躯体形式障碍

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一、病因和发病机制

二、临床表现

三、CCMD-3的相关讨论



躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因，都很困难。病人常有一定程度寻求注意（表演性）的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意的行为。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。

一、病因和发病机制

本组障碍的确切病因尚不明。心理动力学理论认为，该病病人往往拙于探究自己内在心理，因此常坚持某种躯体性病因。认为该组障碍症主要由心理因素造成。

疑病症的病因和发病机制的探讨大致如下：

(1)人格基础：孤僻、内向，对周围事物缺乏兴趣，对身体变动十分关注，具有自恋倾向的人格特征，可成为疑病症发病的人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人，在患躯体疾病时易出现短暂性疑病症。

(2)社会心理因素：错误的传统观念，如对手淫危害的夸张或不良的医源性影响都可促成疑病观念。

(3)躯体因素：处于青春期或更年期的人，较易出现植物神经不稳定的病状，如心慌、潮热等。对这类生理现象过分敏感、关注，甚至曲解，可以促成疑病观念。

(4)心理：有人认为疑病症起源于直觉和认知异常。病人常夸大正常的感觉，对思想、情绪引起的躯体症状作出不当解释，导致疑病观念。

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二、临床表现

1.躯体化障碍

躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。

最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。可有多种症状同时存在。病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现，甚至手术探察却一无所获。常为慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。有的病人因经常接受治疗，可致药物依赖或滥用（多为镇静剂和止痛剂)。

2.未分化躯体形式障碍

如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。

3.疑病症

疑病症是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。具体表现如下：

(1)常在躯体疾病或精神刺激诱因作用下发病，表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼。

(2)常有敏感多疑、对健康过分关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉(如心跳、腹胀等)作出疑病性解释。

(3)病人的疑病观念很牢固，缺乏充分根据，但不是妄想，因为病人知道自己的疾病证据不充分，才迫切要求检查和治疗。

(4)病人的上述表现不尽相同。如疑病性躯体不适明显，伴有焦虑或抑郁者称为感觉性疑病症。疑病观念明显，但躯体不适，心境变化不明显的为称观念性疑病症。身体变形疑病症主要见于青少年，病人坚信自己身体外表，如鼻子、嘴唇等部位。存在严重缺陷，要求施行矫形手术，但实际情况远非如此。如果这类观念不为解释所动摇，带有明显情绪色彩，就病人文化背景而言并不荒谬，可以认为是一种病理性超价观念。病人对有关疾病的各种读物十分注意，阅读后往往对号入座，加强疑病观念。

(5)虽经反复就医或医学检查，但阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑。

(6)起病大多缓慢，病程持续，症状时轻时重，常导致社会功能缺损。较好的预后往往与下列因素有关：急性起病；与某一躯体疾病相伴出现；病程在3年以内，无严重人格缺陷者；不存在继发性获益等。

4.躯体形式的自主神经功能紊乱

该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。具体临床特点如下：

(1)症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能障碍所致。

(2)最常见最突出的是累及心血管等系统（“心脏神经症”)、呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。

(3)症状通常为两种类型：第一种类型的特点是，以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型的特点是，更具个体特异性和主观性，而症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。

(4)病人把症状归于特定的器官或系统（与自主神经症状相同的系统)。但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。

(5)本病的特征临床相在于以下三方面的结合：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉，以及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。

(6)许多病人存在的心理应激或困难和问题。

(7)有时可有生理功能的轻度紊乱，如呃逆、胃肠胀气、过度换气，但这些本身并不影响相应器官或系统的基本生理功能。

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5.持续性躯体形式疼痛障碍

该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。

三、CCMD-3的相关讨论

1.躯体化障碍

躯体化障碍主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。这些症状经仔细探索很可能是由应激引起的不快心情转化而来。在到精神科就诊之前，症状往往已存在数年。大多数病人已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。诊断应注意：存在各式各样，变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释，不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。

诊断躯体化障碍需要与以下疾病鉴别：

(1)躯体疾病：长期患躯体化障碍的病人与其同龄人一样有同等机会发生其他独立的躯体疾病，如果病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。

(2)抑郁症：躯体化障碍通常伴以程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重程度和持续时间上不足以诊断，则不必分开诊断。40岁以后发病的多种躯体症状可能是原发抑郁障碍的早期表现。

(3)疑病症：躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响，而疑病症病人的注意力会更多地指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病症病人倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍病人要求治疗以消除症状。在躯体化障碍中，常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况，而疑病症病人害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。

2.疑病症

基本特征是持续存在的优势观念，认为可能患有一种或多种严重进行性的躯体障碍。病人有持续的躯体性主诉，正常的感觉与外观常被视为异常和苦恼。病人的注意通常仅集中在身体的一个或两个器官或系统。尽管如此，病人对患病的坚信程度以及对症状的注意力，在每次就诊时有所不同。常伴有明显的抑郁和焦虑。本障碍很少在50岁以后首次发病，为慢性波动性病程。诊断必须排除有关躯体功能或形状的固定妄想。本综合征男女均有，与躯体化障碍不同，无明显家庭特点。很多病人，特别是轻症病人，仅在非精神科的医疗机构就诊，转诊精神科常招致病人不满。本症导致残疾的程度变异甚大，某些病人用症状左右或操纵着家庭及社会关系，而少数病人的社会功能几乎正常。

诊断疑病症需鉴别的疾病如下：

(1)抑郁症：常有疑病倾向，但显著的情绪低落和伴发其他抑郁症的症状，可资鉴别。

(2)精神分裂症：早期可出现疑病症状，但内容较荒谬或不固定，病人积极要求治疗，并有其他精神病性症状，不难鉴别。

(3)其他神经症：各有其临床特征，且疑病症状在整个病程中不占主导地位，疑病症状随原发疾病好转消失。

①焦虑症：病人可伴有躯体性焦虑症状，开始时可认为自己患有严重疾病，但在得到客观解释后即放心，不会形成疑病观念。

②恐惧症：恐惧对象往往指向身体以外的客观环境或事物，对身体出现的不适症状同意并接受医师解释。

③躯体化障碍：躯体化障碍病人注意症状，病人诉说的疾病及其症状数量较多，且经常变化，不像疑病症病人注意疾病的本身及后果。疑病症病人的疑病观念涉及一种或两种躯体疾病，病人诉说的病名前后一致。

(4)躯体疾病：有的病人主诉可能是在真实症状基础上的夸大，医师不可误为疑病症状。故在诊断疑病症前常行全面检查，肯定排除各种躯体疾病后方作出疑病症诊断。

3.躯体形式的自主神经功能紊乱

病人表现的症状，一般看来是由受自主神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍所致，常涉及的系统为心血管、胃肠道、呼吸、泌尿生殖系统等。作为主要诊断依据的症状的特点是：主要以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；症状更具个体特异性、主观性，而症状本身又是非特异的，如部位不定的疼痛感、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感。病人把这些症状归于特定的器官或系统（主要由自主神经支配的系统）。因此本病的特征就在于，明确的自主神经受累、非特异性的主诉，以及坚持将障碍归咎于某一特定的器官或系统这三者的结合。许多病人存在心理应激或当前正面临困难和问题。

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诊断躯体形式的自主神经功能紊乱需要鉴别的精神障碍如下：

(1)广泛性焦虑：病人往往表现为明显的精神性焦虑，如以紧张、害怕、预期性焦虑为主要症状。同时伴有躯体性焦虑症状，但病人不将其归咎于某一系统的疾患。

(2)躯体形式障碍：可有自主神经症状，但与许多其他感觉和感受相比，既不突出也不持续，且症状并不总是归于某个特定器官或系统。

4.持续的躯体形式的疼痛障碍

由已知的或可以推断的心理生理机制引起的疼痛，例如肌肉紧张性疼痛或偏头痛，同时又认为有心理原因时，不应诊断本障碍。躯体化障碍中也可见各种疼痛，但与并存的其他主诉症状相比，并不明显突出和持久。

四、治疗

1.基本原则

躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综合性治疗。

(1)心理治疗：病人常常拒绝接受症状的根本其实在于心理的可能性，因此，以提高内省力为目的心理治疗可以帮助病人探究并解决引起症状的内心冲突。一旦内心冲突解决，症状常常自动消失。当然，有的病人对这种治疗有阻抗。

(2)对症治疗：对伴有明显焦虑、抑郁病症状者，应予适当的抗焦虑剂、抗抑郁剂治疗；针对某些躯体症状，可予相应的内科药物治疗。

(3)其他：生物反馈及其他全身放松治疗技巧，均可帮助病人全身放松，控制焦虑、疼痛等。

2.躯体形式障碍的治疗

(1)心理治疗：

①支持性心理治疗：给予病人解释、指导、疏通，令其了解疾病症状有关的知识，对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。

②心理动力学心理治疗：帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突，对于症状的彻底缓解有效。

③认知治疗：对于疑病观念明显且有疑病性格的病人，予以认识矫正治疗，有远期疗效。

④森田疗法：使病人了解症状实质并非严重，采取接纳和忍受症状的态度，继续工作、学习和顺其自然地生活，对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。

(2)药物治疗。

病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜。焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或抗抑郁药，往往用一种抗焦虑药（阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等）小剂量治疗有效。另外，可针对躯体症状表现可予对症处理，如适量服用普萘洛尔、甲氧氯普胺，应短程给药。

(3)其他的，如频谱治疗、按摩治疗、体外反搏治疗等，有一定辅助治疗效果。

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谢谢介绍，