江开达：抑郁症的规范化治疗与药物选择

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美国精神病学学会于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）强调临床治愈为抑郁症急性期的治疗目标，治疗中未达到临床治愈的患者会导致抑郁症复燃与复发，患者社会功能受到损害，导致工作能力和生产力下降，增加治疗费用。一项12个月的随访研究显示，获得临床治愈的患者误工的天数明显低于临床治疗有效的患者，临床治愈能显著减少工作能力的丧失。临床治疗中未能达到临床治愈的潜在影响因素很多，其中包括药物的非规范化治疗。

药物的规范化治疗包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗：(1)急性期治疗推荐8-10周，目标是尽快控制症状，尽量达到临床痊愈；(2)巩固期治疗至少4-6个月，在此期间患者复燃的风险较大，应继续使用急性期治疗有效的药物，并保持剂量不变；(3)维持期治疗的目标主要是防止疾病复发。有关维持治疗的时间意见不一。多数学者认为首次抑郁发作维持治疗为6-8个月；有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般至少2-3年。3次或以上复发者主张长期维持治疗。

根据《2010版指南》建议，抗抑郁药是轻度到重度抑郁症患者的初始治疗选择。抑郁症首选用药的规范化对抑郁症是否能获得临床治愈十分重要。首选用药的策略一般会考虑如下几个因素：患者的喜好、患者的临床症状特征、药物的疗效、药物的安全性和耐受性、药物使用简便性及其价格等。除了以上提到的几点外，目前的临床治疗研究还显示，抗抑郁药的起效速度尤为重要。

Szegedi等研究显示，2周末获得改善是后来4-8周获得持续疗效或持续临床治愈的高度敏感的预测因子；Wade和FriisAndersen的荟萃分析显示，抗抑郁药治疗2周的临床疗效是其后获得临床治愈的重要预测指标。2周内与基线相比，17项汉密尔顿抑郁量表减分率为20%（即早期起效）的患者，4-8周内的临床治愈率更高。Szegedi等的荟萃分析显示，使用抗抑郁药2周末的早期疗效对改善抗抑郁疗效进行预测，早期改善预测持续临床治愈率的敏感度为87%-100%。

一项对来自15项对照研究中抑郁症急性期患者数据的荟萃分析显示，米氮平组在第1、2、4和6周获得临床治愈的患者比例均明显高于5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)组，生存分析(Kaplan-Meier)显示，米氮平组临床治愈率速度较SSRIs组约有1周的优势，米氮平组比SSRIs组治疗前两周的临床治愈率高74%(OR=1.74)。

另一项比较度洛西汀、艾司西酞普兰抗抑郁作用的起效时间的研究显示，度洛西汀、艾司西酞普兰和安慰剂治疗的中位起效天数分别为23、41、55d（度洛西汀与艾司西酞普兰比较，P=0.032；度洛西汀与安慰剂比较，P＜0.001)。因此，快速起效的抗抑郁药能够提高急性期临床治愈率，减少残留症状，降低自杀风险及疾病的复发率，提高患者的社会功能。

其次，应选择临床治愈率高的药物。目前FDA批准的所有抗抑郁药具有相近的疗效，临床试验有效率为50%-75%，但临床治愈率差异有统计学意义。荟萃分析显示，使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)文拉法辛治疗8周，抑郁症的临床治愈率为45%，SSRI（氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明）为35%，安慰剂为25%。另有一项随机对照研究显示，使用度洛西汀80mg/d治疗，抑郁症临床治愈率为35.9%，显著优于2种5-羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀或氟西汀20mg/d）治疗组的28.6%（P＜0.01)。许多研究将具有“双重作用”的抗抑郁药与SSRI。进行了比较，以SSRIs为对照研究的荟萃分析显示，度洛西汀、文拉法辛和米氮平在疗效或缓解方面有轻度但是确定的差异（如4%～10%），支持“双重作用”机制的药物在疗效上具有优势。Papakostas等在一项对影响5-羟色胺和去甲肾上腺素的抗抑郁药的荟萃分析中，同样发现有平均4%的疗效或缓解率差异。

第三，选择具有抗焦虑和治疗躯体症状作用的药物。临床研究显示，抑郁伴焦虑的患者往往治疗困难，导致慢性化的病程，临床治愈率低，自杀率高，复发率高，所以在药物治疗中应该选择既有抗抑郁又有抗焦虑作用的药物，以便尽快缓解焦虑症状，提高临床治愈率。抑郁症序贯治疗研究显示，焦虑性抑郁患者往往同时合并疼痛症状，可延长患者达到临床治愈的时间，并使临床治愈率降低。有研究显示，双回收抑制剂度洛西汀、文拉法辛能缓解抑郁症伴随的焦虑及躯体疼痛症状，且起效速度快，通常在1-2周起效，显著优于SSRIs类抗抑郁药。

临床研究显示，在抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状，常见的躯体症状表现为睡眠障碍，疼痛，乏力，食欲下降，记忆力下降。Barkin和Barkin研究显示，躯体症状与去甲肾上腺素的关系更密切，SNRIs如度洛西汀能有效缓解躯体症状，特别是躯体疼痛症状。

综上所述，临床上明确诊断抑郁症的患者，为了实现临床治愈的目标，药物的规范化治疗是必不可少的，药物选择的这些原则对尽快达到临床治愈具有指导意义。

作者：江开达上海交通大学医学院附属医院精神卫生中心教授、主任医师
来源：中华精神科杂志2013年8月第46卷第4期

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很好，学习，收藏。

Roger

学习了。

chris_le

确实如此，我用文拉感觉8天起效了，用来士普到了21天感觉还是没反应，纠结是不是要换回文拉，只是文拉副作用太大