难治性抑郁？边缘型人格障碍？

Prescilla

转自爱爱医网

(一)
几个月前，美国精神病学会官方报纸Psychiatric News登载了John Gunderson医生的一篇文章。在这篇文章中，作者提到了一例个案：一位年轻人被诊断为“难治性抑郁”,但作者认为，他罹患的实际上是边缘型人格障碍。

    通过两个角度介绍为何不同意Gunderson医生的观点，这两个角度分别是：造成难治性抑郁的原因，以及边缘型人格“障碍”的含义。

    这名患者是一位22岁的黑人青年，先前存在抑郁情绪，对多种抗抑郁治疗反应欠佳。他的生活中有许多难题，诸如与他人的关系，对自我的感觉，以及工作及学业。

    Gunderson医生认为，对于抑郁患者，大部分精神科医生会很自然地开具处方，而药物对于生活事件所造成的抑郁效果不佳，这正是难治性抑郁发生的原因：这种抑郁不是生物因素造成的“内源性抑郁”,与之相反，是生活及人格中的许多问题所造成的症状或结果。这样一来，与抗抑郁药的屡屡碰壁相比，对这一案例人格障碍取向的需要，以及伴随而来的对长程心理治疗的强调，可能为患者带来渐进性的改善。

    Gunderson's医生还认为，大部分难治性抑郁患者存在边缘型人格障碍。他引用了一篇文献，研究者指出，边缘型人格障碍是符合重型抑郁症患者抑郁经久不愈的危险因素。

    事实上，这里存在一个基本的科学性错误，事实上，这个错误相当明显：

    如果x使y更加严重，那么大部分y其实是x的病例，这一逻辑关系是不成立的：物质滥用使重型抑郁症更加严重，但难治性抑郁患者显然并不都是物质滥用者；精神病使重型抑郁症更加严重，但也不能说明大部分难治性抑郁病例是精神病性抑郁；治疗依从性差使重型抑郁症更加严重，医疗条件差使重型抑郁症更加严重……就是这个意思。

    据全球疾病负担研究，生活在中东或非洲使抑郁更加严重，但这些人之所以抑郁，显然不是因为他们没有意识到自己生活在中东或非洲。

    这些都是难治性抑郁的危险因素，但其中哪些是最常见的因素就是另一回事了。

    事实上迄今为止，难治性抑郁最常见的原因是误诊，这些人可能是双相障碍患者，尤其是双相 II 型，比例可以占到25%-50%,视具体情况而定。如果双相抑郁患者被诊断为重型抑郁症，治疗效果可能是不令人满意的。有些病人可能存在边缘型人格障碍，或者物质滥用，或者精神病，甚至住在非洲或中东，这些原因均远远次于误诊所造成的影响。

    从这个角度上看，这些患者并非“难治”,而是“难诊”.某种疾病预后不良的风险因素与病因是两个概念。

Prescilla

(二)

    在前半部分，探讨了Gunderson医生在科学引文方面的经验型谬误，以及难治性抑郁的一个最常见的原因即双相的误诊。

    第二个问题在于边缘型人格障碍的含义。Gunderson医生的病例为我们展示了一名罹患难治性抑郁的22岁黑人青年，既往没有割伤自己或其他的自伤行为，也没有性方面的创伤。在我看来，单纯使用DSM-5并不能明确诊断边缘型人格障碍，根据这一诊断标准，边缘型人格障碍可以出现在任何存在愤怒情绪、人际关系不稳定、情绪不稳及存在冲动行为的患者。事实上，在空虚感、被遗弃感、偏执及自杀/自伤行为以外，还需引入其他的诊断条目。

    DSM-5宽泛的诊断标准使得Gunderson医生及其他边缘型人格障碍方面的专家将大把心境障碍患者归入边缘型人格障碍行列中，不仅是双相障碍，甚至也包括单相抑郁，因为抑郁患者也可能出现人际关系方面的困难，可能易激惹及偏执，可能出现情绪反应甚至自杀企图，也可能有被遗弃的虚无观念。

    换句话说，Gunderson医生可能认为所有的抑郁都是边缘型人格障碍，因为他从上世纪80年代起即参与编写DSM,这一情况使其在两者之间隐隐地画上了等号。

    需要注意的是，性创伤甚至未被列入DSM-5中边缘型人格障碍的诊断条目。边缘型人格障碍专家常常贬低这一边缘型人格障碍的重要特征，因为这一条目对其诊断边缘型人格障碍构成了限制。他们宣称，这一条目并不是必需的，因为大约三分之一被DSM诊断为边缘型人格障碍的患者并没有报道自己曾被性虐待。

    然而，这并不代表性创伤不是边缘型人格障碍的核心特征。许多肺癌患者从不吸烟，很多HIV感染者从无不洁性生活史。这并不能抹杀吸烟与肺癌，以及不洁性生活史与HIV的密切关系。

    根据DSM-5,解离症状仅仅是边缘型人格障碍诊断条目中的一个亚型。然而，这一临床状况正是性创伤及PTSD的核心精神病理学特征，与边缘型人格障碍的核心同样如此的接近。

    解离症状对边缘型人格障碍意味着什么？性创伤及解离症状是边缘型人格障碍的核心。一些研究显示，正是这些特征将门诊抑郁患者及边缘型人格障碍患者区分开来。

    编译自：Treatment-resistant depression: The meaning of borderline personality,作者Nassir Ghaemi博士，美国塔夫斯大学精神病学教授。

mal

我知道有个女大学生先被诊断为重型抑郁症，后又说是边缘型人格障碍

Prescilla

是啊，鉴于边缘人格治疗的困难性，如果被医生说成是该病，可以看成医生是在宣布放弃。许多难治的抑郁，不稳定的双相，甚至一些心理问题，都可能被视作边缘人格，但问题是，边缘人格的核心症状是什么：是稳定的情绪不稳定，和分离症状？应当需要达到什么程度才算满足了标准？

mal

没想到这么难治。她好像加入一个心理治疗小组，效果不错。忘了那个心理治疗的名字了，是最新的治疗方式

thwmk

我也怀疑自己有点边缘特质。

secondquick

没听说过