双相治疗原则

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双相情感障碍的治疗 治疗原则 治疗策略 药物治疗-中国双相障碍防治指南
  
发表日期：2006-10-12  作者：双相情感障碍的治疗 ?  出处：双相情感障碍的治疗 治疗原则 治疗策略 药物治疗-中国双相障碍防治指南  本页面已被访问：822次
5双相情感障碍的治疗
5.1治疗原则
5.1.1综合治疗原则
尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展，但双相障碍各种发作的急性期治疗及预防复发的疗效仍不尽如人意。应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用，其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀，改善社会功能和更好提高患者生活质量。
5.1.2长期治疗原则
由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，其发作的频率远较抑郁障碍为高，尤以快速循环病程者为甚。因此，双相障碍常是慢性过程障碍，其治疗目标除缓解急性期症状外，还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性及实施办法，争取良好的依从性。长期治疗可分为3个治疗期。
5.1.2.1急性治疗期
此期治疗目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分，并达到完全缓解，以免症状复燃或恶化。如非难治性病例，一般情况下6～8周可达到此目的。
5.1.2.2巩固治疗期
从急性症状完全缓解后即进入此期，其目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言，此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。巩固治疗期的时间长短原则上是按发作的自然病程，但在临床实践中不易掌握。一般巩固治疗时间为：抑郁发作4～6个月，躁狂或混合性发作2～3个月。如无复燃，即可转入维持治疗期。此期配合心理治疗十分必要，以防止患者自行减药或停药，促进其社会功能恢复。
5.1.2.3维持治疗期
此期治疗目的在于防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作(不论是躁狂还是抑郁)缓解后即应给予维持治疗。
在维持治疗期，对原治疗措施可以在密切观察下进行适当调整，或小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量。但经验说明，使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6～0.8 mmol／L为宜。
但维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此，应教育患者和家属了解复发的早期表现，以便他们自行监控，及时复诊。导致复发的诱因可能是：躯体情况，明显的社会心理因寨，服药依从性不良或药物剂量不足。因此，在维持治疗期间应密切监测血药浓度并嘱患者定期复诊观察。复发的早期表现可能为出现睡眠障碍或情绪波动，此时可及时给予相应处理，如短期应用苯二氮卓类药(Benzodiazepines，BDZs)或增加原药剂量，以避免发展成完全发作。如病情复发，则应及时调整原维持治疗药物的种类和剂量，尽快控制发作。
维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期或2～3年后，再边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发。在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗期。此期间应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗(包括家庭治疗)，更有效的提高抗复发效果。
5.1.3患者和家属共同参与治疗原则
由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程，而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作，必须对他们双方进行相关的健康教育。这种教育应是长期的、定期的、或根据需要而安排。这种教育最好以医生与患者及其家属共同参与的联谊会形式进行，有固定的内容。同时，医生应就其疑虑和面临的问题与他们进行充分的讨论，针对性的解决问题。讨论的内容可以包括双相障碍的疾病本质、临床表现、病程特点、治疗方法及有关药物知识、长期治疗的必要性、复发的早期表现及自我监测、复发的有关因素及处理、婚育及疾病遗传倾向等问题。鼓励患者间就经验教训进行相互交流。患者及家属教育有助于改善医患关系，提高患者对治疗的依从性，增强预防复发的效果，提高患者生活质量。此外，还可印制一些通俗易懂的知识性小册子，供其阅读。
5.2治疗策略
5.2.1决定治疗场所
一旦确诊为双相障碍，即应确定患者是处于急性发作期(包括部分缓解)或间歇期。如为急性期应确定其发作类型(抑郁发作、躁狂或轻躁狂发作、混合性发作或快速循环发作)，然后应详细了解其临床相中有关重要表现，以决定治疗场所。恰当的治疗场所决定患者的治疗是否能得以有效实施及保护患者安全。
有下列情况者应住院治疗：急性期重症患者，有拒食、自伤或自杀或有伤人倾向，依从性不良，不能控制自己的行为，骚扰社会和家庭，缺乏有效监护人，伴有明显精神病症状，药物治疗效果不好而需进行电抽搐治疗，伴有重要器官疾病或有物质依赖及酒依赖需同时治疗者，老年人、孕妇及身体虚弱需密切监护者。
下列情况患者可以在门诊治疗：病情许可、且能依从治疗，或有可靠监护人能保证治疗顺利实施者；经住院治疗已完全缓解1个月以上者；已处于维持治疗阶段者。
在有条件开展社区精神卫生服务的城市，应在社区建立专病档案。专科医院可定期随访，由社区保健机构承担经常性追踪、供药及辅导任务。
5.2.2决定治疗方案
不论其为何种临床类型，都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。但由于双相障碍的临床现象学相当复杂，发作形式、病程特点及躯体状况不同，临床处理也应各有侧重。因此，应根据不同患者的具体情况制定全面而又合理的处理方案。如何根据不同的临床发作类型分别制定相应的治疗方案，请参见本指南“双相障碍规范化治疗程序”一节。
5.2.3调整治疗方案
5.2.3.1疗效评估
急性期治疗应每周随访一次并评估疗效，疗效评估可采用临床评估及量表评估两种方式。一般情况下多采用前者，即通过询问患者主观体验及他人的客观观察，来了解其症状的消长，以评估疗效。
采用症状量表进行疗效评估，多用于临床科研。一般由测试者评分并计算减分率。有条件者，可在治疗前及治疗后定期进行症状量表评定。这样，对疗效的评估可能更为全面和可靠。
巩固治疗期及维持治疗期的疗效评估，关键在于了解病情是否复燃或复发，以及社会功能是否恢复至病前水平。
5.2.3.2调整治疗
如疗效不满意，需寻找原因。
其一，治疗方案以外的原因：首先，应注意病人是否依从治疗，特别是门诊患者。若依从性不好，应设法改善，必要时住院治疗。其次，患者可能伴有其他躯体疾病、药物依赖或其他精神障碍，需要重新评估诊断，然后给予针对性治疗。第三，患者可能存在慢性心理应激因素，此时可通过适当的心理治疗加以解决。
其二，治疗方案有关的因素：如药物选择不当(使用过去治疗无效的药物)、剂量不足、疗程不够、不合理的联合用药等，此时应重新调整治疗方案。由于个体差异，某些患者对通常有效的治疗方案缺乏满意的疗效，此时应酌情调整药物的种类或剂量，或需联合用药、使用增效剂或采用电抽搐治疗。有关问题请参阅药物治疗部分及规范化治疗程序部分。
5.3药物治疗
5.3.1药物治疗的原则
5.3.1.1首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主
5.3.1.2根据病情需要。及时联合用药
药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮革类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。
5.3.1.3定期监测血药物浓度，评估疗效及不良反应
由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。取血时间应在末次服药后12小时(如次日晨)，以测定谷血药浓度为标准。
5.3.1.4一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物
要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。
5.3.2心境稳定剂
心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频的药物。目前，比较公认的心境稳定剂包括碳酸锂及抗抽搐药丙戊酸盐、卡马西平。已有临床证据显示，其他一些抗抽搐药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及某些抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与奎硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用，可列为候选的心境稳定剂(见附表3-3)。
附表3．3心境稳定剂
名称
日剂量(mg／d)
主要不良反应
说明
常用心境稳定剂：
锂盐
600～2000
震颤，恶心，共济失调，尿频，尿崩症，痤疮，甲状腺功能低下，体重增加，水肿，良性白细胞增加
血锂浓度维持在0.8～1.2mmol／L，孕妇禁用，排钠利尿剂及大量出汗可增加锂盐的毒性，严重锂中毒可引起昏迷和死亡
丙戊酸盐
400～1200
恶心，呕吐，镇静，头痛(逐渐产生耐受)，胰腺炎(少见)，肝损害(少见)
肝肾疾病患者慎用，监测肝功能，治疗血药浓度为50～100ug／mL
卡马西平
500～1200
粒细胞减少症，再生障碍性贫血(少见)，眩晕，共济失调，瘙痒
治疗血药浓度为8～12ug／mL，应监测肝脏、血象、心脏情况，本身有酶诱导和抑制作用，有多种药物相互作用
候选心境稳定剂：
拉莫三嗪
50～500
有镇静，眩晕，震颤，可引起严重皮疹，Stevens-Johnsom综合征(少见)
小剂量开始缓慢加量，丙戊酸可增加本药浓度，用于治疗难治性抑郁和快速循环发作
托吡酯
25～400
镇静，认知损害，体重减轻
在其他药物引起体重增加不良反应时常作为辅助用药
加巴喷丁
800～2400
易耐受，有镇静，眩晕，体重增加
可用于疼痛，焦虑，失眠
氯氮平
50～400
镇静，抗胆碱作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏症及引起2型糖尿病
定期监测血常规，肝功能
奥氮平
5～20
体重增加，引起2型糖尿病及血脂增高
利培酮
2～4
锥体外系症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等
奎硫平
300～700
嗜睡、头晕及体位性低血压
5.3.2.1常用的心境稳定剂
5 3.2 1.1碳酸锂(Lithium cal-bonate)
(1)效能：锂盐是治疗躁狂发作的首选药物，总有效率约70％，但起效较慢，需要持续用药2～3周的时间才能显效。锂盐对躁狂和抑郁的复发有预防作用。也用于治疗分裂一情感性精神病。对
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抑郁障碍的治疗作用不够理想，但对双相抑郁有一定的疗效，对难治性抑郁有增效作用。一般来说，锂盐对轻症躁狂比重症躁狂效果好，对躁狂发作比混合性发作或分裂情感性障碍好。对快速循环发作的疗效欠佳，有效率仅约25％。另外，锂盐可使双相障碍维持治疗阶段的自杀行为减少85.7％，而当停用锂盐后，自杀危险性会增加7.5倍。因此，许多学者强调在双相障碍维持治疗阶段应使用锂盐，尤其对自杀观念者及双相Ⅱ型患者。
(2)不良反应：常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统不良反应有双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进。可引起白细胞升高。上述不良反应加重可能是中毒的先兆，应密切观察。长期服用锂盐可能引起甲状腺功能低下(多为临床下功能低下，尤以女性多见)和肾功能损害。脑器质性疾病、严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用本品。服本品患者需注意在体液大量丢失，如持续呕吐、腹泻、大量出汗等情况下易引起锂中毒。服本品期间不可用低盐饮食。肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用。
过量中毒是指当血锂浓度达到或超过1.5 mmol／L，会出现不同程度的中毒症状。早期中毒表现为不良反应的加重，如频发的呕吐和腹泻，无力，淡漠，肢体震颤由细小变得粗大，反射亢进。血锂浓度2.O mmol／L以上可出现严重中毒，表现有意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害。血锂浓度3.0 mmol／L以上可危及生命。一旦发现中重度的锂中毒征象，应立即停药，注意水电解质平衡，用氨茶碱碱化尿液，以甘露醇渗透性利尿排锂，不宜使用排钠利尿剂。严重病例必要时行血液透析。并给予对症治疗及支持疗法。
(3)用法与注意事项：抗躁狂治疗剂量一般在每日1 000～2 000 mg，分2～3次服用，宜在饭后服，以减少对胃的刺激。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并在治疗的头3周参照血锂浓度调整剂量达到有效血锂浓度。维持剂量一般为一日1 000～1 500 mg。老年体弱者酌减用量，并应密切观察不良反应。12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用。哺乳期妇女使用本品期间应停止母乳喂养，改用人工哺乳。
由于锂盐的治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。急性治疗期可在连续服用某剂量5天左右，形成稳态血药浓度后，进行血锂检测，同时调整剂量使其达到并保持在理想水平，维持治疗期也可视情况安排复查。急性治疗的血锂浓度为O.6～1.2mmol／L，维持治疗的血锂浓度为0.4～O.8mmol／L，1.4 mmol／L视为有效浓度的上限，超过此值容易出现锂中毒。老年患者的治疗血锂浓度为不超过1.O mmol／L为宜。
(4)药物相互作用：
1)本品与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。
2)本品与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。
3)本品与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。
4)本品与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。
5)本品与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5.羟色胺综合征的危险性，故应控制SSRIs的剂量。
5.3.2.1.2丙戊酸盐(Valproates)
主要药物为丙戊酸钠(Sodium valproate)与丙戊酸镁(Magnesium valproate)。
(1)效能：用于治疗双相情感障碍的躁狂发作，特别是快速循环发作及混合性发作效果较好，对双相情感障碍有预防复发的作用。在美国，丙戊酸盐与碳酸锂一样，是目前使用最为普遍的心境稳定剂。疗效与碳酸锂相仿，对碳酸锂反应不佳或不能耐受的患者是较为理想的替换药物。
(2)不良反应：总体来说，不良反应发生率较低。常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等。偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害。极少数发生急性胰腺炎，为一种罕见的特异质性反应。药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。一旦发现中毒征象，应立即停药，并依病情给予对症治疗及支持疗法。
(3)用法与注意事项：丙戊酸盐空腹时吸收良好，2小时可达峰浓度，饭后服药会明显延迟吸收。半衰期为5～20小时。抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2 g，每日2～3次。逐渐增加至每次O.3～0.4 g，每日2～3次。高量不超过每日1.8 g。可参考血药浓度调整剂量，有效治疗血药浓度为50～100ug／mL。白细胞减少与严重肝脏疾病者禁用。肝、肾功能不全者应减量。治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。孕妇禁用。本品可泌入乳汁，哺乳期妇女使用本品期间应停止哺乳。6岁以下禁用。6岁以上儿童剂量为每日20～30 mg／kg体重，分3～4次口服。老年患者酌情减量。
(4)药物相互作用：
1)本品能抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺的代谢，使血药浓度升高。
2)本品与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用。
3)阿司匹林能增加本品的药效和毒性作用。
4)与抗凝药如华法林或肝素等，以及溶血栓药合用，出血的危险性增加。
5)与卡马西平合用，由于的肝酶的诱导而致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低。
6)与氟哌啶醇及噻吨类、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药合用，可降低丙戊酸的效应。
5.3.2.1.3卡马西平(Carbamazepine，Tegret01)
(1)效能：用于急性躁狂发作的治疗，适用于碳酸锂治疗无效，或快速循环发作或混合性发作患者。该药也可与碳酸锂合用。但剂量要相应减小。
(2)不良反应：治疗初期常见的不良反应有复视、视物模糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调。少见的不良反应有口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹等。偶见白细胞减少，血小板减少，再生障碍性贫血及肝、肾功能异常，黄疸等。系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎也有过报道。其他尚有心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等。大剂量中毒可引起精神错乱、谵妄甚至昏迷。处理措施为洗胃、服用活性炭和对症支持治疗。
(3)用法与注意事项：口服吸收慢，半衰期约25小时左右。为了减少胃肠道反应，应缓慢增加剂量。治疗剂量为600～l 200 mg／d，分2～3次口服。治疗血药浓度为6～12ug／mL。维持剂量为300～600 mg／d，血药浓度6ug／mL。突然停药可诱发癫痫发作，应逐渐减量停药。长期应用应定期检查肝功能、血常规及尿常规。孕妇、哺乳期妇女，有骨髓抑制病史及心、肝、肾功能损害者禁用。青光眼及老年患者慎用。
(4)药物相互作用：卡马西平可诱导某些药物如强力霉素、口服抗凝剂、丙戊酸盐、氟哌啶醇等的代谢，降低这些药物的疗效。本品与苯妥英钠可相互加快其代谢。丙氧酚、红霉素等可抑制本品的代谢，使血药浓度升高，易引起中毒反应。
5.3.2.-候选的心境稳定剂
由于常规心境稳定剂在疗效与不良反应方面存在一些局限性，一些新的抗抽搐药被试用于双相情感障碍，已有临床研究显示下列抗抽搐药具有一定的心境稳定剂作用，但尚未被公认，对双相情感障碍的预防复发作用还有待于证实。在常规心境稳定剂疗效不好时，目前可以考虑换用或加用以下候选药物。
5.3.2.2.1拉莫三嗪(Larnotrigine)
为抗抽搐药。可与其他心境稳定剂合用治疗双相快速循环型及双相抑郁发作。也可作为难治性抑郁的增效剂。对双相抑郁的疗效可达。72％，但对双相躁狂疗效不好。治疗剂量50～500 mg／d，分次服用。口服易吸收，2.5小时血药浓度达峰值。半衰期约24小时。蛋白结合率55％。主要代谢物为N.葡萄糖醛酸结合物。对药酶无自身诱导作用。卡马西平、苯妥英钠等可加速其代谢，使半衰期缩短至14小时；而丙戊酸可抑制其代谢，使半衰期延长至59小时。主要不良反应有皮疹、共济失调、抑郁、复视、困倦、无力、呕吐及眼球震颤。

5 3.2.2.2托吡酯(Topiramade，妥泰)
为新的抗抽搐药。一些联合治疗的开放研究证实托吡酯具有抗躁狂作用。Marcotte(1998)对58例疗效不佳双相障碍患者进行临床研究，在原来药物治疗的基础上加用托吡酯，剂量为25～400 mg／d，平均每日200 mg，结果36例(62.1％)明显或中度改善。44例快速循环型患者中，23例(52％)有明显或中度改善。Chengappa等(1999)对20例原用心境稳定剂无效的双相障碍患者加用托吡酯治疗，60％的患者显示出疗效，YMRS的减分率在50％以上。也证实托吡酯对抑郁症状及快速循环有效，其抗躁狂效果要优于抗抑郁效果。治疗剂量多为’100～300 mg／d，分2～3次口服，有些患者可能需要更高的剂量。口服吸收快，2小时达峰浓度，半衰期约2l小时。不良反应有食欲减退、认知损害、乏力、嗜睡等。少见不良反应有口干、感觉异常、味觉异常、消化不良、体重减轻、共济失调、抑郁、流涎等。
5.3.2.2.3加巴喷丁(Cabapentin)
对双相躁狂发作具有治疗作用。患者对常用心境稳定剂缺乏疗效时可加用本品。治疗剂量为800～l 800 mg／d，最高可达2 400 nag／d，半衰期约5小时，应分3次口服。不良反应主要有嗜睡、眩晕、共济失调。
5.3.2 2.4第二代抗精神病药
第二代抗精神病药物中的氯氮平(ClozapinIe)、利培酮(]Risperidone)、奥氮平(Olanzapine)与奎硫平(Quetiapine)也可能具有抗躁狂与抗抑郁的心境稳定作用，在双相障碍躁狂发作的急性期治疗阶段，可作为补充或辅助治疗措施与常规心境稳定剂联合使用。除氯氮平有确切的疗效外，其他药物尚需更多的随机双盲对照研究评价，另外，对伴有精神病性症状时，可以临时选择联用本类药物。这类药物对双相障碍的预防作用尚无资料。
(1)氯氮平：能较好的控制急性躁狂，且起效迅速。临床资料显示对急性躁狂的有效率在59％～86％，平均67％。临床上主要与心境稳定剂联合应用，但也有单用氯氮平有效的报道。对快速循环与混合型具有较好的治疗效果。治疗剂量每日100～400 mg，分次口服。但过度镇静、抗胆碱作用、体重增加、诱发癫痫、粒细胞缺乏症及引起2型糖尿病等不良反应使其应用受到一定的限制。
(2)奥氮平：已有少数随机双盲对照研究结果证实，奥氮平对躁狂状态和混合性发作的疗效显著优于安慰剂。如Tohen等(1999)的研究发现，单用奥氮平治疗双相障碍的有效率为46.6％，显著高于安慰剂的24.4％，治疗剂量范围5～20mg／d，分次口服。不良反应有体重增加，引起2型糖尿病及血脂增高等。
(3)利培酮：一些研究资料表明，躁狂症患者对日剂量6 mg以下的利培酮联合心境稳定剂治疗具有较好的耐受性和治疗反应。aaengappa等(1999)综合9项临床研究资料显示利培酮并用心境稳定剂对躁狂症的总体有效率达70％，比氯氮平有更好的耐受性和安全性。治疗剂量范围2～4 mg／d，分次口服或顿服。常见不良反应有与剂量相关的锥体外系症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等。
(4)奎硫平：初步临床研究发现与锂盐合用治疗双相躁狂发作具有较好的疗效，与锂盐合用氟哌啶醇的疗效相当，且不良反应较少。治疗剂量范围400～700 mg／d，分次口服。主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压。
5.3.2.3心境稳定剂的选择
药物治疗之前或用药初期，应进行全面体格检查，血液和尿液，肝肾功能和甲状腺功能等检查。药物选择应结合症状特点、双相的发作类型、躯体状态、年龄、过去治疗反应、不良反应、药物相互作用及经济状况来考虑。
对双相障碍I型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。如果既往对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。
对快速循环发作或混合性发作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。

对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。
对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效剂。
5.3.3苯二氮蕈类药物
苯二氮革类药中的氯羟西泮(Lorazepam，罗拉)和氯硝西泮(clonazepam)具有抗躁狂作用，两药有起效快和作用时间较短的特点，并能注射给药。临床上在躁狂发作治疗的早期阶段，常与心境稳定剂临时联合使用，以控制兴奋、激惹、攻击等急性症状，在心境稳定剂的疗效产生后即可停止使用。这些药物并不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖。
5.3.3.1氯羟西泮
口服易吸收，2小时血药浓度达峰值，半衰期10～18小时。口服剂量为6～12 mg／d.分2～3次口服。不良反应主要有头晕、疲劳、不安等。
5.3.3.2氯硝西泮
口服易吸收，1～2小时血药浓度达峰值，半衰期19～30小时。口服剂量为6～12mg／d，分2次口服。若肌肉注射，可每次1～2 mg，每日1～2次。不良反应主要有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等。
5.3.4第一代抗精神病药物
对于具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状的抑郁发作患者，也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神病药。第一代抗精神病药中的氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作的精神运动性兴奋，且效果较好。治疗剂量应视病情严重程度及药物不良反应而定。病情严重者可肌肉注射氯丙嗪，每日100～150 mg，分1～2次给药；或用氟哌啶醇肌肉注射，每日2～3次，每次5～10 rag。氟哌啶醇可能增加锂盐的神经毒性作用，两药大剂量合用可引起严重的神经系统症状、高热、意识障碍和可逆性脑损害，这些表现既像锂中毒，又像抗精神病药的恶性综合征。合用时血锂浓度的安全上限为1.0 mmol／L。联合第一代抗精神病药可能影响认知功能，诱发抑郁，因此不宜长期维持用药。在双相障碍治疗中，若需要长期使用抗精神病药，则以选用第二代抗精神病药物为宜。Miller等(2001)在开放对照研究中发现利培酮及奥氮平不论单用或与心境稳定剂合用，其对躁狂及精神病性症状疗效均较第一代抗精神病药物为好，且不良反应更小。
5.3.5增效剂的应用与药物的联合治疗
对于难治性双相障碍患者，特别是难治性双相快速循环发作患者，候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂、甲状腺激素、5-HT1A受体拮抗剂(如丁螺环硐、心得静)等，可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。
钙通道拮抗剂常用的有维拉帕米(Verapamil，异博定)和尼莫地平(Nimcdipine)。有研究表明它们对躁狂症状有效，对抑郁症状也有一定的疗效。主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍。维拉帕米口服吸收良好，半衰期约9小时，治疗常用剂量80～240 mg／d，分2次口服。不良反应主要有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等。治疗期应注意血压和心电图的变化。尼莫地平用量40～90 mg／d，分2～3次口服，偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应避免与口受体阻断剂或其他钙离子拮抗剂合用。
甲状腺激素主要有三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(Thyroxin，T4)，或国产粗制甲状腺素。应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏，以不超过130次／分为限。同时，注意不要长期使用，不论是否有效，均应在4～6周后停药(有甲状腺功能低下者除外)。主要与心境稳定剂联用治疗难治性快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相Ⅱ型的难治性抑郁患者。粗制甲状腺素为每日40～80 mg，T3的剂量为每日25 ug，1周后可加至每日37.5～50 ug。T4的剂量为每日80～200 ug。两药的不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等。
已有一些开放研究表明，心得静(Pindolol)能增强5-羟色胺重摄取抑制荆(SSRIs)的抗抑郁作用。临床上可以作为一种抗抑郁药的增效剂用于双相抑郁的治疗。
联合治疗的药物组合要注意药物的相互作用对疗效和安全性的影响(参考附表3-4)。
5.3.6抗抑郁剂在双相障碍中的使用问题
在双相障碍治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几元转躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，其次选用5.羟色胺再摄取抑制剂，而尽量不选转躁作用强的三环抗抑郁药。万拉法新和米氮平等的转躁狂作用尚欠清楚。
对双相快速循环发作者，不宜使用抗抑郁剂。
对双相Ⅱ型抑郁发作患者，心境稳定剂与抗抑郁剂合用可取得较好效果。由于双相II型轻躁狂的症状多很轻，如社会功能无明显受损，且患者乐于处在轻躁狂状态的话，可以考虑对此类患者不用心境稳定剂而单独使用5-羟色胺再摄取抑制剂或丁胺苯丙酮(Framoes等，1996)。

小刀

太长了看着有点累，一次看一点，谢谢朋友发来好帖子

Eztabello

我是录米帕明加利陪侗,怎么吃了后情绪是好起来了,但语速始终很快!

蓝风

哎呀！这次看不完了。下次吧！