改变任何事。这种抑郁可伴有或不伴有植物神经系统症状（如失眠等），并且对躯体治疗疗效反应差。与生理性抑郁不同，非生理性抑郁患者能享受娱乐活动（包括性生活和饮食等等），但占优势的情感是沮丧、悲伤和不快三者之一。Klevin和Wender认为：虽然这种类型的抑郁是以对死亡或职业上的挫折等外部事件的反应形式出现，但患者均能同时产生生理学的改变。
（注：在评估抑郁症的本质时，所谓“轻性”不应与“神经性”（非生理性）抑郁相等同。因为“轻性生物性抑郁”对药物治疗有疗效反应，而通常对生活境遇中的良性遭遇无反应。应注意，不伴有“生理学变化”的抑郁症，无论是轻是重，总的说来对抗抑郁剂治疗疗效欠佳。）
3、“丧失功能性”抑郁。这种状态下，患者带有明显的无能或无助感，且常常由躯体疾病和心理挫折、对疾病复发的担心等痛苦体验所诱发。这种类型的抑郁和非生理性抑郁患者一样，都还可以体验愉快感（与此相反，生理性抑郁患者一般无法体验到愉快感），并且对鼓励等心理治疗有疗效反应（尽管患者要求取得疗效的目的性并不强烈。）

不过，也有学者认为，假若非生理性抑郁症持续一段时间，比如几个月，通常也会有生理学方面的改变，如外表及植物神经系统症状的恶化。此时患者可能对药物治疗十分有效，即使其生活境遇没有改善也如此。在此情况下，可以考虑给予药物治疗，但仅仅是作为对心理治疗的一种辅助治疗来使用。对非生理性抑郁而言，临床工作者必须仔细权衡药物治疗与副作用之间的利弊。通常说来，没有植物神经症状的患者是心理治疗的最佳治疗对象。

渴望宁静

（附1）：内源性和外源性抑郁
抑郁症一直被分为外源性（外因反应性）和内源性（内部自发性）两大类。这些名词在近年的诊断系统中已不再使用，但在临床实践和某些早期著作中仍经常见到。
虽然“外源性”一词用来描述由环境事件所产生的抑郁症，但通常的解释是心理学因素引起的抑郁症。内源性抑郁症则指，由“内部”因素（通常是生物学因素）引起。上述提法明显过于简单化，因为对外部压力的反应所引起的抑郁可以有生理学方面的症状，而所谓内因性抑郁也往往可能由外部刺激因素所诱发。足够强烈的外部环境事件和有毒物质均会引起所谓的内源性重性抑郁。同理，认为药物治疗只对内源性抑郁有效的观点，看来也是陈旧、过于简单化的。因此这种分类观点在学术界争论激烈。

（附2) 抑郁症是疾病还是反应类型？
历史上第一个对精神障碍进行分类的欧洲著名精神病学家Krapelin认为，抑郁症是有其病因、病程和结局的一种疾病；其病因基本上是生物学方面的，特别是遗传学和生理学方面的；首先存在某种生物学（特别是生物化学）的障碍；心理学方面的改变继发于生物学功能障碍之后；因为抑郁症是一种疾病，所以建议主要的治疗应该是躯体治疗。
相反的观点认为：临床抑郁症不是一种疾病，而是一种持续发展的正常感情。为理解这种概念，可设想划一条水平直线，直线的左边末端为正常，在此区域，是所有常人所体验到的暂时性沮丧和情绪低落。沿着这条线往右移动，当到达某一部位时，人的情感会干扰机体的功能，此时称为神经症性抑郁。当进一步向右移动时，抑郁可能持续长时间，机体功能进一步受限，并且伴有可能有妄想、幻觉和自杀企图，这称为精神病性抑郁。上述观点主要是美国精神病学家Adolph Meyer提出的，称为抑郁症的连续性假说或抑郁症麦尔学派观点。这种观点认为，抑郁症主要是（虽然不是唯一的）一种反应类型，并相信其病因主要是心理学方面的，先有心理问题，然后是一种反应，最后是生理学方面的结果。通常建议使用心理治疗。

（附3）情绪改变：悲伤还是抑郁？
所有人都会悲伤，有时这种悲伤会发展到抑郁的地步。所有关于抑郁症的理论的共同问题是如何区分正常状态与抑郁症时的痛苦或悲伤。Wender和Klein强调，正常人的悲伤不同于某些抑郁症的情感体验。正常人在悲痛中感到的是一种使人痛苦的丧失感；而抑郁症时，患者的情绪是一种“痛苦的麻木状态”，毫无感情色彩，之所以痛苦，是因为患者常感到生活愉快不起来，麻木是因为患者感到好像完全失去感觉。但有学者对此持反对意见。有人反对将抑郁症视为一种疾病，认为“不愉快”除了由于精神疾病以外，也可能由现实因素引起。
但Wender和Klein认为，这种引起不愉快的现实因素是指不能改变、回避或逃脱的环境；个人的不良处境（如不愉快的婚姻）；或无安全感的职业，或由于应激事件所致的处境不愉快（如新职业，或诸如青少年生长发育阶段等等）。这些应激事件虽会引起痛苦体验，但大部分人应激的方式，不仅在质上，而且在程度上均有别于我们在临床上所称的抑郁症。
因此，给抑郁症下定义，必须考虑以下几条准则：①渗透到患者各个方面的情绪在质和强度上与正常情绪有差异而且不能驱散，患者对安慰和支持无反应；②情绪的改变不是由于任何可证实的刺激所引起，或者情绪反应的强度与刺激不协调；③情绪变化有其自身的规律，自发地持续发展。悲伤与抑郁的差异经常可见。

渴望宁静

pig朋友，欢迎你加入我们的大家庭。看到你写的“每天吃药放在VC瓶里，不能告诉别人。”真是“心有戚戚焉”啊！当年我也是如此，吃药要躲着室友。这些是命运给我们的考验，我们就在无奈中发展坚强来面对吧。“说了，就会受到伤害。不说，总生活在躲躲藏藏的日子。更压抑”－－现实如此，没有办法，不过你可以选择在阳光诉说，就不会压抑了，在这里可以知无不言，言无不尽，不论你说什么，都会得到理解和支持！

很高兴你能坚持服用碳酸锂治疗。你说的对，自己有权了解自己的病情，才能更好配合治疗。家属和医生不肯对你说是没有道理的，侵犯了你的知情权。希望把这道理告诉他们，求得他们理解。

新生的雪儿

找出老帖子再看还是很有帮助！
谢谢 宁静！

波波

不错的帖子，顶。。。

放飞郁闷

宁静也是难治性抑郁？
那不是跟深海妹妹一样的吗？
对于这种程度抑郁，治疗上是不是跟普通的抑郁不太一样啊？