住院森田疗法在治疗强迫症中的改进及疗效分析

森田战士

强迫症是一种治疗困难的神经症。森田疗法在国内治疗神经症初步取得较好的疗效[1]，但在治疗强迫症中也有局限之处，被认为主要治疗强迫观念而不适应于强迫动作[1]。我们在应用此疗法的基础上，探索与其它心理疗法的有机结合，逐步总结出治疗强迫症的较有效的方法。本文对其理论、临床实施等的改进行报道，并对治疗80例强迫症的疗效进行分析。

    资料和方法

    一、 一般资料：80例病例来自我院治疗区的住院患者，符合国际疾病分类第十版(ICD-10)及中国精神疾病分类和诊断标准第二版修订版(CCMD-2-R)神经症的诊断。男54例，女26例。年龄16-64岁(30.2±10.3岁)。受教育时间：4-19年(11.39±2.54年)。病程6月-25年，<1年3例，1-5年45例，6-10年34例，10年以上23例。具有单一强迫症状的19例，有两种强迫症状的22例，合关三种以上强迫症状的39例。

    入院前治疗情况：62例(78%)接受过系统的药物和心理治疗，25例(31%)住院一次以上。其中62例服用过氯丙咪嗪，剂量50-300mg/日，平均186±64mg/日，时间3-16月，平均4.8±5.5月。

    入院时病情严重程度：31例(39%)丧失了正常工作和生活的能力，病休或辍学。

    二、 治疗方法：采用前文实施的住院森田疗法的操作过程[2.3]，但针对强迫症严型，我们结合认知、行为疗法的一些方法和观点，总结出相应的治疗方法。患者完全停服一切药物至少7天后进行治疗。分述如下：

    第一期治疗指导原则：1、引导患者充分暴露强迫观念，主动联想、想象引起自己焦虑、不安、紧张的思维和情景，任思维自由流动。2、指出一些认识不的错误，纠正曲解观念。3、要求患者在任强迫观念出现的同时要尽力克制强迫行为。4、对表现为强迫或强迫行为的患者分别提出相应的“顺应自然”的要求。5、反复强调要患者学会忍受一切痛苦，不要想摆脱痛苦。

    实施过程：初期(1-4天)简单地日记中指导患者坚持卧床，树立治疗信心，对患者提出的有关症状和治疗的问题不必回答；中期(5-10天)按治疗指导原则对不同症状表现的患者提出的各自的要求，逐步把治疗思想灌输给患者；引导患者对自身的性格中的缺陷进行反省，分析症状发生、发展的原因以及同症状的关系。后期(11天-结束)鼓励患者做到绝对卧床，坚持到底；尽最大努力克制强迫行为和强迫联想、回忆、想象等。卧床期限12-14天。

    第二期治疗指导原则：1、不要想摆脱强迫观念，而是带着强迫观念坚持工作：同时主动克制强迫行为，以有益的活动家替代强迫行为。2、培养积极、勤奋、建设性的生活态度；引导患者把注意力投身到工作和活动家中去指导患者体验工作后的愉快、稳定的情绪和自信。我们提出的指导语是“勤劳的价值不仅在于创造财富，更主要在于使人心理健康”。

    实施过程：前期(1-3天)首先恢复身体机能，从事一些轻体力工作和活动。主动寻找、发现各种细小的工作并动手去做好。对自己的症状、情绪不要过分注意，树立工作是首要的思想。中后期(4-结束)要求患者不间断地从事各项工作，不允许随便休息，禁止讲话、看书报、杂志等，培养克制力、忍耐力，学会默默地忍受一切。每日在集体治疗会上向患者强调积极行动的重要性，对积极、主动的行为进行表扬，对消极、退缩的行为进行批评，强化期治疗思想。治疗期限7-10日。

    第三期治疗指导原则：1继续强调任强迫观念出现，克制强迫行为；坚持行动，以积极有益的活动代替强迫行为；我们提出的指导语是“对待强迫观念症状应不理、不怕、不对抗、不逃避，坚持行动。”2、分析患者担心、不安、恐惧的实质，指出患者采取强迫行为、联想、想象等的错误，反复强调与“怕”做斗争，克制回避行为。3、增强患者的意志力和毅力，要求患者从事各种重体力活动家，真正做到“超越疲劳，超越自我”，提高心理素质。4、指导患者分析过强的完善欲、发展欲与症状的关系，引导患者以“顺应自然”的态度去看待事物，培养乐观、豁达、开朗、积极的性格，增强自信心，克服犹豫、退缩、过分细致和追求完美的性格缺陷。 (张向阳 吴桂英 张培琰)

森田战士

实施过程：前期(1-7天)指导患者不断啬劳动量和运动量，不允许患者谈论病情和测试自身症状的变化，每日主要叙述参加劳动、体育锻炼的体会；除从事重体力活动外，并坚持二期的轻体力劳动，不允许看书报、电视等。中期(8-21天)继续啬活动量，并参加一些病房的集体活动；引导患者分析自身的病情，在治疗会上谈论自己的体会，与其它病人交流、相互分析；医生同时举出已治愈病例人的例子。树立治愈信心。后期主要要求患者主动改善性格中的薄弱环节，引导患者体会重体力活动与减轻症状的关系，同时可让病人阅读有关森田理论的书籍，治疗期间2-4周。

    第四期治疗指导原则：1、保持积极、勤奋、建设性的生活态度。2、运用“顺应自然”的原则对待一切，包括自身仍存在的残余强迫观念症状。3、树立自信心，为出院后恢复社会生活打下基础。

    实施过程：每日仍继续从事轻体力劳动，也可外出购物、游玩；此期在医院为1周，也可让患者出院后门诊或收信随访。

    三、 疗效评定：1、临床疗效评定：有非治疗组的主任医师进行单盲评定，彩常规的四级标准按治疗前后患者的总体症状进行综合评定；2、量表评定：①疾病症状程序评定量表(SCL-90)；②抑郁自评量表(SDS)；③焦虑自评量表(SAS)。

    四、人格量表测查：1、艾森克个性问卷(EPQ)；2、明怪苏达多项测查(MMPI)[4,5,6]。

    五、 资料统计：应用SAS统计软件进行分析。

    结 果

    一、临床疗效：共有6例脱落。其中男4例，女2例。第一期，第二期脱落4例、2例，纳入无效组。平均疗程64.3±19.7天，结果见表1。为考查性别、是否伴随强迫行为对临床疗效的影响，又分别进行分组，结果男性组达到显著好转以上的比率(77.7%)高于女性组(69.3%),但无显著差异(X2=1.67,P>0.05),强迫观念组与强迫观念组伴随强迫行为(X2=0.12,P>0.05)。另外，经相关分析，未发现疗效与病程、入院时病情严重程度及发病等年龄因素有相关性。二、量表测查结果：50例资料完整。1、SCL-90，SAS、SDS测查结果2。我们为考查入院时是否伴随抑郁对疗效的影响，对SDS总分进行相关分析，也未发现它们之间有相关性。2、MMPI、EPQ测查结果：结果见表3。从EPQ测查结果分析，治疗前52.9%的患者为内向型，64.7%的情绪不稳定型；治疗后分析降为21.9%、28.1%,经X2检查，均有显著性差异(P<0.01).从MMPI测查结果分析，患者在D、Hy、Pd、Pa、Pt、Hs项目得分超过60分，治疗后明显下降(P<0.05-0.01),说明患者的一些病理心理特征，如，抑郁、焦虑、强迫、躯体不适症状明显改善，表格从略。

    讨 论

    一、 临床疗效分析：

    本文患者入院时症状大都效严重，而且大部分经过系统的药物或和心理治疗但症状迁延。我们应用住院森田疗法治疗取得较好的疗效。临床显著好转以上占86.5%，说明此疗法是适应于强迫症患者的有效心理SCL-90、SDS、SAS量表测查结果说明患者治疗后自觉痛苦程度明显降低，提示治疗对强迫症状、情感症状等有明显作用，提出些疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。

    强迫观念组与强迫观念伴发强迫行为组之间的疗效无明显羞，说明是否存在强迫行为对疗效的影响不大，而在日本却认为具有强迫动作的患者不符合“森田神经质”，是非适应症；为何出现如此大的差异？是文化和文化差异所致，还是由于诊断标准不一致，或是我们对森田疗法进行改进所致，尚需进一步研究。女性患者的疗效低于男性，考虑可能与以上因素有关：1、妇性患者忍耐力、克制力较差，承受痛苦的能力较低，我们在前文中对社经症的研究中也发现女性的疗效差[7]。2、可能与女性的社会心理特点对及体质因素有关。3、也可能与女性的某些生理因素，如神经内分泌与男性不同有关。

    二、 改进：日本森田疗法的治疗原则核心是对症状“顺应自然”，可解释为接受症状，并发挥患者原有的生活欲望，该做什么就做什么，可归纳为“忍受痛苦，为所当为”。它强调治疗过程中患者的“自发性萌动”，“悟”至对症状采取“顺应自然”的道理对便可放弃症状[8]。我们在临床实践中体会到：这种治疗要求对一些文化程度较高、理解力较差、社会经验较少的患者以及强迫行为明显的患者却难以取得较好的疗效；而且许多患者发即使明白了“顺应自然”的道理，但对自己的强迫行为无能为力。因此，原森田疗法认为此疗法治疗强迫观念症而不适应强迫动作[2]。 (张向阳 吴桂英 张培琰)

森田战士

我们在临床探索中逐渐对此进行了改进，总结出治疗的24字方针：“忍受痛苦，为所当为；忍受痛苦，为所不为；寻找痛苦，为所怕为”。简要解释为：患者不但要忍受强迫观念带来的痛苦，该做什么就做什么，而且要主动、积极地行动，越是出现强迫观念越要进行有意义的活动，对强迫观念采取“不理、不怕、不对抗、不逃避”的态度，任其出现，、任其存在。对于强迫行为，要求患者“忍受痛苦，有所不为”，即任强迫观念出现，坚决克制强迫行为，克制因强迫观念而伴随的联想、回忆等；同时还要求患者“寻找痛苦，为所怕为”，即在积极从事有意义活动的同时，应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑、紧张的对象，这在患者初步掌握“顺应自然”的道理，消除部分强迫症状后尤其重要，是达到治愈目标的必要条件，一般在第三期后半期采取此治疗方针。

    我们在实践中体会到：“顺应自然”的裨应是对客观存在的事物采取任其存在、任其发展的态度；人的思维活动和情绪变化往往不受主观意志力的支配、控制，而行为活动是在思维的支配下进行的，通过主观努力及意志力能够控制，因此对思维和性结晶只能采取“顺应自然”的态度，让它们像流水一样自然流动，如果想通过主观努力去减轻、消除它们，就会阻塞他们的自然变化，导致内心冲突而产生神经症症状；对于强迫症患者，强迫行为主要是为了缓解伴随强迫观念出现的焦虑、紧张、不安而采取的消极的防御措施，强迫行为虽可暂减轻焦虑、不安等，但孕育着更大的危机；因为这样就会通过精神交互作用使注意力更固定在强迫观念心，形成恶性循环，从而使症状逐小加重，导致病人无力自拔。因此，要治疗强迫症，就要打破这个恶性循环，我们提出的治疗语是“克制强迫行为，以积极、有益的活动家取代强迫行为”，要求患者面监强迫观念的困扰时积极从事有益的活动家，这样就可战胜强迫行为，减轻焦虑、不安、代之以愉快、稳定的情绪；成功一次就减少一分对强迫观念的恐惧，树立了自信心，也找到对付强迫观念时，也不过于紧张焦虑了。

    我们在临床中发现，大部分患者都有不良的个性特征，强迫症状正是在这些不良的性格基础上，在一些诱因作用下产生的，因此，在治愈强迫症，必须尽可能地改善这些不良个性：过分细致或认真、追求完善、犹豫不决、胆小、退缩、固执等。我们在治疗的第一期就要求患者主动反省自身的个性缺陷，以后在每日的治疗会上帮助患者进行分析，让患者了解性格缺陷在疾病的发生发展中作用；同时要求患难与共者在行动中努力改善不良的性格，培养乐观、豁达、坚持的个性。为了增强患者的心理素质，提高患者承受痛苦的能力，我们延长卧床期，在第二期不允许患者讲话，参与外界的活动，在第三期中让患难与共者进行超体力的活动，并要求患者主动接触以前逃避的对象，做以前怕做的事，从而提高了忍耐力、克制力和意志力，为更好地克制强迫行为打下基础。

    参 考 资 料

    1. 李振涛，住院森田疗法治疗神经症中国心理卫生杂志，1988，2(5)；205

    2. 张向阳、吴桂英、线培琰等，住院森田疗法对神经症治疗的研究中国心理卫生杂志1993；7(4)：175

    3. 张向阳，吴桂英，张增琰等，住院森田疗法绝对臣床期的作用及初步改进中华神经精神杂志1995；1：45

    4. 吴文源，王征宇症状自评量表(SCL-90)上海精神医学，1990；新2增：101-103

    5. 龚耀先修订艾森克个性问卷手册长沙，湖南医学院，1983：2-31

    6. 宋维真，明尼苏达多项个性测查使用手册，中国科学院心理研究所，1989

    7. 世界卫生组织技术报告丛书，精神障碍治疗方法的评价，第一版，北京：人民卫生出版社，1994；8

    8. 森田正马(臧修智译)，神经症的实质与治疗，第一版，北京，人民卫生出版社，1992：75-78 (张向阳 吴桂英 张培琰)

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