难治性抑郁症

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临床上经过足量、足疗程的至少2种不同作用机制的抗抑郁药物治疗后疗效不佳的患者，对其采用一种有效的抗抑郁药治疗一个充分的疗程，但仍然疗效甚微。

我国的抑郁症患者中有30%的患者对抗抑郁治疗无效，即属于难治性抑郁症。 常见的难治性抑郁症主要包括以下3种情况。

1.难处理的抑郁症

主要是因为抑郁症本身的性质或其他更为广泛的医学情况而造成难以治疗，如精神病性抑郁障碍、慢性抑郁症或患者本身存在人格缺陷等。另外，医生没有给予适当的药物或治疗措施以至患者无法耐受也可导致难治性抑郁症。

2.对治疗有阻抗的抑郁症

主要指抑郁症患者在接受2种或2种以上的不同化学结构、作用机制的抗抑郁药物，并足量、足疗程进行治疗后，仍然无效或疗效甚微的抑郁症。

3.顽固性抑郁症

顽固性抑郁症患者，对其采用抗抑郁药物往往会出现治疗无效的情况，患者还可同时存在对抗抑郁药物无耐受性的问题。

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余金龙

在确诊TRD之前，需要对病人进行重新评估，看是否是真的TRD
1、  诊断是否准确？
若是精神分裂症误诊为抑郁症，用抗抑郁药物治疗不仅无效，有时还会导致症状加重；
若是继发性抑郁症，如脑嚣质性疾病和躯体疾病所致抑郁症状应以治疗原发疾病为主，若原发疾病未控制，继发抑郁则难治。若继发于焦虑障碍，需要联合心理治疗才有较持久的疗效，否则，病情就反反复复。被抑郁掩盖的原发性焦虑障碍常被漏诊，临床上，很多“抑郁症”久治不愈，常常是因为这个原因，但这种现象至今未受到临床医生的重视。
2、  何种类型抑郁症？
是双相抑郁？单相抑郁？躁狂抑郁混杂状态？快速循环型？双重抑郁等？

3、  病人是否伴有精神病性症状？
此时，应联用抗精神病药物，单用抗抑郁药物则疗效不好。
4、  有无共病？
共病焦虑？共病人格障碍？共病酒精依赖？等
若存在这些共病，治疗难度增大，应有相应的处理。
5、  病人是否得到适当治疗？
如：剂量是否过大？过小？
疗程是否够长？
治疗方案是否考虑到病人的各种特殊情况？
有无根据循证医学原理制订治疗方案？
6、药物使用方式是否合适？
如早晨用具有振奋作用的抗抑郁药物，晚上用具有镇静作用的抗抑郁药物，可起到事半功倍的效果，否则就是事倍功半了。
多种药物之间有无不良相互作用？我曾去某医院会诊过一个跳楼自杀的抑郁症病人，该病人联用异烟肼（抑制单胺氧化酶）、氟西汀（抑制多种肝药酶）、激素、还有多种抗生素和抗结核病药物，他自杀不是因为抑郁症状，而是因为药物之间的相互作用产生被害妄想，因被害妄想而自杀。
6、  不良反应是否影响到有效治疗剂量？
因药物副作用，剂量加不上去，因而没有相应疗效，如何预防和处理药物副作用是医生需要熟练掌握的一项关键性技术。
7、  病人的依从性是否好？
有无按医嘱服药？有无按时作息等？良好依从性有赖于良好医患关系的建立，良好医患关系有赖于医生的经验、技术和对病人负责的精神。
8、  治疗效果是如何评价的？
在何时采用何种标准进行疗效评估？
抗抑郁药物通常需2－3周才起效，4－6周才疗效充分，SSRIs则更慢。有的病人需用了多种药物治疗，但每一种药物都未用够时间，所以，此时的无效并不表示用够时间也无效。
9、  是否存在影响疗效的躯体疾病或精神病性障碍？
如合并肝炎、贫血等常影响治疗效果，需仔细排除，必要时应进行相应检查。
10、是否存在其它干扰治疗的因素？
如病人长期存在婚姻感情问题、婆媳关系紧张、下岗、家人患慢性严重疾病等问题得不到解决。
双相抑郁病人的甲状腺功能处于正常下限时容易复发。
有的家属坚信中医中药、针灸、气功等方法，反对病人服用抗抑郁药物，因这方面因素导致病情复发和自杀的病例还不少。正确的观点应该是：对于中、重度抑郁症，以抗抑郁药物治疗为主，以心理治疗为辅；中医中药可能有帮助，但绝对不能替代抗抑郁药物。

　　　经过以上分析和处理，真正的TDR只是极个别病例，有学者指出：对于抑郁症病人，理论上总可以找到一种或一组适合他的药物。
因此，在大多数情况下，不是病人难治，而是医生的治疗不规范、不科学。

TRD的处理:
1、  大剂量单一用药
有些病例的肝药酶是快速代谢型，常规剂量治疗无效，如个别TRD病人的怡诺思要用到600mg/日或以上才有效，而一般病例用75mg～150mg/日就可以了。
2、  足疗程用药
对TRD的处理，不仅医生要沉得住气，还要通过医生耐心的解释和教育，让病人和病人家属也沉得住气，若无特殊情况，每一种药物至少要用到1个月左右，无效才考虑换药。
3、换用另一种抗抑郁药
　　通常认为应选用不同类型的药物，其实，这种观点并没有得到循证医学的支持，应结合药物特点、病人的具体情况和医生的用药经验选用。
4、  电休克治疗（ECT）
ECT往往是治疗的最后一招，这里我想指出的是：有的病人先用ECT治疗无效，经药物治疗后再用ECT治疗就有效了；有的病人单用ECT或药物治疗无效，联用ECT和药物治疗才有效。
5、  精神外科手术治疗
在美国，精神外科手术的适应症只有2个：一个是给病人带来巨大痛苦的难治性强迫症，另一个就是自伤自杀倾向严重的TRD。由于手术会病人脑组织带来不可逆的损害，而医学的高速发展，明天就可能有治疗抑郁症的突破性进展，外科手术只有在万般无奈之下才考虑使用。
6、  睡眠剥夺疗法
对有顽固性失眠的抑郁症患者，睡眠剥夺疗法可能是一个快速起效的方法，这需要病人和家属的大力配合。
7、联合治疗
联合心理治疗：从广义上讲，不管采用何种治疗方式，从接触病人的第一面开始，心理治疗就贯穿整个治疗过程；从狭义上讲，联合认知行为治疗得到了最强循证医学的支持，
合并锂盐治疗：有的单相抑郁也要用到锂盐才有效，通常为中小剂量；单用锂盐治疗抑郁症时，需要较大剂量。若用锂盐治疗双相障碍，研究发现，FT4处于正常范围四分之一下限的治疗效果比FT4处于正常范围四分之一上限的效果要差。有学者指出，对于治疗效果不好的患者，若FT4处于正常范围四分之一下限，可加甲状腺素治疗，以使FT4处于正常范围四分之一上限。
甲状腺素辅助治疗：25－50ìg/d　T3。有些老年女性患者用某些新型抗抑郁药效果不好，联用雌激素时可提高疗效；有些以抑郁症状为主的周期性精神病，单用抗抑郁药无效，也需要联用激素。
TCA与SSRI：国内外学者普遍反对这种联用方式，但我有不少病人使用这种联用，用得好的话，可提高疗效并减少副作用，但要小心5-HT综合征。
SSRI与SSRI：较少研究支持，但我有时也会用到，我有一个江门市病人早上用百忧解，晚上用赛乐特，不仅病人的抑郁症状和社交恐惧症状全部消失，脸上的老人斑也退了，他的朋友说他至少年轻了10岁。这个病人目前已停药几年了，但每次来广州，他都要来我诊室找我谈谈，他是一个采购员，有一次，他与一个同事去北方采购粮食，他那个同事被杀害，之后他就得了抑郁症和社交恐惧症。
安非他酮＋SSRI
SSRI＋文拉法辛/欣百达
瑞波西汀＋SSRI
米氮平＋SSRI/TCA
文拉法辛/欣百达＋TCA
   上述5种联用方式是希望利用药物各自的优势，在疗效上产生协同作用，在副作用上产生拮抗作用，如安非他酮、瑞波西汀、氟西汀、文拉法辛和欣百达有激活内在动力作用；瑞波西汀、安非他酮和米氮平对性功能影响较小，有的病人还可以改善性功能；赛乐特、文拉法辛、氯丙咪嗪等抗抑郁、抗焦虑和抗强迫作用强大，米氮平和Mesyrel对失眠效果较好等。
TCA与MAOI的合用
SSRI与MAOI
   这两种联用方式很危险，但对某些TRD病人，不典型抑郁症病人，迟滞型抑郁病人效果较好。由于我国医患关系紧张，这种联用方式需要医生胆大而心细，需要病人知情而同意，且只有住院病人才考虑使用。
联用非典型抗精神病药物
目前研究和经验支持较多的是氯氮平、舒必利、奥氮平和思瑞康，不管有无精神病性症状，所有TRD病人都可以考虑使用。
还有极个别TRD病人，只有联用典型抗精神病药物才有效，为什么?不为什么，经验使然。黛力新就是一个TCA与典型抗精神病药物的合剂，对轻中度抑郁症疗效较好，由于剂量太小，对TRD就鞭长莫及了。
联用抗癫痫药物
目前我使用较多的依次是：丙戊酸、卡马西平、加巴喷汀和妥泰。

以上只是TRD治疗技术的一个简要介绍，其中每一种技术都有大量的文献报道，要熟练掌握TRD治疗技术，必须全面了解国外最新研究进展，并运用到自己的临床工作中去仔细体会，形成有你个人风格的治疗TRD技术。要达到这个目的并不容易，毕竟一个人的精力是有限的，需要你全身心的投入，需要你热爱这项工作。